Glaucomul
Autor: dr. Cristina David, medic primar oftalmolog
Glaucomul este o afecţiune a nervului optic şi reprezintă una din principalele cauze de orbire în întreaga lume, vederea reducându-se treptat, fără indicii sau semnale prealabile, uneori chiar fără simptome.
Pierderea vederii este cauzată de degradarea nervului optic. Acest nerv acţionează ca o conexiune electrică cu peste un milion de fire şi este responsabil de transportul imaginilor pe care le vedem către creier.
Se estimează că pe glob sunt 67 milioane de persoane ce suferă de glaucom, din care 6,7 milioane sunt orbi datorită acestei boli.
S-a crezut până la un moment dat că presiunea intraoculară este cauza principală a deteriorării nervului optic. Cu toate că presiunea intraoculară este în mod cert un factor de risc, ştim astăzi că şi alţi factori pot fi implicaţi, deoarece chiar şi persoanele cu presiune intraoculară normală pot înregistra scăderi ale vederii din cauza glaucomului.
Cum se produce glaucomul?
Glaucomul poate apărea la orice vârstă, dar este mai frecvent la persoanele trecute de 45 de ani, care au mai avut cazuri de glaucom în familie.
Medicii şi cercetătorii nu cunosc încă exact cauza care produce glaucomul. Totuşi, se ştie că aceasta nu este cititul excesiv sau la lumina slabă, alimentaţia inadecvată sau purtarea lentilelor de contact.
Multipli factori pot contribui la afectarea nervului optic în glaucom. Presiunea intraoculară crescută este fără îndoială unul dintre ei. Perturbarea fluxului sanguin în capul nervului optic este de asemenea implicată. Cercetările din ultimile decade au demonstrat că responsabilă de dispariţia celulelor ganglionare din retină, ale căror axoni formează nervul optic, este apoptoza sau moartea celulară programată. Legătura precisă între factorii patogeni, cum este presiunea intraoculară şi efectul final, apoptoza, rămâne încă neelucidată.
Există persoane cu risc crescut de îmbolnăvire de glaucom?
Medicii oftalmologi au ajuns la concluzia că anumite persoane au şanse mari de a face glaucom. Este vorba despre persoane care:
- au peste 45 ani;
- au rude de sânge, cu glaucom;
- suferă de: diabet zaharat, hipertensiune arterială, hipotensiune arterială, miopie severă, dureri de cap de tip migrenos.
Deşi există şi tipuri de glaucom fără presiune intraoculară crescută, principalul factor de risc pentru glaucom este reprezentat de presiunea intraoculară crescută.
Cum se stabileşte diagnosticul de glaucom?
Diagnosticul de glaucom este relativ simplu şi nu implică investigaţii neplăcute pentru pacient.
Din păcate însă, glaucomul nu are simptome specifice decât atunci când vederea este mult afectată. Bolnavul nu observă acest lucru deoarece, chiar în cazul în care ambii ochi sunt la fel de afectaţi, ei se ajută unul pe celălalt şi aparent vederea este normală.
Astfel, majoritatea pacienţilor ajung să fie diagnosticaţi abia în fazele avansate ale bolii.
Pentru a stabili diagnosticul, medicul oftalmolog apelează la 4 teste simple. Din datele rezultate în urma acestor investigaţii, medicul va stabili dacă sunteţi bolnav de glaucom, tipul acestuia şi cât de avansată este boala.
Stabilirea diagnosticului - 4 teste simple
1. Măsurarea presiunii intraoculare.
Se face un test cu un instrument numit tonometru.
Deşi există mai multe tipuri de tonometre, toate măsoară deformarea corneei (partea anterioară a globului ocular), în funcţie de care se stabileşte presiunea intraoculară. Pentru ca această manevră să nu fie supărătoare, ochiul este anesteziat prin instilarea de picături.
Există şi aparate mai moderne care pot măsura presiunea intraoculară fără a atinge direct corneea ci printr-un jet de aer. Aceste tonometre non-contact sunt foarte utile în screeningul glaucomului.
Medicul va repeta manevra la consultaţiile următoare pentru a stabili eficienţa tratamentului de scădere a presiunii intraoculare.
2. Examinarea nervului optic.
Se realizează cu ajutorul oftalmoscopului şi urmăreşte punerea în evidenţă a modificărilor specifice glaucomului apărute la nivelul nervului optic.
Aceste modificări constau în lărgirea depresiunii centrale a capului nervului optic, numită excavaţie papilară, pe măsura pierderii fibrelor optice şi progresiei glaucomului putând ajunge până la atrofia optică. Raportul dintre suprafaţa excavaţiei şi suprafaţa întregii papile optice este un parametru important în urmărirea evoluţiei bolii.
