Tratamentul actual în retinopatia diabetică
Autor: dr. Cristina David, medic primar oftalmolog
Ne face plăcere să vă aducem în atenție noul departament “OCHIUL DIABETIC”care funcționează în cadrul Clinicii NOVAOPTIC. Echipa medicală formată din dr. Ioana Poiată, dr. Corina Lupașcu, dr. Angela Buznean, dr. Cristina David – diagnostichează și tratează anual sute de cazuri de retinopatie diabetică din județele Suceava, Botoșani, Neamț, Iași.
Retinopatia diabetică este o complicaţie frecventă a diabetului care are o prevalenţă de peste 33% printre pacienţii diabetici. În ţările dezvoltate retinopatia diabetică este principala cauză de orbire la persoanele între 20 şi 65 ani. Datele statistice recente arată că majoritatea pacienţilor cu o vechime a diabetului de cel puţin 20 de ani dezvoltă retinopatie diabetică. Dintre aceştia, 5,6% prezintă edem macular clinic semnificativ, iar 7,9% prezintă retinopatie diabetică ce ameninţă grav vederea.
Retinopatia diabetică are 2 forme distincte: forma neproliferativă şi forma proliferativă. Edemul macular este o complicaţie care poate apărea în fiecare din cele 2 forme.
Factorii de risc pentru progresia retinopatiei diabetice sunt reprezentaţi de tipul diabetului zaharat, durata diabetului şi controlul metabolic de-a lungul anilor. Hipertensiunea arterială, dislipidemia, afectarea renală, anemia, fumatul, consumul exagerat de alcool constituie factori de risc suplimentari pentru agravarea retinopatiei diabetice.
Cea mai bună metodă pentru prevenirea orbirii este diagnosticul retinopatiei diabetice şi tratamentul leziunilor care pun în pericol vederea, înainte ca acuitatea vizuală să fie afectată. Acest obiectiv poate fi atins doar prin screening corect şi eficient. Protocolul screeningului include anamneza, cu depistarea factorilor de risc, determinarea acuităţii vizuale, presiunea intraoculară şi examinarea fundului de ochi pe pupila dilatată, cu ajutorul lentilelor non-contact(Volk78D) şi fotografia digitală a retinei. Această examinare este obligatorie pentru orice pacient în momentul diagnosticării diabetului şi trebuie repetată anual.
În cazul depistării retinopatiei diabetice, frecvenţa controalelor oftalmologice depinde de prezenţa factorilor de risc şi complianţa pacientului. Având în vedere faptul că retinopatia diabetică nu produce simptome vizuale atât timp cât aria maculară nu este implicată sau nu au apărut complicaţii ale retinopatiei proliferative – situaţie în care scăderea acuităţii vizuale poate fi ireversibilă, subliniem că monitorizarea retinopatiei diabetice trebuie să fie un proces activ.
Progresia bolii trebuie urmărită printr-o examinare oftalmologică completă, la intervale programate, scopul fiind inţierea terapiei LASER atunci când stadiul retinopatiei o cere. Numai în acest mod, printr-o colaborare strânsă între pacient şi medicul său, se poate izbândi în lupta cu această complicaţie redutabilă, victoria fiind reprezentată de conservarea acuităţii vizuale, atât de utilă desfăşurării unei vieţi normale.
O investigaţie deosebit de utilă în diagnosticarea retinopatiei diabetice este tomografia în coerenţă optică (OCT), în Clinica NOVAOPTIC utilizăm din 2010 tomograful în domeniul spectral 3D RTVUE.
OCT pune în evidenţă 5 pattern-uri distincte ale edemului macular diabetic: îngroşarea retiniană cu aspect spongios, edemul macular cistoid, decolarea seroasă a retinei, decolarea retiniană foveală tracţională şi tensionarea membranei hialoide posterioare.
Edemul macular este una din principalele cauze de scădere a vederii la diabetici. Sunt mai multe tipuri de edem macular.
După întindere, se clasifică în edem focal şi edem difuz.
