Colangita sclerozanta primitiva

Colangita sclerozanta primitiva este o afectiune hepatica cronica carecterizata de colestaza cu inflamatie si fibroza ductelor biliare intra si extrahepatice. Boala poate conduce la ciroza hepatica cu hipertensiune portala.

Cel mai frecvent afecteaza barbatii tineri intre 30 si 60 de ani. Apare mai ales la persoanele cu boala intestinala inflamatorie, frecvent colita ulcerativa. Tinde sa prezinte caracter familial. La anumite persoane o infectie sau leziune a ductelor biliare poate declansa afectiunea. Ductele biliare pot fi lezate si in timpul procedurilor endoscopice, cum ar fi implantarea de stenturi pentru a mentine ductele biliare deschise.

In colangita sclerozanta primitiva cicatricile hepatice care se formeaza devin severe si determina ciroza hepatica. Tesutul cicatricial se prabuseste si blocheaza in evolutie ductele biliare. Ca rezultat sarurile biliare care ajuta corpul sa absoarba grasimile nu sunt secretate normal. Afectiunea se aseamana cu ciroza biliara primitiva, cu exceptia ca afecteaza ductele biliare din afara ficatului cit si cele din ficat. Cauza nu se cunoaste dar se presupune a fi autoimuna.

Simptomele debuteaza de obicei gradat, cu oboseala severa si prurit. Icterul tinde sa se instaleze mai tirziu. Inflamatia si infectia recurenta a ductelor biliare pot apare in evolutia bolii cind ductele sunt lezate de o procedura de investigatie. Colangita bacteriana determina atacuri de durere in abdomenul superior, icter si febra.

Deoarece sarurile biliare nu sunt secretate normal, bolnavii nu absorb grasimi in cantitate suficienta si prezinta deficite ale vitaminelor liposolubile. Secretia insuficienta a bilei conduce si la osteoporoza, singerare prelungita, aparitia de petesii si scaune grase si urit mirositoare - steatoree. Se pot dezvolta calculii biliari si ductali.

Pe masura ce boala evolueaza se instaleaza ciroza hepatica, ascita, edemele periferice si in final insuficienta hepatica.

Tratamentul cu acid ursodeoxicolic amelioreaza pruritul. Colangita recurenta bacteriana se trateaza cu antibiotice. Ductele blocate pot fi dilatate prin ERCP. Pot fi necesare implantarea de stenturi pentru a mentine deschise ductele biliare.

Transplantul hepatic este singurul care prelungeste viata. Persoanele cu ciroza care prezinta complicatii severe sau cei cu colangita bacteriana recurenta pot necesita transplantul hepatic.
Media de supravietuire de la diagnosticare pina la deces este de 12 ani.

Patogenie

Etiologia bolii este necunoscuta, dar o varietate de factori se presupune a fi implicati. Este sugerat un mecanism autoimun, avind in vedere ca 75-90% dintre pacienti prezinta boala intestinala inflamatorie. O crestere marcata a anticorpilor serici este observata la pacientii cu colangita sclerozanta primitiva. Anticorpii observati sunt: anticitoplasma neutrofilica-ANCA in 87% din cazuri, anticardiolipin-aCL in 66% din cazuri si antinucleari-ANA in 53%.

S-a presupus si implicarea in patogeneza bolii a raspunsului inflamator la infectia bacteriana cronica sau recurenta din circulatia porta si la expunerea la acizii biliari toxici.

O predispozitie genetica sugerata de prevalenta crescuta a genelor HLA-B8, HLA-DR3 si HLA-Drw52a. Lezarea ischemica a arborelui biliar poate fi de asemenea implicata, odata ce trauma biliara poate cauza leziuni asemanatoare si numarului mare de pacienti cu colangita sclerozanta primitiva care au ANCA este observat si in cadrul altor vasculite.

De aceea cel mai plauzibila teorie a patogenezei colangitei sclerozante primitive implica expunerea persoanelor cu factori predispozanti genetici la factori de mediu care determina un raspuns imun aberant, conducind la dezvoltarea boli.

