Colestaza intrahepatica a sarcinii

Colestaza intrahepatica a sarcinii este definita ca pruritul cu debut in timpul graviditatii, asociata cu functie anormala a ficatului si care se rezolva de obicei in perioada postpartum imediata. Incadrarea conditiei in dermatozele specifice sarcinii este inca dezbatuta, aceasta nefiind o dermatoza dar necesitind diagnostic diferential frecvent in practica medicala datorita expresiei clinice cutanate.

Colestaza intrahepatica a sarcinii este cea mai comuna tulburare hepatica indusa de sarcina si apare in trimestrul 3. Este caracterizata de prurit, valori ridicate ale acizilor biliari si moderate ale altor functii hepatice cu rate ridicate ale prognosticurilor nefavorabile fetale. Pruritul se dezvolta fara icter (pruritus gravidarum) si ocazional alaturi de icter (colestaza obstetrica). In jumatate dintre cazuri exista asocierea dintre hepatita C si sarcina multipla, preecalmpsia, ficatul gras acut si diabet gestational. Conditia poate reapare 60% in cadrul urmatoarelor sarcini sau la contraceptivele orale.

Pruritul poate precede sau apare dupa observarea anomaliilor de laborator. Se agraveaza pe masura ce sarcina avanseaza si se remite la 48 de ore dupa nastere. Afecteaza palmele si plantele si se extinde la picioare si abdomen, iar frecvent devine generalizat. Nu exista semne dermatologice altele in afara de excoriatii, iar absenta leziunilor cutanate primare ajuta la diferentierea conditiei de alte dermatoze. Simptomele constitutionale de anorexie sau stare de rau pot fi prezente, precum si greata, disconfortul abdominal. Poate fi asociat cu steatoreea subclinica si risc crescut de hemoragie postpartum. Icterul nu se inrautateste precum pruritul la avansarea sarcinii. Pina la jumatate dintre paciente au urina inchisa la culoare si scaune slab colorate. O infectie urinara poate precipita debutul sindromului.

In cadrul diagnosticului de laborator cel mai sensibil marker este valoarea fractiunii conjugate a bilirubinei. Anomaliile biochimice sunt cele ale sindromului colestatic si includ cresterea moderata a transaminazelor, fosfatazei alcaline, colesterolului si a trigliceridelor. Malabsorbtia grasimilor poate determina deficit de vitamina K si timp de protrombina prelungit. Anomaliile de laborator se rezolva la 2-8 saptamini postpartum.

Etiopatogeneza sindromului este complexa, sugerind interactiuni intre factori hormonali, imunologici, genetici si alimentari.

Controlul terapeutic incearca sa reduca simptomele si anomaliile biochimice ale mamei pentru a imbunatati prognosticul fatului. Tratamentul cu medicatie antipruritica topica, emoliente si antihistaminice orale este minim de ajutor. Epomediol, silimarina, S-adenozil-L-metionina, carbunele activat, fenobarbitalul si guma guar au avut succes limitat. UVB este variabil utila. Inhibitia dexametazonica a secretiei de estrogen placentare nu amelioreaza pruritul si este mai putin eficienta fata de acidul ursodeoxicolic. Mai mult dozele repetate de dexametazona determina greutate mica la nastere si anomalii neuronale fetale. Colestiramina poate fi eficienta dar necesita administrare prelungita si este asociata cu revenirea pruritului dupa prima saptamina de tratament. Aceasta poate scadea nivelul de vitamina K si trebuie administrata alaturi de vitamina. Acidul ursodeoxicolic este cel mai eficient tratament.

Complicatii ale colestazei intrahepatice a sarcinii

Riscurile materne cuprind hemoragiile intra- si postpartum secundare malabsorbtiei vitaminei K si riscul litiazei vezicale si recurentei sindromului la administrarea de contraceptive orale. Riscul fetal cuprinde distresul fetal, sarcina prelungita, nasterea prematura cu cresterea incidentei cezarienelor. Colestaza intrahepatica netratata este asociata cu mortalitate perinatala ridicata.
Se considera complicatiile fetale a fi legate de acumularea acizilor biliari in compartimentul fetal, determinind vasoconstrictie venoasa placentara si cresterea contractilitatii miometrice, implicata in nasterea prematura. Acizii biliari cresc motilitatea colonica, iar prezenta lor in meconiu explica constrictia venei ombilicale si moartea intrauterina.
Malabsorbtia vitaminei K creste riscul de hemoragie intracraniana. daca virsta gestationala este sub 36 de saptamini, trebuie monitorizata starea fatului si se va lua in considerare nasterea la 37 de saptamini. Nasterea la 36 de saptamini, daca s-a atins maturitatea pulmonara trebuie considerata in cazurile severe de icter. Daca sarcina are peste 36 de saptamini amniocenteza si nasterea trebuie considerata daca cervixul este favorabil si maturitatea pulmonara satisfacatoare. Se accepta ca toate femeile cu colestaza intrahepatica nu trebuie sa nasca mai devreme de 37-38 saptamini.
Clasificarea dermatozelor specifice sarcinii in papule urticariene pruritice, prurigo gestational si mai recent a colestazei intrahepatice este acceptata de multi medici.