Coledocolitiaza

Coledocolitiaza este de obicei o complicaţie a litiazei veziculare, apărând consecutiv migrării unui calcul în coledoc. Uneori, calculi se pot forma independent la nivelul coledocului.

Etiologie

Coledocolitiaza apare de obicei datorită migrării unui calcul de la nivelul veziculei biliare prin canalul cistic. Faptul că acest calcul provine din vezicula biliară este dovedit de:
- forma calculului (muriformă sau multifaţetată);
- diametru mic şi consistenţă redusă;
- compoziţia chimică (este prezentă în cantitate crescută colesterina).

Pentru calculii ce se formează de la început la nivelul coledocului există anumite caracteristici precum:
- Sunt calculi pigmentari;
- Sunt mai voluminoşi decât cei ce provin din vezicula biliară, cu un diametru mai mare decât cel al canalului cistic;
- Structura lor este reprezentată de un nucleu central (ce are o compoziţie identică cu calculi de la nivelul veziculei biliare) în jurul căruia s-au depus pigmenţi biliari precipitaţi şi săruri de calciu din bila coledociană.

Calculii coledocieni primari se formează foarte rar la nivelul coledocului deoarece nu există la acest nivel condiţii favorabile litogenezei. Există anumite caractere morfologice care dovedesc apartenenţa calculului de coldec şi anume:
- au formă ovoidală;
- sunt nefaţetaţi, sau prezintă o formă cilindrică „în capăt de ţigară”;
- prezintă o culoare brun-gălbuie, pământie, sunt friabili, iar din punct de vedere chimic sunt alcătuiţi din bilirubinat de calciu şi prezintă o cantitate scăzută de colesterină.

Prezenţa calculilor coledocieni se însoţeşte de obicei de dilatarea căilor biliare principale. Pot exista mobilizări ale calculului la nivelul papilei, realizând aspectul de „halteră”, un capăt fiind localizat la nivelul căilor biliare principale, iar celălalt la nivelul duodenului.

Tablou clinic

Litiaza coledociană poate fi asimptomatică sau poate prezenta tabloul clinic al unei colangite.
Din punct de vedere clinic, caracteristică coledocolitiazei este prezenţa triadei Charcot: febră însoţită de frison, icter şi durere la nivelul hipocondrului drept.

Calculi coledocieni pot proveni şi de la nivelul căilor biliare intrahepatice. Cei primari sunt calculi pigmentari şi apar de obicei proximal faţă de o stenoză a unuia din cele două canale hepatice sau a hepaticului comun. Calculii intrahepatici au o dispoziţie aparte: un calcul mai voluminos obstruează canalul, iar după acesta sunt prezenţi alţi calculi mai mici.

Din punct de vedere clinic, există mai multe forme de coledocolitiază.

Forma cu icter
Prezenţa unui calcul în coledoc determină într-un număr destul de mare de cazuri, apariţia icterului. Printre formele manifeste distingem:
- icterul ce apare consecutiv inclavării calculilor la nivelul papilei;
- Litiaza coledociană ce se asociază cu colecistită acută;
- Litiaza coledociană asociată cu litiază intrahepatică;
- Forma cu icter izolat;
- Litiaza coledociană asociată cu pancreatită acută;
- Litiaza cu angiocolită acută.

Pentru forma clasică caracteristic este prezenţa triadei Charcot-Villard: durere, febră, icter.
Durerea este localizată la nivelul hipocondrului drept, în triunghiul pancreatico-coledocian a lui Chauffard, apare la 3-5 ore după o masă copioasă, foarte frecvent noaptea. Uneori durera poate fi prezentă la nivelul epigastrului, cu iradiere la nivelul umărului şi hipocondrului stâng. Caracterul durerii este acela de crampă vie, continuă, cu exacerbare la mobilizare sau presiune. Durata variază de la câteva ore până la câteva zile.
Febra, dacă apare, atinge valori de 38-39 de grade Celsius şi este însoţită de frison.
Icterul se instalează după aproximativ 24 de ore de la colică şi este de intensitate mica, variabil în funcţie de mobilizarea calculilor. Urinile sunt hipercrome, scaunele sunt hipocolice, iar pruritul cutanat este prezent. Dispariţia icterului se însoţeşte de diminuarea hepatomegaliei cu normalizarea culorii scaunelor.

O altă formă clinică este cea determinată de inclavarea calculului la nivelul papilei. Se caracterizează prin prezenţa icterului. Obstacolul de la nivelul sfincterului lui Oddi determină dilatarea căii biliare principale în amonte, cu creşterea presiunii biliare ce determină instalarea colicilor. Durerea este variabilă de la o persoană la alta, iar icterul este mai intens şi mai prelungit decât în forma anterioară. Inclavarea calculului determină, de obicei, prin stază, apariţia infecţiei ce se manifestă prin febră şi frison ce alterează şi mai mult starea generală. Scaunele sunt acolice. Uneori această formă se poate complica cu apariţia pancreatitei acute.

