Colecistita acuta acalculozica

Colecistita acalculozica este o afectiune necrotico-inflamatorie acuta, fara litiaza, a veziculei biliare, cu patogeneza multifactoriala. Aceasta apare in 10% din cazurile de colecistita acuta si este asociata cu un grad crescut de mortalitate si morbiditate.

Mecanismul patogenic implica eliberarea de mediatori ai inflamatiei, datorita ischemiei, infectiei sau stazei biliare. Uneori poate fi identificat agentul infectant: Sallmonela sau citomegalus virus. La copii colecistita acuta acalculozica apare dupa o stare febrila severa fara a identifica un agent infectios.

Majoritatea pacientilor au avut atacuri repetate anterioare de colica biliara sau colecistita acuta. Durerea este simptomul principal, este asemanatoare cu cea din colica biliara, dar dureaza mai mult de sase ore si este mai severa. Varsatura este de asemenea des intilnita, ca si sensibilitatea subcostala dreapta. In citeva ore apare semnul Murphy si contractura involuntara a hipocondrului drept. Febra joasa este prezenta.

Colecistita acuta scade in gravitate in 2-3 zile si se remite in o saptamina in 85% din cazuri.
Fara tratament, 10% dintre bolnavi vor dezvolta perforatie locala si 1 % perforatie libera si peritonita.
Tratamentul include internare in spital, reechilibrare hidro-dinamica, analgezie cu AINS sau opioide. Terapia antibiotica parenterala este initiata pentru a preveni complicatiile infectioase.
Colecistectomia vindeca colecistita acuta si scade durerea biliara. Este de preferat instituirea operatiei cit mai devreme.

Cauze si factori de risc

Factorii de risc implicati in etiologia sa sunt:

• afectiuni majore: arsuri, interventii chirurgicale, sepsis, traume
• starea de soc
• imunodeficienta
• vasculitele.

Cauza principala a declansarii colecistitei acalculozice este staza biliara si cresterea bilei litogenice. Pacientii in stare critica sunt mai predispusi, din cauza cresterii viscozitatii bilei in cadrul febrei si deshidratarii si din cauza lipsei alimentatiei orale prelungite rezultind o scadere sau absenta a contractiei biliare induse de colecistokinina. Ischemia peretilor veziculei biliare care apare in febra, deshidratare sau insuficienta cardiaca joaca de asemenea un rol in patogeneza colecistitei acalculozice.

Semne si simptome

Prezentarea clinica este variabila si depinde de afectiunea de baza. Majoritatea pacientilor au suferit atacuri de colica biliara in antecedente. Durerea este asemanatoare cu cea din colica biliara, dar este mai severa si dureaza mai mult. Greata si varsatura sunt frecvent intilnite. In citeva ore de la debut, se pozitiveaza semnul Murphy - inspirul adinc exacerbeaza durerea in timpul palparii hipocondrului drept si mentinerii inspirului, alaturi de instalarea progresiva a contracturii musculare involuntare. Febra joasa este de asemenea prezenta.

La virstnici, primul si citeodata singurul simptom poate fi sistemic si nespecific - anorexia, varsatura, starea de rau general, febra sau slabiciune musculara.
Colecistita acuta se remite in 2-3 zile si se rezolva fara tratament intr-o saptamina la 1% dintre pacienti.

Complicatiile aparute de-a lungul evolutiei pot cuprinde:

• sindromul Mirizzi - impactarea unei pietre in ductul cistic si compresia ductului biliar comun, determinind colestaza
• pancreatita acuta
• fistula colecisto-enterica.

Diagnostic

Colecistita acuta acalculozica este sugerata daca un pacient nu are litiaza biliara, dar la ultrasonografie prezinta semnul Murphy si edem al peretelui veziculei biliare cu formare de fluid pericolecistic.
O vezicula destinsa, noroi biliar si vezicula destinsa se pot dezvolta si in cadrul altor boli critice.

Computer tomograful identifica anormalitatile extrabiliare.
Colecistografia este foarte utila, lipsa absorbtiei radionuclidului poate indica o obstructie edematoasa a ductului cistic.
Administrarea de mosfina elimina rezultatele fals pozitive datorita stazei biliare.

Tratament

Odata stabilit diagnosticul de colecistita acuta acalculozica este necesar imediat tratamentul medicamentos si chirurgical din cauza riscului crescut de perforatie biliara.
Medicatia cuprinde:

• analgezice - ketorolac, opioide
• antibioterapie empirica sensibila pentru bacteriile gram-negative: metronidazol, piperacilina, ticarcilina, clavulanat, ceftriaxona.

Se administreaza antibioticele parenteral, se reechilibreaza hemodinamic pacientul, se instituie sondajul naso-gastric daca este prezent ileusul sau varsaturile.

Colecistectomia - rezectia veziculei biliare, vindeca colecistita acuta acalculozica si reduce durerea. Este de preferat operatia cit mai devreme in evolutie, in primele 24-48 de ore, in cazurile urmatoare:

• diagnosticul este cert iar pacientul este la risc minim chirurgical
• pacienti in virsta, sau diabetici si cei cu risc inalt de infectie
• pacienti cu empiem, gangrena, perforatie.

Operatia poate fi aminata daca coexista si alte afectiuni cronice severe, cum ar fi insuficienta cardio-pulmonara care cresc riscul operator.
La acesti pacienti se stabilizeaza mai inti iafectiunile comorbide sau se asteapta rezolvarea spontana a colecistitei, iar operatia se poate face peste sase saptamini.

Aminarea operatiei duce la complicatii biliare recurente. Colecistostomia percutana este o solutie alternativa pentru colecistectomie, pentru pacientii aflati la risc.