Colita colagenoasa si colita limfocitica

Termenul de colita microscopica este utilizat pentru a descrie ambele colite - cea limfocitica si cea colagenoasa, aceste conditii patologice fiind suspectate la orice pacient care prezinta diaree inexlicabila fara singe. Pacientii care au fost evaluati prin sigmoidoscopie sau colonoscopie pentru diaree inexplicabila si care au elemente endoscopice normale necesita biopsie pentru diagnostic si excluderea altei forme de colita microscopica.

Colita limfocitica si cea colagenoasa sunt afectiuni relativ rare, care sunt diagnosticate cind un pacient cu diaree apoasa fara singe cronica are un colon endoscopic sau radiografic normal, dar biopsiile colonice arata modificari inflamatorii. Deoarece mucoasa nu este ulcerata sau intrerupta, diareea nu contine singe sau puroi.

Ambele conditii sunt observate cel mai frecvent la persoanele peste 40 de ani cu un virf al incidentei la 60-70 de ani, iar incidenta ambelor afectiuni creste cu virsta. Cazuri izolate au fost raportate la populatiile tinere, inclusiv copii. Simptomele cuprind diaree apoasa masiva, fara singe sau puroi care evolueaza de citeva luni pina la 2-3 ani inainte de a fi pus diagnosticul. Tabloul clinic mai cuprinde crampe abdominale, incontinenta fecala, scadere in greutate.

Optiunile terapeutice sunt empirice si limitate de caracterul recurent al diareei. Evitarea alimentelor predispozante la diaree si a medicamentelor care pot agrava simptomele pot amelioara tabloul clinic. Daca colita este refractara la terapia medicala continua sau medicamentele eficiente sunt intolerabile de catre pacient, se poate indica colectomia sau ileostomia.

Morbiditatea este limitata la consecintele diareei si malabsorbtiei, incluzind anomalii metabolice cum este hipokaliemia si deshidratarea, scaderea in greutate, oboseala si deficitul vitaminic. Nu este considerata o afectiune amenintatoare de viata, totusi diareea apoasa poate conduce la deshidratare severa si anomalii electrolitice care necesita resuscitare intensiva.

Patogenie.

Colita limfocitica si cea colagenoasa sunt conditii patologice relativ rare care sunt diagnosticate la un pacient cu diaree apoasa, fara singe sau puroi si cu colon normal la endoscopie sau radiografie, dar cu biopsie colonica care arata modificari inflamatorii. Deoarece mucoasa nu este ulcerata sau intrerupta, diareea nu contine singe sau puroi.
Caracteristicele colitei limfocitare cuprind infiltratie limfocitara in epiteliul colonic. Colita colagenoasa imparte aceste caracteristici dar prezinta si o subtiere a patului subepitelial de colagen. Colita limfocitica si cea colagenoasa au fost sugerate de a reprezenta faze diferite a unui proces fiziopatologic unic, cu posibilitatea colitei limfocitare de a fi un precursor a fazei initiale a colitei colagenoase. Totusi aceste ipoteze nu au fost dovedite.

Diareea in colita colagenoasa este mai degraba datorata procesului inflamator decit stratului subepitelial de colagen, desi acest strat serveste drept cofactor in rolul de bariera de difuziune. Nivelurile crescute de prostaglandina imunoreactiva E2 in apa din scaun pot contribui la diareea secretorie. Unii pacienti cu colita colagenoasa si infiltrare colagenoasa concurenta a duodenului si/sau ileumului au demonstrat disfunctie intestinala prin absorbtia redusa de D-xiloza. Unii pacienti cu colita colagenoasa au o secretie crescuta de factor de crestere vascular endotelial, un peptid care declanseaza fibroza.