Coledocolitiaza cu colecistită acută se manifestă prin:
- Icter;
- Împăstarea zonei coledoco-pancreatice.

Coledocolitiaza asociată cu litiază intrahepatică
Calculii pot fi migraţi de la nivelul veziculei biliare sau autohtoni.

Forma cu icter izolat este de obicei oligosimptomatică, tabloul clinic fiind dominat de prezenţa icterului.
În faza de debut apare o jenă la nivelul hipocondrului drept, după care se instalează coloraţia icterică. Hepatomegalia este de mici dimensiuni, iar pruritul este intens.
Este necesară realizarea diagnosticului diferenţial cu hepatita virală şi icterul apărut în cadrul neoplasmului de cap de pancreas.

Formele grave ale coledocolitiazei sunt formele asociate cu angiocolită şi cu pancreatită acută.
Angiocolita este o complicaţie ce poate surveni la toate litiazele coledociene şi apare de obicei atunci când există calculi multipli.
Angiocolita prezintă două forme de evoluţie: forma catarală şi forma flegmonoasă.

Forma catarală este mai uşoară şi se manifestă prin durere la nivelul hipocondrului drept la care se adaugă febră 38 de grade Celsius, frison şi icter. Hepatomegalia este moderată şi dureroasă la palpare.
Prezenţa angiocolitei impune schimbarea tratamentului prin introducerea antibioticelor şi a drenajului biliar. Dacă acest lucru nu se realizează, forma catarală se va transforma în una purulentă cu un tablou clinic mult mai sever: febră 40-41 cu frison solemn, tahicardie, transpiraţii profuze. Hemoculturile pot ieşi pozitive. Icterul este aproape întotdeauna prezent şi după fiecare acces febril se accentuează. Durerea este la nivelul hipocondrului drept, uneori putând fi prezente şi semnele de iritaţie peritoneală.
Simptomatologia angiocolitei se poate asocia cu hipotensiune arterială, modificări ale stării de conştienţă, până la letargie şi comă.

Pancreatita acută este altă complicaţie ce poate surveni în cadrul coledocolitiazei şi apare secundar obstrucţiei ampulei produsă prin intermediul migrării calculilor în duoden.
Tabloul clinic se caracterizează prin colici biliare, icter sau subicter şi durere cu iradiere în bară la nivelul etajului abdominal superior.

Alte forme disimulate ale litiazei coledociene

Formele disimulate ale coledocolitiazei sunt reprezentate de:
- Forma cu semne coledociene minore;
- Forma cu litiază coledociană latentă asociată cu litiază veziculară patentă;
- Forma febrilă pură;
- Forma dispeptică;
- Forma caşectizantă;
- Forma latentă.

Forma cu semne coledociene minore se manifestă prin colici biliare la care se asociază puseuri subfebrile cu subicter scleral discret, colurie.
Forma cu litiază coledociană latentă asociată cu litiază veziculară patentă poate fi sub forma formei dureroase pure sau sub forma litiazei coledociene latente însoţită de colecistită acută litiazică.
Forma febrilă pură se manifestă prin tablou febril cu frison, fără a fi identificată nici o etiologie.
Diagnosticul este unul de excludere.
Forma dispeptică se manifestă prin meteorism abdominal, în special după o masă bogată în lipide, eructaţii, tulburări de tranzit.
Diagnosticul diferenţial trebuie făcut în această situaţie cu boala ulceroasă, gastrita cronică, pancreatita cronică.
Forma caşectizantă - formă ce se asociază cu colici biliare şi scădere marcată în greutate.
Forma latentă este complet asimptomatică.

Din punct de vedere anatomo-clinic, coledocolitiaza se clasifică astfel:

1. Forma simplă - aceasta se caracterizează prin:
- prezenţa calculilor migraţi, unici sau multipli, faţetaţi şi cu friabilitate redusă;
- obstrucţia coledocului este parţială sau nu există;
- peretele coledocului nu este modificat;
- tratamentul de elecţie este coledocolitotomia urmată de drenaj biliar extern.
2. Forma complexă se caracterizează prin prezenţa de calculi coledocieni sau migraţi de la nivelul colecistului ce prezintă anumite cracteristici:
- Sunt inclavaţi la nivelul papilei;
- Sunt migraţi la nivelul căilor biliare intrahepatice;
- Sunt conţinuţi de un diverticul al coledocului.