3. Examinarea unghiului de drenaj.
Este foarte necesară pentru stabilirea tipului de glaucom, cu unghi închis sau deschis, deoarece modalităţile terapeutice pot fi diferite. Instrumentul utilizat se numeşte lentila de gonioscopie.
4. Examinarea câmpului vizual.
Este investigaţia care stabileşte cât de afectată este capacitatea pacientului de a vedea. În mod caracteristic, în glaucom se produce o îngustare a câmpului vizual dinspre periferie către centru.
Analiza computerizată a câmpului vizual este foarte utilă în detectarea modificărilor incipiente cum ar fi: pete negre (scotoame) sau scăderea sensibilităţii retinei la stimuli luminoşi şi orientează diagnosticul precoce în formele de debut ale bolii. De asemenea, repetarea periodică a câmpului vizual computerizat permite aprecierea corectă a evoluţiei bolii şi eficienţa tratamentului.
Diferite tipuri de glaucom
Principalele două tipuri de glaucom sunt glaucomul cu unghi deschis (numit şi glaucom cu unghi deschis primar) şi glaucomul cu unghi închis.
Glaucomul cu unghi deschis primar
Acesta este cea mai întâlnită formă de glaucom, care afectează aproximativ 1% din populaţie. În interiorul ochiului presiunea intraoculară creşte datorită faptului că nu există posibilitatea ca o cantitate normală de fluid intraocular(umoarea apoasă) să fie drenată pe canalele oculare în afara ochiului. Problemele de obturare treptată apar în interiorul canalelor de drenare, la fel ca înfundarea treptată a ţevilor care pleacă de la o chiuvetă pentru drenarea lichidului acumulat.
Cele mai multe persoane nu au simptome sau semnale de alarmă timpurii. Dacă glaucomul cu unghi deschis nu este diagnosticat şi tratat, situaţia poate conduce la pierderea treptată a vederii. Acest tip de glaucom se dezvoltă lent şi tăcut, fără durere sau alte simptome, iar uneori este depistat când o mare parte din fibrele nervului optic sunt deja distruse, cu pierderea ireversibilă a vederii.
În mod obişnuit, glaucomul cu unghi deschis răspunde bine la medicaţie, în special în cazul diagnosticării din vreme şi a unui tratament adecvat.
Glaucomul cu unghi închis
Acest tip de glaucom este determinat de o predispoziţie anatomică a globului ocular, ce conduce la obstrucţia parţială sau totală a drenajului umorii apoase prin blocarea unghiului de către periferia irisului. Este mult mai rar întâlnit şi este foarte diferit de glaucomul cu unghi deschis prin aceea că, de regulă, presiunea intraoculară creşte foarte rapid. Aceasta se întâmplă când canalele de drenare devin blocate total sau acoperite la intrare, ca într-o chiuvetă când dopul acoperă drenul de la ţeava de scurgere. Marginea exterioară a irisului acoperă pe deasupra canalele de drenare, când pupila se deschide prea mult sau prea des. Aceasta se întâmplă, spre exemplu, la intrarea într-o cameră întunecoasă.
Tabloul clinic este dominat de durerea oculară intensă, înroşirea ochiului, pupila semi-dilatată şi vederea mult înceţoşată.
Tratamentul glaucomului cu unghi închis implică în mod uzual intervenţia chirurgicală de extirpare a unei mici porţiuni din marginea exterioară a irisului. Aceasta ajută deblocarea canalelor de intrare în aşa fel încât lichidul intraocular în exces poate să fie drenat. Acelaşi efect se obţine şi prin aplicaţii laser (iridotomie)-tratament modern şi mai puţin invaziv. În mod obişnuit intervenţia chirurgicală este o soluţie de succes şi o rezolvare de lungă durată. În orice caz sunt necesare controale oftalmologice ulterioare în mod regulat. Simptomele glaucomului cu unghi închis în stadiul cronic pot include dureri de cap, dureri ale globului ocular, ameţeală, apariţia de irizaţii luminoase gen curcubeu la surse luminoase şi episoade de înceţoşare a vederii.
Glaucomul secundar
Glaucomul poate să apară ca rezultat al unui traumatism ocular, inflamaţie, tumoră sau în cazuri avansate de cataractă sau diabet.
De asemenea poate fi provocat de anumite medicamente sau substanţe, de exemplu steroizi. Această formă de glaucom poate să se manifeste în forme mai blânde sau mai severe. Tratamentul va fi diferit în funcţie de tipul de glaucom (glaucom cu unghi deschis sau glaucom cu unghi închis).
