Colecistita cronică litiazică şi nelitiazică

A. Colecistita cronică nelitiazică

Colecistita cronică nelitiazică are mai multe denumiri printre care: colecistopatie cronică, diskinezie veziculară, colecistoză, cisticită.
Reprezintă un grup de afecţiuni ale veziculei biliare cu o etiologie vastă şi simptomatologie variată, de obicei necaracteristică.
Este necesară diferenţierea acesteia de tulburările funcţionale ale veziculei biliare ce se instalează consecutiv unei mese copioase, bogate în lipide, a unor tulburări hormonale sau a unor afecţiuni neuro-psihice.

Etiologie

Frecvenţa colecistitei cronice nelitiazice este de 8,5-25%, iar etiologia este foarte variată, putând fi împărţită în cauze directe şi indirecte.

Cauzele directe sunt reprezentate de:

- Anomalii neuro-hormonale ce afectează secundar motilitatea veziculei biliare (atonie sau hiperkinezie);
- Malformaţii congenitale;
- Perturbarea echilibrului dintre componentele bilei, cu depunere de colesterol la nivelul mucoasei şi formarea de achene ce vor fi eliminate concomitent cu bila, determinând durere la nivelul hipocondrului drept;
- Puseuri inflamatorii repetate;
- Refluxul pancreatic;
- Refluxul duodeno-pancreatic;
- Cauze genetice.

Cauzele indirecte sunt reprezentate de:

- Refluxul gastro-esofagian;
- Hepatita cronică evolutivă;
- Ulcerul gastric şi duodenal;
- Apendicita cronică;
- Salpingita;
- Chisturi ovariene;
- Fibrom uterin.

Colecistitele cronice nelitiazice se pot clasifica astfel:
- Colesterolozele ce apar datorită depunerii la nivelul peretelui vezicular de depozite de esteri de colesterol; acestea pot fi difuze (vezicula fragă), localizate, segmentare (infundibulare), polipul colesterolic şi vezicula calcară (de porţelan);
- Polipozele reprezentate de papilom şi adenom;
- Diverticulozele ce pot fi congenitale sau dobândite: colecistita glandulară proliferativă, adenomul fundului vezicular.

Tablou clinic

Tabloul clinic se caracterizează prin trei elemente esenţiale:
- Suferinţă clinică de lungă durată manifestată prin durere la nivelul hipocondrului drept ce nu cedează la tratament medicamentos;
- Absenţa calculilor de la nivelul veziculei biliare;
- Leziuni variate precum hiperplazie, inflamaţie cronică.

Simptomatologia este variată şi necaracteristică putând fi reprezentată de:
- Jenă la nivelul hipocondrului drept;
- Colică biliară;
- Durerea e însoţită de cefalee, greţuri, meteorism abdominal;
- Gust amar, în special dimineaţa;
- Intoleranţă la alimente bogate în lipide;
- Constipaţie alternantă cu diaree;
- Uneori durerea poate fi cu caracter de colică biliară, cu iradiere la nivelul epigastrului şi la nivelul umărului drept;
- Scăderea în greutatate poate fi întâlnită;
- Icterul poate fi prezent, dar are caracter pasager;
- Iritabilitate, anxietate, nevroze;
- Alergii cutanate;
- Pot fi prezente şi pusee febrile de scurtă durată.

Există trei forme clinice şi anume: forma dureroasă, forma migrenoasă şi forma icterică.
Forma dureroasă se caracterizează prin prezenţa durerii la nivelul hipocondrului drept, de obicei postprandial tardiv, ce nu cedează la tratamentul medicamentos.
Forma migrenoasă este de obicei prezentă la femeile tinere cu dezechilibre hormonale.
Forma icterică apare datorită apariţiei spasmelor la nivelul sfincterului Oddi.

Diagnostic

La examenul clinic obiectiv, examinatorul poate identifica:

- Durere la nivelul hipocondrului drept;
- Manevra Murphy pozitivă;
- Durere la palpare, localizată în epigastru;
- Uneori poate fi palpată vezicula biliară;
- La palpare poate fi identificată o împăstare a zonei colecisto-pancreatice;
- Blumberg pozitiv.
La femei este obligatoriu şi realizarea unui examen ginecologic.

