Colecistita acută emfizematoasă

Colecistita acută emfizematoasă reprezintă o formă de colecistită acută, diferită de colecisita acută litiazică, fiind determinată de infecția cu bacterii formatoare de gaz (precum Clostridium perfringens și Escherichia coli) și este o urgență chirugicală majoră. În colecistita acută emfizematoasă, bacteriile produc gaz care se acumulează la nivelul peretelui veziculei biliare sau în spațiul pericolecistic, iar din acest motiv riscul de perforare a peretelui este de 5 ori mai mare decât în cazul colecistitei acute litiazice.

Colecistita acută emfizematoasă mai este cunoscută și sub numele de colecistită acută gazoasă, colecistită clostridială, pneumocolecistită sau gangrenă gazoasă a veziculei biliare. [1-7]

Etiologie

Colecistita acută emfizematoasă se datorează infecției cu microorganisme formatoare de gaz precum Clostridium perfringens, Escherichia coli, Klebsiella spp., iar mai rar sunt implicați enterococi, streptococi anaerobi, Bacteroides fragilis, Proteus vulgaris, Salmonella. De cele mai multe ori infecția survine pe un teren de imunosupresie, până la 50% din totalitatea pacienților suferă de diabet zaharat, iar 2 din 3 pacienți sunt bărbați cu vârsta cuprinsă între 50 și 70 de ani. [1, 2, 4, 5, 6, 7]

Fiziopatologie

Au fost identificate 4 mecanisme implicate în apariția colecistitei acute emfizematoase: anomalii ale vascularizației vaziculei biliare, litiaza biliară, alterări imune și infecția cu microorganisme producătoare de gaz.

Artera cistică este cea care asigură vascularizația veziculei biliare, origninea acestei artere fiind din ramul drept al arterei hepatice. Cel mai frecvent anomalia implicată în alterarea vascularizației veziculei biliare este ateroscleroza localizată la nivelul arterei cistice, însă alterări ale vascularizației se întâlnesc și în cazul emboliilor, a vasculitalor sau a hipertenesiunii ateriale. Oricare din aceste condiții duc la scăderea perfuziei tisulare ce duce la ischemie și în final necroza peretelui veziculei biliare. Ischemia peretelui vezicular cauzează apariția unui mediu sărac în oxigen ceea ce permite translocarea bacteriilor microaerofile și dezvoltarea acestora în acest mediu cu producere de gaz și acumularea acestuia la nivelul peretelui veziculei biliare. Câteva cazuri de colecistită acută emfizematoasă au fot înregistrare în urma intervențiilor de colangiopancreatografie retrogradă endoscopică și a embolizării transarterială hepatică. Administrarea de sunitinib pentru tratamentul tumorilor gastrointestinale stromale poate avea ca efect advers apariția colecistitei emfizematoase prin inhibarea receptorilor VEGF.

Litiaza biliară este prezentă la un procent variabil dintre pacineții cu colecistită emfizematoasă și se consideră că prezența litiazei veziculare conduce la apariția edemului peretelui veziculei biliare care determină alterări ale vascularizației și apariția ischemiei.

Statusul imun precar favorizează infecția cu germeni producători de gaz. S-a observat că până la 50% din totalitatea pacienților cu colecistită acută emfizematoasă prezintă diabet zaharat, iar de asemenea înaintarea în vârstă (care scade capacitatea de apărare a organismului) favorizează infecția cu acești germeni.

Bacteriile ce determină apariția colecistitei acute emfizematoase au fost prezentate în primul capitol. Dintre acestea, Clostridium perfringens este cel mai frecvent agent patogen implicat în patogenia colecistitei emfizematoase. Ca urmare a ischemiei sau a capacității reduse de apărare locală, se creează un mediu prielnic dezvoltării C. perfringens și are loc translocarea bacteriană de la nivelul colonului la nivelul veziculei biliare. Ajunsă aici, prin multiplicare, bacteria determină acumularea de gaz la nivelul peretelui veziculei biliare și în final gangrena acestuia cu risc de perfoare a veziculei. [1, 2, 4, 6 7]

Manifestări clinice ale colecistitei acute emfizematoase

Manifestările clinice ale colecistitei acute emfizematoase sunt nespecifice, ele fiind comune cu cele ale colecistitei acute litiazice sau a altor patologii ale cadranului superior abdominal precum ulcer duodenal perforat sau abces hepatic. Simptomatologia este deseori moderată ce nu orientează clinicianul spre o afecțiune atât de severă precum colecistita emfizematoasă, însă ea trebuie suspectată în special dacă pacientul este diabetic sau prezintă afectare renală. Un indicator al colecistitei acute emfizematoase îl reprezintă deteriorarea bruscă a stării generale a pacientului, în pofida unei simptomatologii inițiale moderate.

Pacienții care au colecistită emfizematoasă prezintă următoarele acuze: stare generală influențată, greață și vărsături, febră, durere, de obicei moderată, în etajul abdominal superior. Durerea poate iradia în spate sau umăr și nu este influențată de activitate sau de adoptarea vreunei poziții. Absența tratamentului duce la apariția șocului septic, iar evoluția către perforație a peretelui veziculei biliare determină un tablou clinic specific peritonitei.