Glaucomul cu tensiune normală (NTG)
Glaucomul cu tensiune normală este deasemeni cunoscut ca glaucomul cu tensiune joasă . În acest tip de glaucom, nervul optic este afectat chiar dacă tensiunea intraoculară (PIO) nu este foarte mare. Nu există o explicaţie general acceptată pentru problemele nervului optic în condiţiile în care presiune intraoculară este la un nivel considerat normal (între 12-22 mm HG).
Persoanele cu risc mai ridicat în această formă de glaucom sunt persoanele cu o istorie familială cu glaucom cu tensiune normală şi cei cu o istorie de boli cardiovasculare sistemice, ca afecţiunile cu ritm cardiac neregulat. Glaucomul cu tensiune normală este în general detectat după o examinare atentă a nervului optic.
Fundaţia Americană de Cercetări ale Glaucomului a susţinut un studiu internaţional pentru a ajuta determinarea celui mai bun tratament a acestui tip de glaucom (Collaborative NTG Study). Studiul a concluzionat că picăturile folosite în scăderea presiunii intraoculare sunt eficiente şi în cazurile de glaucom cu tensiune normală. În mod curent, medicii tratează glaucomul cu tensiune normală prin menţinerea presiunii intraoculare la valori cât mai reduse folosind medicamentaţie specifică, chirurgie laser sau chirurgie de filtrare.
Glaucomul pigmentar
Aceasta este o formă a glaucomului secundar cu unghi deschis. Această formă apare când granulele de pigment din spatele irisului (partea colorată a ochiului) difuzează în lichidul intraocular. Aceste particule fine sunt antrenate către canalele de drenare ale ochiului şi, treptat, le înfundă, cauzând creşterea presiunii intraoculare. Tratamentul acestei forme de glaucom include medicamentaţie sau intervenţie chirurgicală.
Cataracta şi Glaucomul
Cataracta şi glaucomul pot fi considerate ca manifestări naturale ale procesului de îmbătrânire al organismului. Multe dintre persoanele peste 60 de ani pot să le aibă pe amândouă. Pe de altă parte, cele două afecţiuni nu sunt asociate. Cu excepţia glaucomului datorat cauzelor secundare ca traumele fizice sau steroizii, glaucomul nu cauzează cataracte şi cataractele nu cauzează glaucom. Pe când glaucomul este cel mai adesea o problemă de drenaj a canalelor oculare, cataracta este o opacizare a cristalinului natural, nepermiţând trecerea integrală a luminii prin el.
Cataracta şi glaucomul sunt premise foarte serioase care pot conduce la diminuarea sau pierderea funcţiei vizuale. Oricum, pierderea vederii datorată cataractei poate fi restabilită prin intervenţie chirurgicală. Pierderea vederii datorită glaucomului poate fi, din nefericire, ireversibilă. De unde şi necesitatea diagnosticării precoce şi a unui tratament adecvat.
Cum se tratează glaucomul?
Nu există medicamente capabile să vindece glaucomul, în sensul că vederea pierdută prin glaucom nu poate fi redată. Toate medicamentele utilizate în prezent reuşesc să oprească sau să întârzie agravarea bolii prevenind astfel apariţia orbirii. Ele fac acest lucru prin scăderea PIO, indiferent de forma de glaucom, cu presiune intraoculară crescută sau nu.
De aceea, este esenţială diagnosticarea din timp a bolii, atunci când vederea nu este mult afectată!
Cele mai multe medicamente pentru glaucom se prezintă sub formă de picături pentru ochi. Dacă picăturile nu pot reduce suficient presiunea intraoculară, se recurge la alternativele terapeutice disponibile. Acestea pot include tratamentul laser sau tratamentul chirurgical.
Pierderea vederii este cauzată de degradarea nervului optic. Acest nerv acţionează ca o conexiune electrică cu peste un milion de fire şi este responsabil de transportul imaginilor pe care le vedem către creier.
Se estimează că pe glob sunt 67 milioane de persoane ce suferă de glaucom, din care 6,7 milioane sunt orbi datorită acestei boli.
S-a crezut până la un moment dat că presiunea intraoculară este cauza principală a deteriorării nervului optic. Cu toate că presiunea intraoculară este în mod cert un factor de risc, ştim astăzi că şi alţi factori pot fi implicaţi, deoarece chiar şi persoanele cu presiune intraoculară normală pot înregistra scăderi ale vederii din cauza glaucomului.
Cum se produce glaucomul?
Glaucomul poate apărea la orice vârstă, dar este mai frecvent la persoanele trecute de 45 de ani, care au mai avut cazuri de glaucom în familie.