Semne si simptome

Aproximativ 75% din pacienti au boala intestinala inflamatorie. Dintre acestia 87% au colita ulcerativa si 13% boala Crohn. Majoritatea pacientilor sunt barbati si sunt diagnosticati la 40 de ani.

Simptomele initiale constau in fatigabiliate, icter, prurit si durere in hipocondrul drept. Cursul clinic al bolii variaza. Simptomele se pot remite si reapare spontan. Ocazional pacientii cu colangita sclerozanta primitiva pot prezenta tabloul clinic al unei hepatite acute.

Episoadele febrile recurente de colangita bacteriana apar la 10-15% dintre pacienti in cursul colangitei sclerozante primitive. Implicarea ductului pancreatic este rara iar insuficienta pancreatica exocrina nu este corelata cu anormalitatile ductale.

Pacientii cu boala asimptomatica cuprind 20-40%. Ciroza, hipertensiunea portala si insuficienta hepatica se dezvolta odata cu progresia bolii. Simptomele constau in hemoragii variceale, ascita si encefalopatie hepatica. Riscul de colangiocarcinom este crescut semnificativ la pacientii cu colangita sclerozanta primitiva.

Media de supravietuire de la diagnosticare pina la deces sau transplantul hepatic este de 10-15 ani. Pacientii care au fost simptomatici la diagnosticare au un timp de supravietuire mai scurt comparabil cu cei asimptomatici.

Examenul fizic clinic prezinta urmatoarele semne:

• icter, scadere ponderala
• leziuni ale gratajului pruriginos
• hepatomegalie, splenomegalie la o treime din bolnavi
• angioame stelate, ascita, atrofie musculara.

Complicatiile determinate de boala cuprind:

• steatoree datorita colestazei cronice
• deficienta pentru vitaminele liposolubile: A, E, K, D
• boala osoasa metabolica cu osteoporoza
• pierdere calorica cu scadere ponderala
• colangita si colelitiaza apar frecvent
• colangiocarcinomul apare in 6-30% din cazuri
• ciroza biliara secundara colestazei cronice
• hipertensiune portala cu hemoragie variceala, ascita, insuficienta hepatica
• formarea de stricturi biliare la 20% din pacienti
• riscul de cancer de colon este crescut pentru cei cu colita ulcerativa si colangita sclerozanta primitiva.

Diagnostic

Studii de laborator

• testele functionale hepatice sunt foarte importante
• fosfataza alkalina serica domina in colestaza, nivelurile enzimei sunt de 3-5 ori peste cele normale. Poate fi impartita in fractii variate in functie de originea din afectarea hepatica si cea osoasa.
• GGT poate ajuta la diferentierea colestazei de o boala osoasa care sa creasca FA serica
• unii pacienti cu hipotiroidism, hipofosfatemie, deficit de magneziu sau zinc pot avea FA normala
• aminotransferazele serice sunt crescute
• bilirubina serica, componenta conjugata este crescuta
• albumina serica scade tardiv in evolutie
• prezenta hipoalbuminemiei precoce sugereaza boala intestinala inflamatorie
• hipergammaglobulinemia este prezenta la 30% dintre pacienti
• 50% prezinta IgM crescute
• Ac ANCA, ANA si aCL sunt prezenti la 84%, 66% si 53% dintre pacienti.

Studii imagistice

ERCP este considerata criteriul standard pentru a confirma diagnosticul de colangita sclerozanta primitiva. Caracteristicele radiologice in ERCP includ stricturi multiple si dilatatii ale ductelor biliare intra- si extrahepatice.

Colangiografia transhepatica se efectueaza atunci cind ERCP este fara succes.

Colangiopancreatografia cu rezonanta magnetica - MRCP este studiul preferat pentru a evalua ductele biliare datorita caracterului noninvaziv.

Biopsia hepatica este rar diagnostica pentru colangita sclerozanta primitiva, dar ajuta la determinarea stadiului si a prognozei bolii.

