Colica renala
Autor: Dr. Stiuriuc Simona
Colica renala este un tip de durere abdominala cauzata de litiaza renala.
Durerea debuteaza tipic in abdomen si iradiaza adesea in hipocondru si inghinal. Durerea este colicativa (vine in valuri) datorita peristalticii ureterice, dar poate fi si constanta.
Poate aparea sub doua forme: insidioasa sau acuta, forma acuta fiind in mod particular neplacuta si descrisa adesea ca una dintre cele mai puternice senzatii dureroase simtite de catre oameni (mai severa decit nasterea, fractura, plaga impuscata, arsura sau chirurgia).
Calculii renali sunt depozite mici, dure, care se formeaza in interiorul rinichilor. Sunt formati din minerale si saruri acide. Calculii renali au multiple cauze si pot afecta orice parte a tractului urinar - de la rinichi pina la vezica urinara. Adesea, pietrele se formeaza cind urina este concentrata, permitind mineralelor sa cristalizeze si sa formeze concratiuni calcare, generate adesea de deshidratare.
Trecerea calculilor prin ureter poate fi dureroasa, dar calculii nu determina de obicei leziuni fizice. Pacientul acuza o experienta traumarizanta asociata cu eliminare de singe, cheaguri si fragmente din calcul. In functie de situatia pacientului, poate fi nevoie doar de o cantitate suficienta de apa pentru eliminare sau de chirurgie. Poate fi recomandat tratamentul profilactic pentru a preveni recurenta.
Cei mai multi calculi mici sunt eliminati spontan, fiind necesar doar controlul durerii. Pot fi folosite antispasticele sau antiinflamatoriile nesteroidiene. Desi morfina poate fi administrata pentru a ajuta la controlul durerii, nu este recomandata, deoarece creste presiunea ureterala, agravind conditia.
Nu exista de obicei o pozitie antalgica pentru pacient (asezarea pe o parte nedureroasa a corpului si aplicarea unei sticle cu apa calda sau prosop umezit cald pe zona afectata). Daca durerea nu este prea intensa, ambulatia ajuta la eliminarea mai rapida a calculilor. Calculii mari pot necesita interventie chirurgicala pentru extragere, asa cum este nefrolitotomia percutana.
Anatomie
Majoritatea receptorilor pentru durere din tractul urinar superior responsabili de perceptia colicii renale sunt localizati in pelvisul renal, calice, capsula renala si ureterul superior. Distensia acuta se pare ca este mult mai importanta in dezvoltarea durerii in colica acuta renala decit spasmele, iritatia locala sau hiperperistaltica ureterala.
Stimularea capsulei renale peripelvice determina durere in flanc, in timp ce stimularea pelvisului renal si a calicelor determina colica renala tipica. Iritatia mucoasei poate fi resimtita in pelvisul renal intr-un anumit grad de catre chemoreceptori, dar aceasta iritatie joaca doar un rol minor in perceptia colicii renale sau ureterale.
In cazul calculului ureteral inferior, semnalele dureroase sunt de asemenea distribuite prin nervii genitofemurali si ilioinghinali. Acesti nervi care inerveaza ureterul intramural si vezica sunt responsabili de o parte din simptomele vezicale care acompaniaza adesea orice calcul ureteral intramural.
Mecanism fiziopatologic
Durerea de tip colica incepe de obicei in zona lombara superioara deasupra unghiului costovertebral si ocazional subcostal. Iradiaza inferior si anterior inghinal. Durerea generata de colica renala se datoreaza in principal dilatarii, intinderii si spasmului cauzate de obstructia ureterala acuta. Cind se dezvolta o obstructie cronica si uneori un tip de cancer, durerea lipseste de obicei.
In ureter, o crestere a peristalticii proximale prin activarea pacemakerilor ureterali intrinseci poate contribui la perceptia durerii. Spasmul muscular, peristaltica proximala crescuta, inflamatia locala, iritatia si edemul la locul obstructiei pot contribui la dezvoltarea durerii prin activarea chemoreceptorilor si intinderea terminatiilor nervoase libere din submucoasa.
Termenul de “colica renala” este cumva gresit, deoarece durerea tinde sa ramina oarecum constanta, in timp ce colica biliara sau intestinala este intr-un fel intermitenta si vine in valuri. Modelul de durere depinde de pragul dureros al pacientului si de perceptie si viteza impulsului, gradul modificarilor presiunilor hidrostatice din ureterul proximal si pelvisul renal. Peristaltica ureterala, migrarea calculului si rasucirea calculului cu obstructie intermitenta secundara pot determina exacerbarea sau reinnoirea colicii renale.
