Coagularea intravasculara diseminata (CID)

Coagularea intravasculara diseminata (CID) sau coagulopatia de consum nu reprezinta un diagnostic specific iar prezenta sa indica intotdeauna o boala de fond. Exista numeroase afectiuni care pot conduce la coagulopatie de consum. Coagulopatia de consum este observata in sepsis si soc septic. Dezvoltarea si severitatea coagularii intravasculare diseminate se coreleaza cu mortalitatea din sepsis. Desi bacteriemia incluzand organismele gram-negative si gram-pozitive sunt cel mai frecvent asociate cu coagulopatia de consum si alte organisme precum virusurile, fungii si parazitii pot cauza coagulare intravasculara diseminata.

Coagularea intravasculara diseminata este caracterizata prin activarea sistemica a sistemului de coagulare a sangelui cu generarea si depozitarea de fibrina si formarea de trombi microvasculari in diferite organe contribuind la dezvoltarea insuficientei multiple de organ. Consumul proteinelor de coagulare si a plachetelor prin activarea continua a sistemului de coagulare poate induce complicatii hemoragice severe, desi formarea de microcheaguri poate apare si in absenta depletiei factorului de coagulare si a hemoragiei.

Trauma in special neurotrauma este asociata frecvent cu coagularea intravasculara diseminata. Coagulopatia de consum este observat mai ales la cei cu trauma care dezvolta sindromul de raspuns inflamator sistemic.

Coagularea intravasculara diseminata exista sub forma acuta si cronica.

• Coagularea intravasculara diseminata se dezvolta acut la expunerea brusca a sangelui la procoagulanti, incluzand tromboplastina tisulara generand coagulare intravasculara. Mecanismele hemostatice compensatorii sunt rapid depasite si drept consecinta se dezvolta coagulopatia de consum si hemoragiile.
• Coagularea intravasculara diseminata cronica reflecta un status compensat care se dezvolta cand sangele este expus continuu sau intermitent la cantitati mici de factor tisular. Mecanismele compensatorii hepatice si din maduva osoasa nu sunt depasite iar evidentele clinice si de laborator sunt minime. Coagulopatia de consum cronica este comuna tumorilor solide si in anevrismele aortice mari.

Mortalitatea si morbiditatea depind de boala de baza si de severitatea coagulopatiei. Purpura idiopatica fulminans asociata cu coagulopatie de consum are o rata de mortalitate de 18%. Avortul septic cu infectie clostridica si soc asociate cu coagulopatia de consum severa au o rata de mortalitate de 50%. In cadrul traumei majore prezenta coagularii intravasculare diseminate dubleaza rata de mortalitate.

Complicatiile coagularii intravasculare diseminate pot cuprinde:

• insuficienta renala acuta
• tamponada cardiaca
• tromboza si hemoragii amenintatoare de viata
• hemotorax
• hematom intracerebral
• gangrena
• pierderea degetelor
• deces.

Prognosticul este influentat de conditia de fond care a condus la coagulare intravasculara diseminata si de severitatea coagulopatiei de consum.

Terapia vizeaza tratarea afectiunii declansatoare a coagularii intravasculare diseminate. Socul este frecvent un factor favorizant iar masurile suportive imediate includ suport ventilator, administrare de fluide, administrare de vasopresoare si monitorizare atenta a functiei neurologice si renale. Dializa poate fi necesara. Se administreaza proteina C si S activate pentru a reduce coagulopatia si a ameliora hemostaza. Produsele de sange sunt administrate in cazuri severe, se inlocuiesc plachetele, factorii coagularii consumati si fibrinogen.

In terapia anticoagulanta heparina este unicul antitrombotic disponibil cu rol in tratamentul pacientilor cu coagulopatie de consum. Proprietatile antiinflamatoare ale antitrombinei sunt utile in coagulare intravasculara diseminata secundara sepsisului. Agentii antifibrinolitici sunt folositi doar dupa ce au fost incercate alte metode si s-au dovedit lipsite de succes. Antifibrinoliticele sunt utile in cazurile de coagulopatie de consum secundare hiperfibrinolizei asociate cu leucemie promielocitica acuta si alte forme de cancer. Se folosesc concentrate de proteina C.