După mecanismul formării edemului retinian, se mai descriu edemul ischemic (prin distrugerea microcirculaţiei retiniene foveale) şi edemul prin tracţiune,în care o membrană epiretiniană se pliază şi deformează suprafaţa retinei, dezorganizând structura acesteia. În stadiile avansate ale edemului macular, în retină apar microchişti; lichidul intraretinian poate trece subretinian, decolând stratul fotoreceptorilor.
Dacă edemul macular devine semnificativ clinic (îngroşarea retinei se întinde mai aproape de 500 µm de centrul maculei) atunci se indică începerea tratamentului chiar dacă acuitatea vizuală nu e afectată.
Tratamentul edemului focal este prin fotocoagularea directă cu laserul a microanevrismelor. Fotocoagularea determină la 3 ani o reducere cu 50% a riscului de pierdere moderată a vederii. De asemenea, în tratamentul laser există 20% din pacienţi care câştigă o creştere moderată a vederii (până la 15 litere).
În edemul difuz se aplică o fotocoagulare în grilă, dar eficacitatea laserului este mai redusă şi chiar există cazuri în care edemul este refractar la fotocoagularea laser în grilă.
Date tot mai numeroase din literatură subliniază caracterul mai puțin distructiv al tratamentului subthreshold cu laserul micropuls, comparativ cu Laserul termal convențional. Deși reducerea intensității Laserului în aplicarea subthreshold-ului scade efectele negative ale fotocoagulării termale, este necesară o creștere compensatorie a densității tratamentului. Aplicarea în grilă, cu densitate mare, a acestui tratament subthreshold are rezultatele cele mai bune.
S-au încercat şi alte metode de reducere a edemului difuz.Toate studiile efectuate au arătat o scădere importantă a edemului retinian şi a grosimii retinei după injecţia de triamcinolon (4mg). S-a constatat că triamcinolonul are efecte pozitive asupra neuropatiei diabetice, asupra edemului microchistic, a edemului ischemic, scade decolarea seroasă a retinei şi nu influenţează glicemia. Tratamentul trebuie să fie cât mai precoce pentru a preveni defectele structurale ireversibile.
Studiul DRCR net (Diabetic Retinopathy Clinical Research network) compară fotocoagularea Laser cu triamcinolon intravitrean. Deşi în primele luni acuitatea vizuală este mai bună la prima injecţie, se pare că în timp fotocoagularea are efecte mai bune şi reacţii adverse mai puţine decât triamcinolonul. Cea mai mare rată de succes pe termen lung o are tratamentul combinat: LASER + triamcinolon sau LASER + Avastin.
Un alt studiu al DRCR net evaluează efectul asupra acuităţii vizuale şi a grosimii retinei pentru ranibizumab (Lucentis – un inhibitor de factor endotelial de creştere), singur sau în asociere cu laserul (aplicat prompt sau după 6 luni), în comparaţie cu laserul singur sau triamcinolon cu laser prompt. Se evidenţiază o bună corelaţie între grosimea retinei şi acuitatea vizuală. Se observă o scădere progresivă a grosimii retinei în cursul celor 2 ani după laser, dar acuitatea vizuală nu mai creşte după primul an. Se pare că în primul an, creşterea acuităţii vizuale a fost statistic semnificativ mai mare în grupul ranibizumab cu laser faţă de laser singur sau triamcinolon cu laser. O uşoară diferenţă se menţine şi după 2 ani, se presupune că şi datorită cataractei în grupul cu triamcinolon. Dar, trebuie avut în vedere că inhibitorii de factori endoteliali de creştere dau în diabet o rată mai mare a accidentelor vasculare cerebrale, a infarctului de miocard sau a hipertensiunii arteriale necontrolate.
În concluzie, există o tendinţă marcată ca tratamentul edemului macular să combine fotocoagularea laser cu injecţiile intravitreene de corticosteroizi sau inhibitori VEGF (la noi în ţară se utilizează off label Avastinul).