Severitatea durerii depinde de gradul si localizarea obstructiei, nu de dimensiunea calculului. Uneori pacientul poate indica zona de maxima sensibilitate, aceasta fiind adesea si locul obstructiei ureterale. Un calcul in miscare este mai dureros decit unul stationar.
Edemul renal interstitial produce intinderea capsulei renale, mareste rinichiul si creste drenajul limfatic renal. Distensia pelvisului renal stimuleaza initial hiperperistaltica ureterala, dar diminua dupa 24 de ore, ca si fluxul de singe renal. Presiunea hidrostatica renala este maxima la 2-5 ore de la obstructia completa. In primele 90 de minute de la obstructia completa, apare vasodilatatia preglomerulara aferenta arteriolara, care creste temporar fluxul de singe renal. Intre 90 de minute si 5 ore, fluxul renal incepe sa scada, in timp ce presiunea intraureterala continua sa creasca. Dupa cinci ore scad si presiunea ureterala si fluxul de singe renal.
In plus, pe masura ce ureterul proximal de calcul se destinde, o cantitate de urina poate uneori trece pe linga calcul, ameliorind presiunea hidrostatica proximala si stabilind un echilibru stabil, relativ nedureros. Acesti factori explica de ce colica renala dureaza mai putin de 24 de ore in absenta infectiei sau a miscarii calculului.
Cauze si factori de risc
Deshidratarea
Un aport lichidian scazut cu productie urinara scazuta, determina concentrarea urinei si formarea calculilor. Acesta este probabil cel mai important factor de risc. Natura exacta a leziunilor tubulare sau a disfunctiei care conduc la formarea calculilor nu a fost stabilita.
Hipercalciuria
Este cea mai frecventa anomalie metabolica. Unele cazuri sunt legate de consumul crescut de calciu sau absorbtia crescuta intestinala a calciului, altele de resorbtia excesiva de calciu din oase sau de imposibilitatea tubulilor renali de a recapta calciul in filtratul glomerular.
Principalele tipuri chimice de calculi renali cuprind: calculii calcici, struvitii, acid uric, cistina.
Semne si simptome
Epidemiologie
Prevalenta pe toata durata vietii pentru colica renala este de 12% pentru barbati si 7% pentru femei, fiind in crestere. Riscul este dublat daca exista un membru al familiei cu litiaza renala. Incidenta ridicata a colicii renale si implicit a nefrolitiazei pare a fi legata de statutul socioeconomic al pacientului. Cu cit acesta este mai inferior, cu atit creste probabilitatea de a dezvolta nefrolitiaza.
Colica renala apare de obicei la persoanele intre 20-49 de ani. Pacientii la care se formeaza litiaza recurenta, dezvolta primele episoade colicative intre 20 si 30 de ani. Un atac colicativ renal initial dupa 50 de ani este neobisnuit. Nefrolitiaza la copii este rara.
In general nefrolitiaza este mai frecventa la barbati. Calculii datorati defectelor hormonale/metabolice discrete (hiperparatiroidism, cistinurie) si boala litiazica la copii sunt egal prevalente intre sexe. Calculii secundari infectiei (struvitii) sunt mai frecventi la femei decit la barbati.
Istoric medical
Anamneza pacientului cu colica renala cuprinde:
- durata, caracteristicele si localizarea durerii
- antecedente de calculi urinari
- complicatii in antecedente legate de manipularea calculilor
- infectii ale tractului urinar
- pierderea functiei renale
- istoric familial de litiaza renala
- rinichi solitar sau transplantat
- compozitia chimica a calculilor eliminati in antecedente.
Tabloul clinic clasic la un pacient cu colica renala acuta este caracterizat de debutul durerii severe cu originea in flanc si iradiind inferior si anterior; la cel putin 50% dintre pacienti vor fi prezente greata si varsaturile. Pacientii cu calculi urinari pot acuza durere, infectie sau hematurie. Pacientii cu calculi mici, nonobstructivi pot fi asimptomatici sau acuza simptome moderate si usor de controlat.
Localizarea si caracteristicele durerii din colica renala cuprind urmatoarele:
- calculi care blocheaza jonctiunea ureteropelvina: durere moderat spre severa, profunda in flanc, fara iradiere inghinala, simptome iritative de golire vezicala (frecventa urinara, disurie), durere suprapubiana, frecventa/urgenta urinara, disurie, simptome colonice
- calculii ureterali: durere colicativa severa, brusca in flanc si abdomenul inferior ipsilateral, iradiere testiculara sau in zona vulvara, grata intensa cu sau fara varsaturi
- calculi ureterali superiori: iradiaza in flanc sau zonele lombare
- calculi medioureterali: iradiaza anterior sau caudal
- calculi ureterali distali: iradiaza inghinal sau testicular la barbati sau in labiile majore la femei
- calculi vezicali: adesea asimptomatici, rar pot determina retentie urinara.