Paraclinic

Stabilirea diagnosticului este direct dependent de realizarea examenelor paraclinice deoarece simptomatologia nespecifică nu poate orienta diagnosticul.
Examenele de sânge vor identifica leucocitoză, accelerarea VSH-ului (în cazul infecţiei), hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, pot fi identificate şi valori crescute ale bilirubinei şi amilazei la formele ce se complică cu icter şi pancreatite acute recurente.
Tubajul duodenal poate identifica modificări ale dinamicii şi prezenţa cristalelor de colesterol, putându-se totodată realiza şi bilicultura. Această tehnică însă nu se mai foloseşte de rutină, fiind înlocuită de metode imagistice cu rezultate mult mai rapide.
Echografia abdominală poate identifica modificări structurale precum septuri, polipi şi îngroşarea mucoasei veziculei biliare cu stază şi hipertonie.
Dezavantajul acesteia este faptul că nu furnizează informaţii cu privire la tulburările funcţionale.
Radiografia abdominală pe gol poate identifica o veziculă de porţelan sau calculi radioopaci.
Hepatocolangiografia cu Tc99m-HIDA poate identifica tulburările de kinetică veziculară.
Colecistocolangiografia furnizează informaţii cu privire la modificările anatomice, dar şi a tulburărilor funcţionale.
ERCP şi CT pot fi utilizate în anumite situaţii.

Diagnosticul pozitiv

Se stabileşte cu dificultate. Pacientul tipic este femeie de vârstă medie ce prezintă dureri la nivelul epigastrului sau a hipocondrului drept consecutiv ingestiei de alimente, cu evoluţie îndelungată, şi care la examenul echografic nu prezintă calculi. Diagnosticul pozitiv se pune prin intermediul anamnezei, examenului paraclinic şi a examenului histopatologic postoperator.

Diagnosticul diferenţial se face cu:

- Colecistita cronică litiazică;
- Litiaza coledociană;
- Cancerul de cap de pancreas la debut;
- Chistul hidatic hepatic;
- Cancerul veziculei biliare;
- Gastrite;
- Duodenite;
- Refluxul gastro-esofagian;
- Pancreatite cronice;
- Apendicite;
- Colite;
- Litiază renală dreaptă.

Evoluţie şi prognostic

Evoluţia este cronică pe decursul mai multor ani, putând evolua cu acutizări repetate şi dureroase.
Prognosticul este unul bun, favorabil atât pe timpul evoluţiei bolii, cât şi postoperator.

Complicaţiile sunt reprezentate de:

- Hidropsul vezicular;
- Icterul mecanic;
- Pancreatita acută;
- Malignizări;
- Piocolecistite.

Tratament

Tratamentul poate fi împărţit în:
- tratament farmacologic: tratament igieno-dietetic, tratament simptomatic;
- tratament chirurgical.

Tratamentul farmacologic

Constă în administrarea timp de 5-6 luni an tratamentului igieno-dietetic şi simptomatic.
Tratamentul igieno-dietetic presupune evitarea alimentelor ce determină contractura veziculei biliare precum grăsimile, sosurile, mirodeniile, semipreparatele, afumătura şi respectarea celor trei mese principale şi a celor două gustări. Mesele trebuie să fie în cantitate mică.
Tratamentul simptomatic se administrează pentru ameliorarea durerilor şi constă în administrarea anlgeticelor şi antispasticelor.
Pentru staza veziculară se administrează colecistokinetice dimineaţa şi după fiecare masă principală.
Pentru migrenă şi cefalee se administrează Metoclopramid cu analgetice.
Pentru diskinezia biliară hiperkinetică se poate administra procaină.
Uneori este necesară continuarea tratamentului medical şi postoperator.

Tratamentul chirurgical presupune colecistectomia

Această intervenţie se va realiza numai după ce au fost excluse alte cauze ce ar putea determina aceeiaşi simptomatologie.

Indicaţiile colecistectomiei sunt:
- Suferinţă biliară îndelungată, persistentă ce nu este ameliorată de tratamentul simptomatic;
- Eliminarea altor patologii cu simptomatologie asemănătoare;
- Complicaţii precum angiocolită, hidrops vezicular, pancreatită acută, colecistită acută.

Contraindicaţiile sunt reprezentate de prezenţa altor afecţiuni ce pot induce manifestările biliare.

B. Colecistita cronică litiazică

Patologia biliară cea mai frecventă este reprezentată de litiaza veziculară, aceasta fiind mai des întâlnită la sexul feminin, după vârsta de 40 de ani. Apare la aproximativ 20% din populaţie, anual realizându-se cam 20-25 de milioane de colecistectomii.