O noutate o reprezintă OZURDEX, implant intravitrean de 0,7mg dexametazonă care reduce edemul macular pe termen lung, evitând efectele secundare importante ale triamcinolonului, respectiv creşterea tensiunii intraoculare şi formarea cataractei.
Retinopatia diabetică este o complicaţie frecventă a diabetului care are o prevalenţă de peste 33% printre pacienţii diabetici. În ţările dezvoltate retinopatia diabetică este principala cauză de orbire la persoanele între 20 şi 65 ani. Datele statistice recente arată că majoritatea pacienţilor cu o vechime a diabetului de cel puţin 20 de ani dezvoltă retinopatie diabetică. Dintre aceştia, 5,6% prezintă edem macular clinic semnificativ, iar 7,9% prezintă retinopatie diabetică ce ameninţă grav vederea.
Retinopatia diabetică are 2 forme distincte: forma neproliferativă şi forma proliferativă. Edemul macular este o complicaţie care poate apărea în fiecare din cele 2 forme.
Factorii de risc pentru progresia retinopatiei diabetice sunt reprezentaţi de tipul diabetului zaharat, durata diabetului şi controlul metabolic de-a lungul anilor. Hipertensiunea arterială, dislipidemia, afectarea renală, anemia, fumatul, consumul exagerat de alcool constituie factori de risc suplimentari pentru agravarea retinopatiei diabetice.
Cea mai bună metodă pentru prevenirea orbirii este diagnosticul retinopatiei diabetice şi tratamentul leziunilor care pun în pericol vederea, înainte ca acuitatea vizuală să fie afectată. Acest obiectiv poate fi atins doar prin screening corect şi eficient. Protocolul screeningului include anamneza, cu depistarea factorilor de risc, determinarea acuităţii vizuale, presiunea intraoculară şi examinarea fundului de ochi pe pupila dilatată, cu ajutorul lentilelor non-contact(Volk78D) şi fotografia digitală a retinei. Această examinare este obligatorie pentru orice pacient în momentul diagnosticării diabetului şi trebuie repetată anual.
În cazul depistării retinopatiei diabetice, frecvenţa controalelor oftalmologice depinde de prezenţa factorilor de risc şi complianţa pacientului. Având în vedere faptul că retinopatia diabetică nu produce simptome vizuale atât timp cât aria maculară nu este implicată sau nu au apărut complicaţii ale retinopatiei proliferative – situaţie în care scăderea acuităţii vizuale poate fi ireversibilă, subliniem că monitorizarea retinopatiei diabetice trebuie să fie un proces activ.
Progresia bolii trebuie urmărită printr-o examinare oftalmologică completă, la intervale programate, scopul fiind inţierea terapiei LASER atunci când stadiul retinopatiei o cere. Numai în acest mod, printr-o colaborare strânsă între pacient şi medicul său, se poate izbândi în lupta cu această complicaţie redutabilă, victoria fiind reprezentată de conservarea acuităţii vizuale, atât de utilă desfăşurării unei vieţi normale.
O investigaţie deosebit de utilă în diagnosticarea retinopatiei diabetice este tomografia în coerenţă optică (OCT), în Clinica NOVAOPTIC utilizăm din 2010 tomograful în domeniul spectral 3D RTVUE.
OCT pune în evidenţă 5 pattern-uri distincte ale edemului macular diabetic: îngroşarea retiniană cu aspect spongios, edemul macular cistoid, decolarea seroasă a retinei, decolarea retiniană foveală tracţională şi tensionarea membranei hialoide posterioare.
Edemul macular este una din principalele cauze de scădere a vederii la diabetici. Sunt mai multe tipuri de edem macular.
După întindere, se clasifică în edem focal şi edem difuz.
După mecanismul formării edemului retinian, se mai descriu edemul ischemic (prin distrugerea microcirculaţiei retiniene foveale) şi edemul prin tracţiune,în care o membrană epiretiniană se pliază şi deformează suprafaţa retinei, dezorganizând structura acesteia. În stadiile avansate ale edemului macular, în retină apar microchişti; lichidul intraretinian poate trece subretinian, decolând stratul fotoreceptorilor.