Fazele atacului colic renal acut
Prima faza este acuta sau de debut. Atacul incepe dimineata devreme sau noaptea, trezind pacientul din somn. Cind debuteaza ziua, tinde sa inceapa lent si insidios. Durerea este stabila, de severitate crescinda si continua, uneori punctata de paroxisme intermitente sau durere excrucianta. Intensitatea maxima ajunge la 30 de minute dupa dubut sau poate necesita pina la sase ore. Pacientul clasic atinge durerea maxima la 1-2 ore de la debut.
A doua faza este cea constanta. Dupa ce durerea atinge intensitatea maxima, tinde sa ramina constanta pina este tratata sau diminua spontan. Faza dureaza 1-4 ore, dar poate persista si pina la 12 ore. Cei mai multi pacienti vin la urgente in aceasta faza.
A treia faza este de ameliorare. In aceasta faza finala, durerea diminua rapid, iar pacientul simte ameliorarea. Se poate instala spontan in orice moment dupa debutul initial. Pacientii pot adormi, mai ales daca li s-au administrat analgezice. La trezire pacientul observa ca durerea a disparut. Aceasta faza finala a atacului se mentine 1,5-3 ore.
Examen fizic
Diagnosticul colicii renale se pune adesea doar pe baza simptomelor clinice, desi se efectueaza si teste de confirmare.
Examenul pacientilor cu colica renala cuprinde urmatoarele elemente:
- sensibilitate dureroasa dramatica in unghiul costovertebral, durere care se poate muta in cadranul abdominal superior/inferior odata cu migrarea calculului ureteral
- in general evaluarea abdominala este neremarcabila, se pot asculta zgomote intestinale hipoactive, absenta semnelor peritoneale, posibil testicule dureroase dar de aspect normal
- pacient nelinistit care isi schimba mereu pozitia
- tahicardie, transpiratii, hipertensiune, anxietate, hematurie macroscopica.
Complicatii
Morbiditatea calculilor urinari se datoreaza in principal obstructiei cind este asociata cu durere, desi calculii nonobstructivi pot produce disconfort considerabil.
Complicatiile severe ale litiazei renale si implicit ale colicii renale cuprind:
- formarea de abces, infectia severa renala cu diminuarea functiei renale
- formarea fistulei urinare, stenoza ureterala
- perforatia ureterala, extravazarea, urosepsis
- rinichi nefunctional datorita obstructiei de lunga durata.
Diagnostic
Din punctul de vedere al urgentelor, este suficient diagnosticul litiazei renale si excluderea apendicitei sau a anevrismului aortic abdominal. Un urolog, care trebuie sa decida si o posibila operatie, necesita informatii in plus: dimensiunea, orientarea, radiotransparenta, compozitia si localizarea calculului alaturi de functia renala, prezenta infectiei si alte semne clinice.
Asociatia Europeana de Urologie recomanda urmatoarele teste de laborator la toti pacientii cu colica renala acuta:
- sediment urinar sau test dipstick: pentru a demonstra prezenta hematiilor, cu test pentru bacteriurie (nitriti pozitivi) si urocultura in cazul unei reactii pozitive
- nivelul creatininei serice pentru a masura functia renala.
Alte teste de laborator care pot fi de ajutor cuprind urmatoarele:
- hemoleucograma la pacientii febrili
- evaluarea electrolitilor serici la pacientii cu varsaturi (sodiu, potasiu, calciu, fosfor)
- nivelul pH-ului seric si urinar poate aduce date asupra functiei renale a pacientului si a tipului de calcul (oxalat de calciu, acid uric, cistina)
- urinoanaliza microscopica
- sumar de urina la 24 de ore.
Studii imagistice
- scanare CT abdominopelvina noncontrast: modalitatea imagistica de electie pentru evaluarea bolii de tract urinar, in special colica renala acuta
- ecografia renala: pentru a determina prezenta calculilor renali si a hidronefrozei sau a dilatatiei ureterale, este folosita singura sau in combinatie cu radiografia abdominala simpla
- radiografia abdominala: pentru a evalua calculul, dimensiunea, forma, compozitia, localizarea acestuia, folosita adesea alaturi de echografia renala sau scanarea CT
- urografia intravenoasa (in trecut criteriu standard) : pentru o vizualizare clara a intregului sistem urinar, identificarea calculului problematic printre calcificarile pelvine, demonstrarea functiei rinichiului afectat si controlateral
- tomografia renala: pentru monitorizarea unui calcul dificil de observat dupa terapie, clarificarea unui calcul greu identificat prin alte studii, descoperirea calculilor renali mici si determinarea numarului de calculi renali prezenti inainte de instituirea unui program de prevenire a litiazei
- pielografia retrograda: cea mai precisa metoda imagistica pentru a determina anatomia ureterului si a pelvisului renal, pentru a pune diagnosticul definitiv al oricarui calcul ureteral
- scanarea nucleara renala: pentru a masura obiectiv functia renala diferentiala, mai ales in sistemul dilatat pentru care gradul de obstructie este sub semnul intrebarii, studiu aplicabil la pacientele gravide la care expunerea la radiatii trebuie limitata.