Medicii şi cercetătorii nu cunosc încă exact cauza care produce glaucomul. Totuşi, se ştie că aceasta nu este cititul excesiv sau la lumina slabă, alimentaţia inadecvată sau purtarea lentilelor de contact.
Multipli factori pot contribui la afectarea nervului optic în glaucom. Presiunea intraoculară crescută este fără îndoială unul dintre ei. Perturbarea fluxului sanguin în capul nervului optic este de asemenea implicată. Cercetările din ultimile decade au demonstrat că responsabilă de dispariţia celulelor ganglionare din retină, ale căror axoni formează nervul optic, este apoptoza sau moartea celulară programată. Legătura precisă între factorii patogeni, cum este presiunea intraoculară şi efectul final, apoptoza, rămâne încă neelucidată.
Există persoane cu risc crescut de îmbolnăvire de glaucom?
Medicii oftalmologi au ajuns la concluzia că anumite persoane au şanse mari de a face glaucom. Este vorba despre persoane care:
- au peste 45 ani;
- au rude de sânge, cu glaucom;
- suferă de: diabet zaharat, hipertensiune arterială, hipotensiune arterială, miopie severă, dureri de cap de tip migrenos.
Deşi există şi tipuri de glaucom fără presiune intraoculară crescută, principalul factor de risc pentru glaucom este reprezentat de presiunea intraoculară crescută.
Cum se stabileşte diagnosticul de glaucom?
Diagnosticul de glaucom este relativ simplu şi nu implică investigaţii neplăcute pentru pacient.
Din păcate însă, glaucomul nu are simptome specifice decât atunci când vederea este mult afectată. Bolnavul nu observă acest lucru deoarece, chiar în cazul în care ambii ochi sunt la fel de afectaţi, ei se ajută unul pe celălalt şi aparent vederea este normală.
Astfel, majoritatea pacienţilor ajung să fie diagnosticaţi abia în fazele avansate ale bolii.
Pentru a stabili diagnosticul, medicul oftalmolog apelează la 4 teste simple. Din datele rezultate în urma acestor investigaţii, medicul va stabili dacă sunteţi bolnav de glaucom, tipul acestuia şi cât de avansată este boala.
Stabilirea diagnosticului - 4 teste simple
1. Măsurarea presiunii intraoculare.
Se face un test cu un instrument numit tonometru.
Deşi există mai multe tipuri de tonometre, toate măsoară deformarea corneei (partea anterioară a globului ocular), în funcţie de care se stabileşte presiunea intraoculară. Pentru ca această manevră să nu fie supărătoare, ochiul este anesteziat prin instilarea de picături.
Există şi aparate mai moderne care pot măsura presiunea intraoculară fără a atinge direct corneea ci printr-un jet de aer. Aceste tonometre non-contact sunt foarte utile în screeningul glaucomului.
Medicul va repeta manevra la consultaţiile următoare pentru a stabili eficienţa tratamentului de scădere a presiunii intraoculare.
2. Examinarea nervului optic.
Se realizează cu ajutorul oftalmoscopului şi urmăreşte punerea în evidenţă a modificărilor specifice glaucomului apărute la nivelul nervului optic.
Aceste modificări constau în lărgirea depresiunii centrale a capului nervului optic, numită excavaţie papilară, pe măsura pierderii fibrelor optice şi progresiei glaucomului putând ajunge până la atrofia optică. Raportul dintre suprafaţa excavaţiei şi suprafaţa întregii papile optice este un parametru important în urmărirea evoluţiei bolii.
3. Examinarea unghiului de drenaj.
Este foarte necesară pentru stabilirea tipului de glaucom, cu unghi închis sau deschis, deoarece modalităţile terapeutice pot fi diferite. Instrumentul utilizat se numeşte lentila de gonioscopie.
4. Examinarea câmpului vizual.
Este investigaţia care stabileşte cât de afectată este capacitatea pacientului de a vedea. În mod caracteristic, în glaucom se produce o îngustare a câmpului vizual dinspre periferie către centru.
Analiza computerizată a câmpului vizual este foarte utilă în detectarea modificărilor incipiente cum ar fi: pete negre (scotoame) sau scăderea sensibilităţii retinei la stimuli luminoşi şi orientează diagnosticul precoce în formele de debut ale bolii. De asemenea, repetarea periodică a câmpului vizual computerizat permite aprecierea corectă a evoluţiei bolii şi eficienţa tratamentului.
Diferite tipuri de glaucom
Principalele două tipuri de glaucom sunt glaucomul cu unghi deschis (numit şi glaucom cu unghi deschis primar) şi glaucomul cu unghi închis.