Cei mai multi pacienti cu coagulare intravasculara diseminata necesita terapie prompta pentru identificarea bolii de fond. Complicatiile coagulopatiei de consum pot cuprinde insuficienta renala acuta, tamponada cardiaca, tromboza si hemoragii amenintatoare de viata, hemotorax, hematom intracerebral, gangrena si pierderea degetelor si deces. Prognosticul este influentat de conditia de fond care a condus la coagulare intravasculara diseminata si de severitatea coagulopatiei.

Patogenia coagularii intravasculare diseminate

Coagularea intravasculara diseminata este caracterizata prin activarea sistemica a sistemului de coagulare a sangelui cu generarea si depozitarea de fibrina si formarea de trombi microvasculari in diferite organe contribuind la dezvoltarea insuficientei multiple de organ. Consumul proteinelor de coagulare si a plachetelor prin activarea continua a sistemului de coagulare poate induce complicatii hemoragice severe, desi formarea de microcheaguri poate apare si in absenta depletiei factorului de coagulare si a hemoragiei.

Patru mecanisme diferite sunt responsabile de anomaliile hematologice observate in coagularea intravasculara diseminata: cresterea activarii trombinei, supresia cailor anticoagularii, fibrinoliza alterata si activarea inflamatorie.

Activitatea factorului tisular

Activarea coagularii intravasculare este mediata complet prin calea intrinseca. Expunerea la factor tisular in circulatie apare prin alterare endoteliala, distrugere tisulara sau expersia celulelor inflamatorii sau tumorale a moleculelor procoagulante. Factorul tisular activeaza coagularea prin calea extrinseca implicand factorul VIIa. Blocarea caii factorului VIIa a dovedit intreruperea caii coagularii intravasculare diseminate. Complexul factor VIIa – factor tisular serveste la activarea trombinei care cliveaza fibrinogenul in fibrina si determina simultan agregarea plachetelor.

Activitatea trombinei

Trombina generata este reglata prin multiple mecanisme hemostazice. Totusi, odata ce a inceput coagularea intravasculara, mecanismele compensatorii sunt incapacitate. Antitrombina este unul dintre mecanismele responsabile pentru reflarea nivelului de trombina. Activitatea antitrombinei este scazuta la pacientii cu sepsis. Mai intai antitrombina este consumata continuu prin activarea coagularii, apoi elastaza produsa de neutrofile degradeaza antitrombina, iar in ultima instanta antitrombina ramasa este pierduta prin capilarele alterate iar productia ei este diminuata hepatic prin microtrombii hepatici vasculari.

Activitatea proteinei S si C

Proteinele S si C reprezinta un sistem anticoagulant compensator important. In conditii normale proteina C este activata de trombina si este complexata de trombmodulina. Activitatea proteinei C combate coagularea prin clivarea proteolitica a factorilor Va si VIIIa. Citokinele inflamatorii eliberate incapaciteaza proteina C.

Coagularea intravasculara diseminata se dezvolta acut la expunerea brusca a sangelui la procoagulanti, incluzand tromboplastina tisulara generand coagulare intravasculara. Mecanismele hemostatice compensatorii sunt rapid depasite si drept consecinta se dezvolta coagulopatia de consum si hemoragiile. In schimb, coagulopatia de consum cronica reflecta un status compensat care se dezvolta cand sangele este expus continuu sau intermitent la cantitati mici de factor tisular. Mecanismele compensatorii hepatice si din maduva osoasa nu sunt depasite iar evidentele clinice si de laborator sunt minime. Coagulopatia de consum cronica este comuna tumorilor solide si in anevrismele aortice mari.

Cauze si factori de risc

Cauzele coagularii intravasculare diseminate pot fi clasificate drept acute si cronice, sistemice si localizate. Coagulopatia de consum poate fi rezultatul unei singure conditii sau mai multora.

Coagularea intravasculara diseminata acuta

Cauze infectioase:

• bacteriene: infectii gram-negative, gram-pozitive, ricketsii
• virale: HIV, citomegalovirus, varicela, hepatita
• fungice: histoplasma, parazitice: malaria.

Cauze maligne:

• hematologice: leucemia acuta mielocitica
• metastazice: adenocarcinoamele secretoare de mucina.

Cauze obstretice:

• abruptio placentara, embolism al lichidului amniotic
• ficatul gras al sarcinii, eclampsia.