Examenul histologic.

Sunt observate o varietate de modificari histologice hepatice. Cea mai caracteristica este fibroza in frunza de ceapa care descrie aparitia fibrozei periductale concentrice in jurul ductelor biliare interlobulare si septale. Poate fi acompaniata de infiltrate inflamatorii si necroza piecemeal.

Stadializarea:

• stadiul I - hepatita portala, degenerarea ductelor biliare cu infiltrat celular inflamator
• stadiul II - extinderea bolii la zona periportala cu ductopenie proeminenta
• stadiul III - fibroza si necroza septala
• stadiul IV - ciroza franca.

Diagnostic diferential

• leziuni vasculare abdominale
• colecistita acalculozica
• hepatita autoimuna
• stricturile ductelor biliare
• tumori ale ductelor biliare
• obstructia biliara
• trauma biliara
• colangiocarcinomul
• colangita
• coledocolitiaza
• tumorile papilare
• ciroza biliara primitiva.

Tratament

Terapia medicala

Colangita sclerozanta primitiva este o afectiune cronica progresiva fara tratament curativ. Scopul terapiei medicale este de a trata simptomele si de a preveni sau trata complicatiile. Nicio terapie medicamentoasa nu s-a dovedit eficienta pentru aceasta boala. Imunosupresantii, chelatorii si steroizii sunt folositi pentru a controla boala dar fara beneficii semnificative.

Acidul ursodeoxicolic amelioreaza functia hepatica la unii pacienti si asociata cu dilatatia endoscopica creste rata de supravietuire.

Agentii imunosupresanti folositi cuprind: azatioprina, ciclosporina, prednison, methotrezate.

Agentii chelatori sunt folositi datorita nivelurilor crescute de cupru seric, urinar si hepatic la pacientii cu colangita sclerozanta primitiva. Chelatorul indicat pentru indepartarea cuprului este penicilamina.

Agentii de disolutia a calculilor biliari inlatura acizii biliari toxici din circulatia enterohepatica si ofera protectie ductelor biliare. Ursodiolul suprima sinteza si secretia hepatica a colesterolului si inhiba absorbtia lui intestinala. Poate inlatura acizii biliari toxici din circulatia enterohepatica si au un efect citoprotectiv care scade colestaza si amelioreaza functiile hepatice.

Agentii antilipemici scad pruritul prin combinarea cu acizii biliari in intestin si determinind excretia acestora datorita nonabsorbtiei. Colestiramina formeaza un complex neresorbabil cu acizii biliari in intestin care determina scaderea recaptarii hepatice a acestora. La pacientii cu ostructie partiala reducerea acizilor biliari serici scade depozitele acestora in derm si respectiv pruritul.

Dieta

Pacientii cu steatoree sunt incurajati sa includa trigliceridele cu lant mediu in dieta. Deficitul de vitamine liposolubile trebuie suplimentat. Deficitul enzimatic pancreatic trebuie suplimentat oral. Pentru afectarea oaselor este necesara suplimentarea cu calciu. Evitarea alcoolului datorita riscului de colangiocarcinom.

Terapia chirurgicala

Aceasta include transplantul hepatic, proctocolectomia pentru pacientii cu colita ulcerativa si proceduri de reconstructie biliara. Proctocolectomia la pacienti cu colita ulcerativa nu are niciun efect asupra colangitei sclerozante primitive.

Indicatiile pentru transplantul hepatic includ hemoragia variceala sai gastropatia portala, ascita recurenta, colangita cronica, emancierea musculara progresiva si encefalopatia hepatica. Dupa transplant boala reapare la 15-20% din cazuri.

Stricturile care determina colangita recurenta pot fi tratate prin dilatare cu balon endoscopica sau percutana. Se pot folosi si stenturi.
Drenajul chirurgical este posibil dar nu amelioreaza prognosticul datorita componentei intrahepatice a bolii. Exista un risc postoperativ de colangita iar procedura ar putea transforma transplantul hepatic intr-o interventie dificila.