Dacă edemul macular devine semnificativ clinic (îngroşarea retinei se întinde mai aproape de 500 µm de centrul maculei) atunci se indică începerea tratamentului chiar dacă acuitatea vizuală nu e afectată.
Tratamentul edemului focal este prin fotocoagularea directă cu laserul a microanevrismelor. Fotocoagularea determină la 3 ani o reducere cu 50% a riscului de pierdere moderată a vederii. De asemenea, în tratamentul laser există 20% din pacienţi care câştigă o creştere moderată a vederii (până la 15 litere).
În edemul difuz se aplică o fotocoagulare în grilă, dar eficacitatea laserului este mai redusă şi chiar există cazuri în care edemul este refractar la fotocoagularea laser în grilă.
Date tot mai numeroase din literatură subliniază caracterul mai puțin distructiv al tratamentului subthreshold cu laserul micropuls, comparativ cu Laserul termal convențional. Deși reducerea intensității Laserului în aplicarea subthreshold-ului scade efectele negative ale fotocoagulării termale, este necesară o creștere compensatorie a densității tratamentului. Aplicarea în grilă, cu densitate mare, a acestui tratament subthreshold are rezultatele cele mai bune.
S-au încercat şi alte metode de reducere a edemului difuz.Toate studiile efectuate au arătat o scădere importantă a edemului retinian şi a grosimii retinei după injecţia de triamcinolon (4mg). S-a constatat că triamcinolonul are efecte pozitive asupra neuropatiei diabetice, asupra edemului microchistic, a edemului ischemic, scade decolarea seroasă a retinei şi nu influenţează glicemia. Tratamentul trebuie să fie cât mai precoce pentru a preveni defectele structurale ireversibile.
Studiul DRCR net (Diabetic Retinopathy Clinical Research network) compară fotocoagularea Laser cu triamcinolon intravitrean. Deşi în primele luni acuitatea vizuală este mai bună la prima injecţie, se pare că în timp fotocoagularea are efecte mai bune şi reacţii adverse mai puţine decât triamcinolonul. Cea mai mare rată de succes pe termen lung o are tratamentul combinat: LASER + triamcinolon sau LASER + Avastin.
Un alt studiu al DRCR net evaluează efectul asupra acuităţii vizuale şi a grosimii retinei pentru ranibizumab (Lucentis – un inhibitor de factor endotelial de creştere), singur sau în asociere cu laserul (aplicat prompt sau după 6 luni), în comparaţie cu laserul singur sau triamcinolon cu laser prompt. Se evidenţiază o bună corelaţie între grosimea retinei şi acuitatea vizuală. Se observă o scădere progresivă a grosimii retinei în cursul celor 2 ani după laser, dar acuitatea vizuală nu mai creşte după primul an. Se pare că în primul an, creşterea acuităţii vizuale a fost statistic semnificativ mai mare în grupul ranibizumab cu laser faţă de laser singur sau triamcinolon cu laser. O uşoară diferenţă se menţine şi după 2 ani, se presupune că şi datorită cataractei în grupul cu triamcinolon. Dar, trebuie avut în vedere că inhibitorii de factori endoteliali de creştere dau în diabet o rată mai mare a accidentelor vasculare cerebrale, a infarctului de miocard sau a hipertensiunii arteriale necontrolate.
În concluzie, există o tendinţă marcată ca tratamentul edemului macular să combine fotocoagularea laser cu injecţiile intravitreene de corticosteroizi sau inhibitori VEGF (la noi în ţară se utilizează off label Avastinul).
O noutate o reprezintă OZURDEX, implant intravitrean de 0,7mg dexametazonă care reduce edemul macular pe termen lung, evitând efectele secundare importante ale triamcinolonului, respectiv creşterea tensiunii intraoculare şi formarea cataractei.