Alte cauze:

• trauma, arsurile, accidentele rutiere, muscatura de sarpe
• transfuziile, reactiile hemolitice, boala hepatica
• dispozitivele prostetice, sunturile, dispozitivele de asistare ventriculara.

Coagularea intravasculara diseminata cronica

Cauze maligne:

• tumori solide si leucemia.

Cauze obstreticale:

• sindromul de fetus mort retinut
• produs de conceptie retinut.

Cauze hematologice:

• sindromele mieloproliferative
• hemoglobinuria paroxistica nocturna.

Cauze vasculare:

• artrita reumatoida, boala Raynaud
• infarct miocardic.

Cauze inflamatorii:

• colita ulcerativa, boala Crohn
• sarcoidoza, anevrism aortic
• rejectia acuta de aloogrefa, sindrom uremic hemolitic
• hemangioame gigant.

Semne si simptome

Anamneza este foarte importanta pentru a determina boala de fond.

Aceasta trebuie sa cuprinda date despre:

• istoric de febra, modificari comportamentale cu alterarea statusului mental indica infectii cerebrale, hemoragie sau infarct cerebrale
• diureza indica statusul de hidratare si functia cardiovasculara si renala
• contactele cu bolnavi cu expunerea la bacterii sau agenti virali care sunt cunoscuti drept cauze de coagularea intravasculara diseminata
• calatoriile recente, expunerea la agenti fungici si parazitici endemici anumitor zone.

Pentru pacientii pediatrici anamneza trebuie sa cuprinda:

• istoricul nasterii: eclampsie sau ruptura placentara
• factori de risc prenatali pentru sepsis: ruptura prematura de membrane, febra materna, tahicardie fetala, status pozitiv pentru streptococ grup B matern, terapie antibiotica prenatala
• bolile postnatale, evaluarea pentru sepsis, terapia antibiotica.

Alte conditii pe care anamneza trebuie sa le identifice:

• afectiuni recente, contuzii recente indica o afectiune hematologica
• oboseala, infectii frecvente, scadere in greutate indica prezenta unei boli cronice sau tumorale
• istoricul menstruatiei pentrua evalua prezenta unei sarcini
• consumul de medicamente legale sau ilegale
• istoricul familial sugestiv pentru afectiuni trombotice mostenite sau sindrom canceros.

Examen fizic

Manifestarile clinice depind de debutul acut sau cronic.

Debutul acut:

• aspectul pacientului este toxic
• tabloul clinic cuprinde semne de hemoragie si soc care nu corespund cantitatii de sange pierdut, perfuzie slaba, extremitati reci
• hemoragia poate varia de la severa la petesii, purpura, hemoragii subconjunctivale sau mjucoase si extravazarea prin venopunctii sau plagi chirurgicale
• semnele de tromboza si hemoragie pot coexista
• purpura fulminans este severa, hemoragiile extensive in piele asociaza febra si hipotensiune
• manifestarile pulmonare, cardiace, renale si hepatice acompaniaza coagularea intravasculara diseminata.

Debut cronic:

• apare la copiii cu malformatii vasculare mari si la femeile cu fat mort intrauterin, inflamatie cronica si unele forme de neoplasme: leucemie promielocitica acuta, rabdomiosarcom
• acesti pacienti au o rata lenta de formare a trombilor si nu depasesc posibilitatea corpului de a compensa
• acestia pot sa nu prezinte manifestari clinice evidente de coagulare intravasculara diseminata
• dezvolta echimoze care se rezolva lent sau prezinta hemoragii prelungite din rani interne sau externe.

Evolutia bolii

Mortalitatea si morbiditatea depind de boala de baza si de severitatea coagulopatiei. Purpura idiopatica fulminans asociata cu coagularea intravasculara diseminata are o rata de mortalitate de 18%. Avortul septic cu infectie clostridica si soc asociate cu coagulopatia severa au o rata de mortalitate de 50%. In cadrul traumei majore prezenta coagulopatiei de consum dubleaza rata de mortalitate.

Complicatiile coagularii intravasculare diseminate pot cuprinde insuficienta renala acuta, tamponada cardiaca, tromboza si hemoragii amenintatoare de viata, hemotorax, hematom intracerebral, gangrena si pierderea degetelor si deces. Prognosticul este influentat de conditia de fond care a condus la coagulare intravasculara diseminata si de severitatea coagulopatiei.

