Ocluziile venoase retiniene
Autor: dr. Angela Buznean, medic specialist oftalmolog
O categorie relativ frecventă de afecțiuni întâlnite în practica oftalmologică este reprezentată de ocluziile venoase retiniene. După sediul afectării venei, acestea se pot clasifica astfel:
- Ocluzii ale venei centrale a retinei
- Ocluzii hemiretiniene (interesează ramul superior sau inferior al venei centrale ale retinei)
- Ocluzii de ram, cu afectare sau nu a maculei.
Cauzele obstrucțiilor venoase pot fi:
Generale: hipertensiune, diabet, hiperlipemii, sindroame de hipervâscozitate sanguină (leucemii, policitemie, macroglobulinemii, siclemie), afectări ale coagulării sângelui (hiperhomocisteinemie, sindrom antifosfolipidic, scăderi ale factorilor de coagulare VII, IX, proteine C și S) și colagenoze (lupus sau poliartrită reumatoidă)
Locale: afectări inflamatorii de tipul uveitelor posterioare în tuberculoză, sifilis, sarcoidoză, boală Behçet, infecții virale cu citomegalovirus și HIV sau parazitare (toxoplasmă și toxocara).
În grupa factorilor favorizanți intră hipermetropia, glaucomul cu unghi deschis, anomalii venoase congenitale, angioscleroză retiniană, tratament cu anticoncepționale orale, fumatul.
Simtomatologia ocluziilor venoase depinde de sediul acestora. În obstrucția de venă centrală a retinei, scăderea acuității vizuale poate ajunge la a percepe mișcarea mâinii. În cele de ram, acuitatea vizuală poate varia de la 2/3 la 1/10, în funcție de interesarea maculei.
Pacientul poate sesiza înainte de instalarea obstrucției o încețoșare a vederii și metamorfopsii. Sunt prezente defecte de câmp vizual de tipul scotoamelor, mai mult sau mai întinse, centrale seau periferice sau defecte altitudinale.
La examenul oftalmoscopic, în ocluzia de venă centrală a retinei se constată dilatări venoase importante și un traect sinuos al venelor, multiple hemoragii „în flacără” şi punctiforme, confluente, edem retinian şi edem papilar, noduli vătoşi. (de regulă aceştia sunt prezenți în aval de sediul obstrucției în ocluziile de ram).
O foarte utilă examinare paraclinică este angiografia cu fluoresceină, mai ales atunci când se doreşte stabilirea formei acesteia: ischemică, nonischemică sau mixtă şi tratamentul LASER ulterior.
Evoluţia ocluziei de venă centrală a retinei este dependentă de formă, cele ischemice având prognosticul cel mai rezervat.
50% dintre ocluziile venoase sunt urmate de dezvoltarea unor ramuri colaterale care supleiază aria afectată. Implicit și acuitatea vizuală poate ajunge la 0,5. Se pare că există un risc de bilateralizare de 25% în cazul obstrucției de venă centrală a retinei. În ocluziile mai vechi, apar exudate dure, reprezentate de material lipoproteic în stratul plexiform al retinei. În timp, și acestea pot fi fagocitate de către macrofage.
Complicațiile ocluziilor venoase sunt severe:
- Edemul macular cronic
- Retinopatia proliferativă
- Hemoragia vitreană
- Glaucomul neovascular.
Se apreciază că neovascularizația în formele ischemice apare la 6 – 12 luni de la debutul ocluziei venoase, dar timpul de apariției poate fi de până la 3 ani de la incidentul acut.
În ceea ce privește tratamentul, în trecut ocluzia de venă centrală a retinei era considerată urgență și pacientul era spitalizat în semiobscuritate și cu pupila dilatată. Se utilizau fibrinolitice - streptochinază și urochinază și anticoagulante (heparină în primele 72 de ore, ulterior trombostop). De asemenea, se utilizau vasodilatatoare ( pentoxifilin, semion) și vasoprotectoare.
În timp, nu s-a dovedit eficiența acestei terapii, mai ales că pacientul ajunge la cabinet la 2,3 zile după debutul ocluziei. În prezent, se folosește vessel-due-F în cure de 6 săptămâni, repetate la 2 luni.
Util este tratamentul LASER în prevenirea complicațiilor. Pentru edemul macular cronic se utilizează fotocoagulare „în grilă” sau în aria maculară, pe „punctele de fugă”, responsabile de extravazarea de lichid decelată pe angiofluorografie.
Pentru formele cu arii de ischemie întinsă se utilizează panfotocoagulare LASER. Uneori sunt necesare mai multe ședințe repetate la 4-6 săptămâni. O formă particulară de afectare venoasă întâlnită la tineri este papiloflebita. De regulă, nu există o patologie asociată. Clinic, se manifestă printr-o încețoșare a vederii, mai ales dimineața la trezire. Scăderea acuității vizuale este moderată. La examenul oftalmoscopic se constată vene foarte dilatate, edem papilar moderat, hemoragii retiniene diseminate, mai ales lângă discul optic.
Angiofluorografia arată o bună perfuzie capilară și o hiperfluorescență datorată extravazării vasculare. Prognosticul este bun, poate fi util și tratamentul cu corticosteroizi.