Cauze si factori de risc

Nu s-a determinat nici o etiologie definita, dar dovezile arata ca consumul de medicamente poate declansa factorii inflamatori la persoanele afectate, in timp ce altii pot exacerba diareea la pacientii cu colita microscopica idiopatica. In timp ce numeroase medicamente actioneaza singure sau in combinatie si pot determina diaree ca efect advers, antiinflamatoarele nesteroidiene arata o crestere severa a riscului de colita colagenoasa. Inhibitorii de serotonina - antidepresive selective ca grup cresc riscul de colita colagenoasa, iar in aceasta clasa sertralina singura creste semnificativ riscul de colita limfocitica. Alte medicamente care au fost raportate ca predispozante cuprind: ranitidina, carbamazepina, ticlopidina si flutamida.

Numeroase raporturi de caz descriu pacienti cu afectiuni autoimune preexistente cum este boala celiaca si artrita reumatoida care sunt diagnosticati secundar cu colita limfocitica. Pacientii diagnosticati cu colita limfocitica prezinta si uveita, fibroza pulmonara idiopatica, diabet zaharat juvenil, anemie pernicioasa, boala tiroidiana autoimuna, purpura trombocitopenica idiopatica. Coincidenta dintre boala celiaca si colita limfocitica creste posibilitatea ca un agent luminal sa fie responsabil pentru colita, totusi inlaturarea glutenului din dieta este ineficient pentru tratarea colitei.

Colita limfocitica a fost diagnosticata la pacientii care au esuat la terapia antibiotica pentru diareea asociata cu Campylobacter jejuni. Infectia teoretic ar fi stimulat un raspuns autoimun care sa cauzeze colita limfocitica.

In timp ce doar 14% dintre pacientii cu colita limfocitica fumau activ la momentul diagnosticului, 23% erau fumatori cronici sugerind ca fumatul poate fi protectiv impotriva dezvoltarii colitei limfocitice. Productia excesiva de oxid nitric de catre sintetaza poate determina citotoxicitate. Niveluri crescute ale oxidului nitric au fost descoperite la pacientii cu colita colagenoasa.
Diareea asociata cu colita colagenoasa a fost devedita a fi datorata reducerii absorbtiei de sodiu si clor, stratul ingrosat de colagen servind drept strat de difuziune.

Semne si simptome

Ambele conditii patologice sunt observate mai ales la persoanele peste 40 de ani, cu un virf al incidentei intre decada a sasea si a saptea de viata, iar incidenta ambelor conditii crescind cu virsta. Au fost descrise cazuri izolate si la persoane tinere.
Tabloul clinic cuprinde diaree fara singe, de volum mare, chiar pina la 1.500 ml de fluid pe zi. Simptomele pot fi prezente de citeva luni sau 2-3 ani inainte de diagnostic. Jumatate dintre pacientii care aveau colita microscopica indeplinesc criteriile Rome, Rome II si Manning pentru diareea din sindromul de colon iritabil si sunt diagnosticati gresit pina la biopsia colonului.

Mai rar se intilnesc crampele abdominale, incontineta fecala si scaderea in greutate, desi scaderea in greutate poate fi vazuta la 40% dintre pacientii cu colita colagenoasa. Incontinenta este mai probabil o reflectare a virstei inaintate la pacientii afectati. Problema se rezolva daca este tratata cu antidiareice. Pacientii afectati sever pot prezenta semne ale deshidratarii, malnutritiei si scaderii in greutate.

Diagnostic

Studii de laborator

- se poate identifica anemia, hipokaliemia, hipoalbuminemia, cresterea ratei de sedimentare a eritrocitelor
- modelul HLA observat in alte afectiuni gastrointestinale cum este boala Crohn nu se regaseste
- aproximativ 50% dintre pacientii cu colita colagenoasa si limfocitica au anticorpi circulanti, in special antiperete celular, antitiroglobulina, anticorpi antimicrosomali
- schimburile de clorat si bicarbonat la nivelul membranei colonice sunt reduse
- examenul scaunului arata leucocite, se va testa pentru paraziti si Clostridium difficile
- colactarea pe 24 de ore a scaunului poate demonstra steatoree
- excretia fecala peste 7g de grasime pe zi la o ingestie de 100g pe zi este indicativa pentru malabsorbtie.

Studii imagistice.