La examenul clinic obiectiv se poate constata o stare generală alterată, prezența febrei, a tahicardiei, hipotensiunii arteriale, tegumentelor palide. Examenul abdomenului arată sensibilitate la palpare a cadranului superior cu semn Murphy pozitiv. În cazul apariției peritonitei se constată prezența apărării abdominale. [1, 2, 4, 7]

Diagnostic

Diagnosticul colecistitei acute emfizematoase se pune folosind investigații biologice și investigații imagistice. Dintre investigațiile biologice de importanță pentru diagnosticul colecistitei acute emfizematoase sunt efectuarea hemoleucogramei, evaluarea funcției hepatice, determinarea nivelului glucozei în sânge. Hemoleucograma poate arăta un nivel crescut al leucocitelor (în general limita superioară este de 9.000-10.000 leucocite/mm3, dar valorile diferă în funcție de tipul aparatului folosit de către laborator; orice valoare peste acest nivel poartă numele de leucocitoză și în cele mai multe cazuri reprezintă răspunsul organismului la prezența unui agent bacterian). Nivelul crescut al leucocitelor este nespecific, nu poate pune diagnosticul de colecistită acută emfizematoasă întrucât majoritatea infecțiilor de etiologie bacteriană determină leucocitoză indiferent de localizarea infecției (tract respirator, tract digestiv, tract urinar, sistem nervos central, etc.).

Evaluarea funcției hepatice presupune determinarea nivelului enzimelor TGO, TGP, FAL, GGT și determinarea nivelului bilirubinei totale și a componentelor sale (bilirubina directă și bilirubina indirectă). În general în colecistita acută emfizematoasă se constată un nivel moderat, poate chiar normal al enzimelor de citoliză hepatică (TGO și TGO – vezi sindromul de citoliză hepatică), de asemenea investigații nespecifice, modificări ale concentrațiilor serice ale enzimelor sunt întâlnite atât în afecțiuni hepatice, cât și extrahepatice. Atunci când nivelul transaminazelor este crescut alături de un nivel crescut al fosfatazei alcaline (FAL) și al bilirubinei totale (în special pe baza fracției directe) se poate bănui o obstrucție biliară, iar în contextul clinic amintit poate fi bănuită și colecistita acută emfizematoasă. La un pacient la care sunt prezente semnele clinice și care este diabetic sau care în momentul determinării glicemiei se constată o valoare crescută, se poate suspecta o colecistită acută emfizematoasă. Modificări pot fi întâlnite și în cadrul reactanților de fază acută (proteină C reactivă, VSH), însă sunt nespecifice.

Componenta imagistică este necesară pentru stabilirea diagnosticului de certitudine și sunt folosite mai multe tehnici: radiografie abdominală simplă, ecografia abdominală și tomografia computerizată abdominală. Radiografia abdominală simplă reprezintă o tehnică imagistică în care cu ajutorul radiațiilor X se obțin imagini ale unor segmente ale corpului. Pentru diagnosticul colecistitei acute emfizematoase, prin radiografie abdominală simplă poate fi evidențiată prezența aerului la nivelul peretelui veziculei biliare, la nivelul spațiului pericolecistic sau la nivelul canalului biliar comun. Perforația veziculei biliare duce la apariția aerului la nivelul cavității peritoneale (pneumoperitoneu) fiind o urgență chirurgicală majoră.

Ecografia abdominală este o metodă de investigație imagistică, neiradiantă, ce poate fi repetată, prin care se obțin imagini ale diferitelor structuri ale organismului folosint ultrasunete. Ecografia este o metodă cost-eficientă efectuată tuturor pacienților admiși într-o unitate de urgență sau de gastroenterologie ce acuză dureri abdominale. Ecografia este cea care pune diagnosticul în până la 95% din cazuri. Există trei stadii clasificabile ecografic ale colecistitei acute emfizematoase: stadiul I – aerul poate fi observat în interiorul veziculei biliare, stadiul II – aerul este prezent la nivelul peretelui veziculei biliare, iar în stadiul III – aerul ajunge în spațiul pericolecistic indicând gangrena și iminența perforației.

Tomografia computerizată reprezintă investigația imagistică cu cea mai înaltă specificitate și sensibilitate. Prezența aerului poate fi observată indiferent de localizare, iar în plus prezența aerului poate fi pusă în evidență chiar atunci când acesta este prezent doar într-o cantitate redusă. Imagistica prin rezonanță magnetică nucleară este indicată pacienților ce prezintă contraindicații pentru explorarea tomografică. Și prin această metodă poate fi observată prezența aerului la nivelul veziculei biliare, ductelor biliare și a peretelui colecistului. (1-7)

Tratament

Tratamentul colecistitei acute emfizematoase este chirurgical (colecistectomie) și poate fi realizat atât prin abord clasic cât și laparoscopic. Anterior tratamentului chirurgical se inițiază un tratament antibiotic cu spectru larg, folosind clase de medicamente care acționează împotriva microorganismelor anaerobe (ampicilină/sulbactam, piperacilină/tazobactam, la care poate fi asociat și metronidazol). De asemenea este necesară corecția dezechilibrelor hidroelectrolitice prin administrare pe cale intravenoasă a soluțiilor cristaloide. Abordul chirurgical deschis este indicat în cazurile de perforație sau pentru pacienții instabili, critici, cu comorbidități, ce prezintă contraindicații pentru o intervenție laparoscopică.

Complicațiile colecistitei acute emfizematoase sunt reprezentate de șocul septic (până la 25% din cazuri), abces postoperator, infecția plăgii, leziuni ale ductelor biliare. (1, 2, 3, 4, 5, 6)