Etiologie

Etiologia colecistitei cronice litiazice a fost îndelung studiată şi este bine cunoscută în momentul de faţă.
Există o îmbinare între un deficit metabolic ce permite precipitarea unor compuşi din bilă şi o modificare a raportului dintre diferite componente. De asemenea există şi alte cauze mecanice ce determină incapacitatea veziculei biliare de a se contracta.
Creşterea cantităţii de colesterol din bilă nu se asociază obligatoriu cu scăderea concentraţiei de aminoacizi şi lecitină şi formarea de nuclei colesterinici puri.
Cel mai frecvent calculii sunt de etiologie mixtă şi apar datorită unor situaţii favorizante precum staza şi infecţia.

Tablou clinic

Simptomatologia colecistitei cronice litiazice variază în funcţie de etapele bolii.

Există mai multe etape în evoluţia bolii şi anume:
- Faza tulburărilor dispeptice - pacientul prezintă diferite simptome dispetice, necaracteristice pentru colecistita litiazică precum: greaţă, disconfort postprandial, meteorism abdominal, flatulenţă, cefalee, astenie, constipaţie. Această etapă se poate desfăşura pe parcursul mai multor ani.
- Faza durerilor paroxistice sau colica biliară - cel mai des o colecistită cronică litiazică este identificată în cadrul unei crize de colică biliară = contractură tetaniformă a musculaturii netede a veziculei biliare determinată de obicei de o infecţie sau de un calcul.
Durerea este severă, cu exagerbări, cu localizare la nivelul hipocondrului drept şi iradiere la nivelul epigastrului şi a umărului drept la care se asociază greţuri şi vărsături. Este prezentă şi agitaţia psiho-motorie.
- Faza complicaţiilor - în această etapă tratamentul este reprezentat de rezecţia chirurgicală a colecistului.

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv

Se pune prin intermediul echografiei. Prezenţa calculilor la nivelul colecistului este identificată cu mare precizie de această metodă.
Simptomatologia nu este specifică aşa că nu poate fi utilizată pentru stabilirea diagnosticului de certitudine.
Echografia:
- poate fi realizată chiar la bolnavii icterici spre deosebire de vechea colecistografie care era contraindicată în această situaţie.
- poate fi realizată în toate situaţiile în care colangiografia este contraindicată: peritonită biliară, insuficienţă hepatică, pancreatită acută, colecistită acută, intoleranţă la compuşi iodaţi.
Colecistocolangiografia este indicată momentan doar pentru studiul colecistopatiilor echografic nelitiazice.
Scintigrama hepato-biliară şi computer tomografia nu se realizează de rutină pentru explorarea colecistitei cronice litiazice.
În cadrul unei colecistite cronice litiazice se poate suprapune un episod acut de colecistită = urgenţă chirurgicală.
Se caracterizează prin apariţia după 2-3 zile de la o masă copioasă, de obicei la sexul feminin, a unei colici biliare prelungite, eventual febrile. Pacienta este de obicei supraponderală. La acestea se adaugă intoleranţă alimentară cu vărsături bilio-gastrice episodice.

Diagnosticul diferenţial se face cu:

a. Pentru durerea de la nivelul hipocondrului drept:
- Pneumonia bazală dreaptă;
- Colica ureterală dreaptă;
- Ulcer perforat.
b. Pentru durerea de la nivelul omoplatului drept cu:
- Periatrita scapulo-humerală;
- Cardiopatia ischemică.
c. Pentru durerea în bară cu pancreatita.

De obicei o colecistită cronică evoluează aseptic, însă odată cu trecerea anilor pot apare o serie de complicaţii precum:
- suprainfectarea mediului vezicular;
- migrarea unui calcul ce poate ajunge la nivelul zonei infundibulare, în calea biliară principală sau chiar la nivelul ampulei hepato-pancreatice;
- fistulizare şi perforare;
- degenerare neoplazică- aproximativ 85-90% din neoplasmele colecistului apar consecutiv unei colecistopatii cronice.

Tratament

Colecistita cronică litiazică datorită complicaţiilor severe ce pot surveni în evoluţia ei necesită rezolvare chirurgicală, mai ales pentru formele asimptomatice. Ȋn acestă manieră se realizează profilaxia complicaţiilor septice, mecanice şi degenerative neoplazice.
Colecistectomia este o metodă radical-curativă ce îndepărtează colecistul şi poate fi realizată pe cale clasică sau pe cale laparoscopică.