Radiografia abdominala, clismele baritate si scanarile computer tomografice arata mucoasa colonica normala.

Biopsia colonica obtinute prin sigmoidoscopie si colonoscopie sunt necesare pentru diagnosticarea colitei colagenoase si limfocitice. Biopsia trebuie prelevata din rectosigmoid si portiunea dreapta a colonului. La indivizii afectati mucoasa apare normala endoscopic sau se observa edem mucosal. Nu prezinta caracteristicele bolii inflamatorii intestinale cum sunt friabilitatea, ulceratia si pseudopolipii. Majoritatea pacientilor au grade similare de anomalii histologice in portiunile dreapta si stinga a colonului.

Aproximativ 95% dintre pacientii cu colita microscopica vor avea biopsii rectosigmoidiene sau ale colonului descendent diagnostice, dar daca biopsiile colonului sting sunt nediagnostice la un pacient la care suspiciunea clinica ramine ridicata colonoscopia totala pentru biopsia colonica dreapta poate confirma diagnosticul.

Epiteliul de suprafata arata infiltrat inflamator cronic cu plasmocite, limfocite si eozinofile in lamina propria. Limfocitoza intraepiteliala cu peste 20 de limfocite la 100 celule epiteliale este patognomonica in diagnosticul colitei limfocitice, desi la unii pacienti se pot gasi si numere mai mici. Distructia epiteliala este demontrata de balonarea celulara si epiteliul denudat.

Diagnosticul diferential se face cu rumatoarele afectiuni: boala celiaca, boala Crohn, giardiaza, hipertiroidismul, boala inflamatorie intestinala, colita ulcerativa, sindromul de colon iritabil, colita infectioasa, colita ischemica, abuzul de laxative.

Tratament

Evaluarea optiunilor terapeutice este limitata de remisia spontana a simptomelor si recurenta acestora. Optiunile terapeutice initiale sunt empirice. S-a aratat eficienta evitarii alimentelor si medicamentelor care agraveaza diareea, in particular antiinflamatoarele nesteroidiene.

Terapia medicala.

Tratamentul trebuie instaurat cu regimul cel mai toxic de medicatie, medicamentele puternice fiind utilizate doar daca terapia moerata esueaza. In general trebuie o luna inainte de declararea unei terapii particulare ineficiente.

Un algoritm terapeutic posibil cuprinde in prima linie loperamide sau difoxilate/atropina. In linia a doua se administreaza bismut subsalicilat, mesalamina sau colestiramina. In linia atreia daca pacientul nu raspunde inca la terapie de poate prescrie budenoside sau prednison pe doua luni. Terapia prelungita cu budenoside poate fi benefica si chiar daca apar efectele adverse supresia adrenala este minima. Terapiile prelungite cu prednison pot fi necesare la unii pacienti dar recurenta este frecventa dupa intrerupere. A patra linie este adresata pacientilor refractari la care se administreaza azatioprina sau 6-mercaptopurina, dar raspunsul necesita cinteva luni pentru a fi evident. Pacientii care raspund la tratament dar au recurente vor raspunde la aceeasi medicatie anterior eficienta.

Terapia chirurgicala.

Daca colita este refractara la terapia medicala continua sau medicamentele eficiente nu mai sunt tolerate de catre pacient, singura terapie eficienta poate fi colectomia sau ileostomia.

Prognostic.

Aproximativ 20% dintre pacienti pot prezenta remisie spontana fara terapie specifica. Peste jumatate dintre pacientii tratati pentru colita limfocitica au experimentat rezolutia simptomelor dupa 6 luni de tratament, in timp ce doar 15% dintre pacienti au avut simptome semnificative persistente. La unii bolnavi diareea poate persista pentru citiva ani, totusi peste 80% dintre acestia se pot astepta la rezolutia simptomelor in 3 ani.

Cazuri rare de diaree severa au fost fatale. Aceste cazuri se consiera a se datora membranei epiteliale si permebilitatii mucoasei alterate. Colita microscopica nu pare a creste riscul de cancer de colon.