Tratament
Tratamentul initial al colicii renale in urgenta incepe prin obtinerea unui acces venos pentru a permite administrarea fluidelor, antiemeticelor si a analgezicelor. Multi dintre acesti pacienti sunt deshidratati datorita varsaturilor. Dupa diagnosticul colicii renale, se va determina prezenta si absenta infectiei. Obstructia in absenta infectiei va fi tratata initial cu analgezice. Infectia in absenta obstructiei poate fi tratata cu antibiotice.
Daca nu sunt prezente obstructia sau infectia, pot fi initiate analgezicele sau alte masuri pentru a facilita eliminarea calculului, asteptind ca acesta sa fie eliminat daca diametrul sau este mai mic de 5 mm. Daca sunt prezente obstructia si infectia, este necesara decompresia urinara.
Ameliorarea durerii
Durerea poate fi controlata cel mai rapid prin AINS si narcotice parenterale. Daca este tolerat aportul oral se incearca o combinatie intre narcoticele orale (codeina, oxicodona, combinate cu acetaminofen), AINS si antiemetice. Efectele adverse ale narcoticelor cuprind depresia respiratorie, sedarea, constipatia, dependenta, greata si varsaturi. Alegerea unui anumit medicament este arbitrara. Cele mai folosite sunt meperidina si butorfanol. In cazurile mai severe este util ketorolac alaturi de narcotice.
Terapia antiemetica
Deoarece greata si varsaturile acompaniaza adesea colica renala, antiemeticele joaca un rol in terapie. Unele au efect sedativ util. Metoclopramidul este singurul antiemetic studiat pentru colica renala. Alte medicamente folosite frecvent cuprind prometazina, proclorperazina si hidroxizina. Uneori au si efecte anxiolitice.
Terapia antidiuretica
Unele studii au demonstrat ca desmopresina, un antidiuretic potent, poate reduce dramatic durerea la multi pacienti. Actioneaza rapid, fara efecte adverse aparente, reduce necesitatea analgezicelor si poate fi singura terapie imediat necesara la unii pacienti.
Antibioterapia
Folosirea antibioticelor la pacientii cu litiaza renala ramine controversata. Folosirea excesiva a agentilor foarte eficienti lasa in urma bacterii inalt rezistente, iar esecul terapiei unei infectii urinare complicate cu obstructie poate determina urosepsis si pionefroza periculoase.
Hidratarea intravenoasa
Este o terapie controversata. Unii medici considera ca fluidele grabesc eliminarea calculului, altii atragind atentia asupra exacerbarii durerii datorita presiunii hidrostatice crescute. Hidratarea poate fi initiata la pacientii cu semne clinice de deshidratare sau la cei cu creatinina la limita, care necesita pielografie intravenoasa.
Prognostic
Aproximativ 85% dintre calculi sunt eliminati spontan. 20% dintre pacienti necesita internare datorita durerii necontrolate, imposibilitatea de a retine fluidele intestinale, infectie urinara sau imposibilitatea de a elimina calculul.
Aspectul cel mai morbid si periculos al litiazei este combinatia intre obstructie urinara si infectie. Pot apare pielonefrita, pionefrita si urosepsisul. In aceste cazuri este necesara recunoasterea precoce si interventia chirurgicala imediata cu drenaj.
Recurenta calculilor urinari este de 50% la 5 ani si 70% peste 10 ani. Se recomanda evaluarea metabolica si tratamentul pentru pacientii cu risc de recurenta. Terapia medicala este in general eficienta in temporizarea sau chiar oprirea tendintei de formare a calculilor. Cel mai important aspect al tratamentului este mentinerea unui aport hidric ridicat cu volum urinar secundar crescut.
- Colica renala - ce inseamna si cat este de periculoasa?
- Colica renala... mi s-a spus ca am nisip (si ceva pietrute) la rinichi
- Colică renala
- Augmentin = Durere rinichi-ul drept?
- Colica renala
- E nevoie sa slabesc?
- Colica renala, greata si stare de subfebrilitate