Consumul proteinelor de coagulare si a plachetelor prin activarea continua a sistemului de coagulare poate induce complicatii hemoragice severe, desi formarea de microcheaguri poate apare si in absenta depletiei factorului de coagulare si a hemoragiei.
Trauma in special neurotrauma este asociata frecvent cu coagulare intravasculara diseminata. Este observata mai ales la cei cu trauma care dezvolta sindromul de raspuns inflamator sistemic.

Mecanismele hemostatice compensatorii sunt rapid depasite in coagularea intravasculara diseminata acuta si drept consecinta se dezvolta coagulopatia de consum si hemoragiile. In schimb, coagularea intravasculara diseminata cronica reflecta un status compensat care se dezvolta cand sangele este expus continuu sau intermitent la cantitati mici de factor tisular. Mecanismele compensatorii hepatice si din maduva osoasa nu sunt depasite iar evidentele clinice si de laborator sunt minime. Coagulopatia de consum cronica este comuna tumorilor solide si in anevrismele aortice mari.
Mortalitatea si morbiditatea depind de boala de baza si de severitatea coagulopatiei.

Diagnostic

Studii de laborator:

• se numara plachetele, se calculeaza timpul de protrombina, timpul tromboplastinei partial activate, timpul de trombina, prudusele de degradare a fibrinei sau nomomerii solubili ai fibrinei
• se masoara nivelul de antitrombina, proteina C si S
• se evalueaza D-dimerul, fibrinogenul, factorii de coagulare V si VIII inhibitorul activatorului plasminogenului tip I
• trombocitopenia este descrisa la toate cazurile
• trombocitele pot fi de dimensiune scazuta sau marita, schistocite
• timpul de protrombina si tromboplastina partial activata sunt prelungite
• fibrina si produsii sai de degradare sunt crescute
• fibrinogenul este scazut, la fel si antitrombina.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni:

• insuficienta hepatica fulminanta
• sindrom hemolitic-uremic
• boala hemoragica a nou-nascutilor
• limfohistiocitoza
• purpura posttransfuzionala
• purpura trombocitopenica trombotica
• trombocitopenia indusa de heparina
• purpura indusa de HIV.

Tratament

Tratamentul in coagularea intravasculara diseminata este controversat. Terapia vizeaza tratarea afectiunii declansatoare a coagulopatiei. Socul este frecvent un factor favorizant iar masurile suportive imediate includ suport ventilator, administrare de fluide, administrare de vasopresoare si monitorizare atenta a functiei neurologice si renale. Dializa poate fi necesara. Se administreaza proteina C si S activate pentru a reduce coagulopatia si a ameliora hemostaza. Produsele de sange sunt administrate in cazuri severe, se inlocuiesc plachetele, factorii coagularii consumati si fibrinogen.

In terapia anticoagulanta heparina este unicul antitrombotic disponibil cu rol in tratamentul pacientilor cu coagulare intravasculara diseminata. Proprietatile antiinflamatorii ale antitrombinei sunt utile in coagulopatia secundara sepsisului. Agentii antifibrinolitici sunt folositi doar dupa ce au fost incercate alte metode si s-au dovedit lipsite de succes. Antifibrinoliticele sunt utile in cazurile de coagulare intravasculara diseminata secundare hiperfibrinolizei asociate cu leucemie promielocitica acuta si alte forme de cancer. Se folosesc concentrate de proteina C.

Prognostic

Complicatiile coagularii intravasculare diseminate pot cuprinde insuficienta renala acuta, tamponada cardiaca, tromboza si hemoragii amenintatoare de viata, hemotorax, hematom intracerebral, gangrena si pierderea degetelor si deces. Prognosticul este influentat de conditia de fond care a condus la coagulare intravasculara diseminata si de severitatea coagulopatiei.

Mortalitatea si morbiditatea depind de boala de baza si de severitatea coagulopatiei. Purpura idiopatica fulminans asociata cu coagulopatia de consum are o rata de mortalitate de 18%. Avortul septic cu infectie clostridica si soc asociate cu coagulare intravasculara diseminata severa au o rata de mortalitate de 50%. In cadrul traumei majore prezenta coagulopatiei de consum dubleaza rata de mortalitate.