O situaţie particulară a coledocolitiazei o reprezintă inclavarea calculilor la nivelul papilei. Aceasta situaţie prezintă mai multe stadii:
- Stadiul I = calculul este complet inclavat;
- Stadiul II = calculul este la nivelul coledocului terminal care este este îngustat atât anterior, cât şi posterior de calcul;
- Stadiul III = calculul este inclavat la nivelul extermităţii terminale a căii biliare principale.

O altă situaţie particulară este inclavarea calculilor la nivelul unui diverticul localizat în coledocul terminal.
Prezenţa atât a litiazei coledociene, cât şi a litiazei intrahepatice este de asemenea o situaţie rar întâlnită, dar şi dificil de diagnosticat.
O formă foarte rară de coledocolitiază este forma malignă ce se caracterizează prin:
- Atonia coledocului;
- Magacoledoc;
- Prezenţa de calculi multipli ce pot ajunge până la nivelul căilor biliare intrahepatice.

Diagnosticul

Diagnosticul se pune prin intermediul examenului clinic si a investigatiilor paraclinice.

Examenul clinic

Pentru forma clasică, examenul clinic este sărac.
La inspecţie se poate identifica icterul, uneori mărirea de volum a veziculei biliare.
La palpare - durere la nivelul hipocondrului drept, hepatomegalie.

Investigaţiile de laborator vor evalua markerii de colestază:

1. Bilirubina serică este necesară pentru stabilirea prezenţei icterului (valorile normale pentru bilirubina indirectă sunt de 0,2-1 mg% şi pentru cea directă de 0-0,2 mg%) . Atunci când se depăşeşte valoarea de 3 mg%, apare icterul sclerotegumentar, iar cea de 5 mg%, apare icterul generalizat.
2. Fosfataza alcalină are valori normale de 20-85 U.I. la 100 ml ser. Creşterea valorilor acesteia indică un icter obstructiv.
3. GGT (crescut).

Uneori pot fi prezente valori crescute ale transaminazelor şi a amilazelor plasmatice.
De asemenea, formula leucocitară poate fi modificată: leucocitoză cu neutrofilie.
În anumite forme clinice se poate realiza hemocultura şi bilicultura ce vor evidenţia de obicei prezenţa Escherichiei coli sau Pseudomonas aeruginosa.

Explorări paraclinice imagistice

Echografia este cea care poate identifica:
- modificări în ceea ce priveşte diametrul coledocului (> 7mm);
- dilatarea căilor biliare intrahepatice;
- prezenţa calculului coledocian;
- eventual prezenţa litiazei veziculare.

Colangiografia se realizează prin intermediul endoscopiei retrograde (CRPE) sau prin RMN-MRCP.
CRPE este foarte utilă şi trebuie utilizată atunci când aspectul clinic şi echografic sugerează coledocolitiaza. Prin intermediul aceleiaşi manevre se stabileşte diagnosticul, dar şi tratamentul prin realizarea sfincterotomiei endoscopice cu extragerea calculului prin interemediul unei sonde Dormia.
MRCP este foarte util în stabilirea diagnosticului, dar nu poate realiza terapia.

Diagnosticul diferenţial se face cu:

1. Neoplasmul de cap de pancreas - acesta se întâlneşte mai frecvent la persoanele vârstnice, tabloul clinic caracterizându-se prin: scădere ponderală marcată, debut lent cu icter sclero-tegumentar intens, veziculă biliară mărită. Pentru coledocolitiază, debutul este brusc, icterul este moderat, iar vezicula biliară este mica.
2. Hepatitele asociate cu icter
3. Spasmul reflex al sfincterului Oddi
4. Cancerul nodular secundar al ficatului
5. Chisturile hidatice ale ficatului

Tratament

Tratamentul coledocolitiazei este în general chirurgical şi constă în extragerea calculilor de la nivelul coledocului.
Scopul tratamentului este de a înlătura colecistul deoarece el este sediul principal al litogenezei, dezobstrucţia căilor biliare şi realizarea unui drenaj biliar optim.
În realizarea tratamentului se va lua în considerare forma anatomo-clinică a coledocolitiazei.
Astfel se va realiza coledocotomia cu extragerea consecutivă a calculilor urmată de drenaj Kehr.
Uneori se poate realiza extragerea calculului prin CPRE prin sfincterotomie endoscopică cu ajutorul unei sonde Dormia.
În cazul prezenţei unei colangite acute supurative tratamentul este reprezentat de antibioticoterapie - de elecţie pot fi utilizate Piperacilina în asociaţie cu Gentamicina, reechilibrare hidro-electrolitică şi decompresia căilor biliare.

Decompresia poate fi realizată prin:
- CRPE cu sfincterotomie urmată de extragerea calculului;
- Tub nazo-biliar;
- Drenaj biliar percutan;
- Chirurgical.