Bibliografie:
Dorin Chiseliţă – Oftalmologie generală
Paul Cernea – Tratat de oftalmologie
Kanski Jack - Ophthalmology
- Ocluzii ale venei centrale a retinei
- Ocluzii hemiretiniene (interesează ramul superior sau inferior al venei centrale ale retinei)
- Ocluzii de ram, cu afectare sau nu a maculei.
Cauzele obstrucțiilor venoase pot fi:
Generale: hipertensiune, diabet, hiperlipemii, sindroame de hipervâscozitate sanguină (leucemii, policitemie, macroglobulinemii, siclemie), afectări ale coagulării sângelui (hiperhomocisteinemie, sindrom antifosfolipidic, scăderi ale factorilor de coagulare VII, IX, proteine C și S) și colagenoze (lupus sau poliartrită reumatoidă)
Locale: afectări inflamatorii de tipul uveitelor posterioare în tuberculoză, sifilis, sarcoidoză, boală Behçet, infecții virale cu citomegalovirus și HIV sau parazitare (toxoplasmă și toxocara).
În grupa factorilor favorizanți intră hipermetropia, glaucomul cu unghi deschis, anomalii venoase congenitale, angioscleroză retiniană, tratament cu anticoncepționale orale, fumatul.
Simtomatologia ocluziilor venoase depinde de sediul acestora. În obstrucția de venă centrală a retinei, scăderea acuității vizuale poate ajunge la a percepe mișcarea mâinii. În cele de ram, acuitatea vizuală poate varia de la 2/3 la 1/10, în funcție de interesarea maculei.
Pacientul poate sesiza înainte de instalarea obstrucției o încețoșare a vederii și metamorfopsii. Sunt prezente defecte de câmp vizual de tipul scotoamelor, mai mult sau mai întinse, centrale seau periferice sau defecte altitudinale.
La examenul oftalmoscopic, în ocluzia de venă centrală a retinei se constată dilatări venoase importante și un traect sinuos al venelor, multiple hemoragii „în flacără” şi punctiforme, confluente, edem retinian şi edem papilar, noduli vătoşi. (de regulă aceştia sunt prezenți în aval de sediul obstrucției în ocluziile de ram).
O foarte utilă examinare paraclinică este angiografia cu fluoresceină, mai ales atunci când se doreşte stabilirea formei acesteia: ischemică, nonischemică sau mixtă şi tratamentul LASER ulterior.
Evoluţia ocluziei de venă centrală a retinei este dependentă de formă, cele ischemice având prognosticul cel mai rezervat.
50% dintre ocluziile venoase sunt urmate de dezvoltarea unor ramuri colaterale care supleiază aria afectată. Implicit și acuitatea vizuală poate ajunge la 0,5. Se pare că există un risc de bilateralizare de 25% în cazul obstrucției de venă centrală a retinei. În ocluziile mai vechi, apar exudate dure, reprezentate de material lipoproteic în stratul plexiform al retinei. În timp, și acestea pot fi fagocitate de către macrofage.
Complicațiile ocluziilor venoase sunt severe:
- Edemul macular cronic
- Retinopatia proliferativă
- Hemoragia vitreană
- Glaucomul neovascular.
Se apreciază că neovascularizația în formele ischemice apare la 6 – 12 luni de la debutul ocluziei venoase, dar timpul de apariției poate fi de până la 3 ani de la incidentul acut.
În ceea ce privește tratamentul, în trecut ocluzia de venă centrală a retinei era considerată urgență și pacientul era spitalizat în semiobscuritate și cu pupila dilatată. Se utilizau fibrinolitice - streptochinază și urochinază și anticoagulante (heparină în primele 72 de ore, ulterior trombostop). De asemenea, se utilizau vasodilatatoare ( pentoxifilin, semion) și vasoprotectoare.
În timp, nu s-a dovedit eficiența acestei terapii, mai ales că pacientul ajunge la cabinet la 2,3 zile după debutul ocluziei. În prezent, se folosește vessel-due-F în cure de 6 săptămâni, repetate la 2 luni.
Util este tratamentul LASER în prevenirea complicațiilor. Pentru edemul macular cronic se utilizează fotocoagulare „în grilă” sau în aria maculară, pe „punctele de fugă”, responsabile de extravazarea de lichid decelată pe angiofluorografie.
Pentru formele cu arii de ischemie întinsă se utilizează panfotocoagulare LASER. Uneori sunt necesare mai multe ședințe repetate la 4-6 săptămâni. O formă particulară de afectare venoasă întâlnită la tineri este papiloflebita. De regulă, nu există o patologie asociată. Clinic, se manifestă printr-o încețoșare a vederii, mai ales dimineața la trezire. Scăderea acuității vizuale este moderată. La examenul oftalmoscopic se constată vene foarte dilatate, edem papilar moderat, hemoragii retiniene diseminate, mai ales lângă discul optic.
Angiofluorografia arată o bună perfuzie capilară și o hiperfluorescență datorată extravazării vasculare. Prognosticul este bun, poate fi util și tratamentul cu corticosteroizi.
Bibliografie:
Dorin Chiseliţă – Oftalmologie generală
Paul Cernea – Tratat de oftalmologie
Kanski Jack - Ophthalmology