Glaucomul cu unghi deschis primar
Acesta este cea mai întâlnită formă de glaucom, care afectează aproximativ 1% din populaţie. În interiorul ochiului presiunea intraoculară creşte datorită faptului că nu există posibilitatea ca o cantitate normală de fluid intraocular(umoarea apoasă) să fie drenată pe canalele oculare în afara ochiului. Problemele de obturare treptată apar în interiorul canalelor de drenare, la fel ca înfundarea treptată a ţevilor care pleacă de la o chiuvetă pentru drenarea lichidului acumulat.
Cele mai multe persoane nu au simptome sau semnale de alarmă timpurii. Dacă glaucomul cu unghi deschis nu este diagnosticat şi tratat, situaţia poate conduce la pierderea treptată a vederii. Acest tip de glaucom se dezvoltă lent şi tăcut, fără durere sau alte simptome, iar uneori este depistat când o mare parte din fibrele nervului optic sunt deja distruse, cu pierderea ireversibilă a vederii.
În mod obişnuit, glaucomul cu unghi deschis răspunde bine la medicaţie, în special în cazul diagnosticării din vreme şi a unui tratament adecvat.
Glaucomul cu unghi închis
Acest tip de glaucom este determinat de o predispoziţie anatomică a globului ocular, ce conduce la obstrucţia parţială sau totală a drenajului umorii apoase prin blocarea unghiului de către periferia irisului. Este mult mai rar întâlnit şi este foarte diferit de glaucomul cu unghi deschis prin aceea că, de regulă, presiunea intraoculară creşte foarte rapid. Aceasta se întâmplă când canalele de drenare devin blocate total sau acoperite la intrare, ca într-o chiuvetă când dopul acoperă drenul de la ţeava de scurgere. Marginea exterioară a irisului acoperă pe deasupra canalele de drenare, când pupila se deschide prea mult sau prea des. Aceasta se întâmplă, spre exemplu, la intrarea într-o cameră întunecoasă.
Tabloul clinic este dominat de durerea oculară intensă, înroşirea ochiului, pupila semi-dilatată şi vederea mult înceţoşată.
Tratamentul glaucomului cu unghi închis implică în mod uzual intervenţia chirurgicală de extirpare a unei mici porţiuni din marginea exterioară a irisului. Aceasta ajută deblocarea canalelor de intrare în aşa fel încât lichidul intraocular în exces poate să fie drenat. Acelaşi efect se obţine şi prin aplicaţii laser (iridotomie)-tratament modern şi mai puţin invaziv. În mod obişnuit intervenţia chirurgicală este o soluţie de succes şi o rezolvare de lungă durată. În orice caz sunt necesare controale oftalmologice ulterioare în mod regulat. Simptomele glaucomului cu unghi închis în stadiul cronic pot include dureri de cap, dureri ale globului ocular, ameţeală, apariţia de irizaţii luminoase gen curcubeu la surse luminoase şi episoade de înceţoşare a vederii.
Glaucomul secundar
Glaucomul poate să apară ca rezultat al unui traumatism ocular, inflamaţie, tumoră sau în cazuri avansate de cataractă sau diabet.
De asemenea poate fi provocat de anumite medicamente sau substanţe, de exemplu steroizi. Această formă de glaucom poate să se manifeste în forme mai blânde sau mai severe. Tratamentul va fi diferit în funcţie de tipul de glaucom (glaucom cu unghi deschis sau glaucom cu unghi închis).
Glaucomul cu tensiune normală (NTG)
Glaucomul cu tensiune normală este deasemeni cunoscut ca glaucomul cu tensiune joasă . În acest tip de glaucom, nervul optic este afectat chiar dacă tensiunea intraoculară (PIO) nu este foarte mare. Nu există o explicaţie general acceptată pentru problemele nervului optic în condiţiile în care presiune intraoculară este la un nivel considerat normal (între 12-22 mm HG).
Persoanele cu risc mai ridicat în această formă de glaucom sunt persoanele cu o istorie familială cu glaucom cu tensiune normală şi cei cu o istorie de boli cardiovasculare sistemice, ca afecţiunile cu ritm cardiac neregulat. Glaucomul cu tensiune normală este în general detectat după o examinare atentă a nervului optic.
Fundaţia Americană de Cercetări ale Glaucomului a susţinut un studiu internaţional pentru a ajuta determinarea celui mai bun tratament a acestui tip de glaucom (Collaborative NTG Study). Studiul a concluzionat că picăturile folosite în scăderea presiunii intraoculare sunt eficiente şi în cazurile de glaucom cu tensiune normală. În mod curent, medicii tratează glaucomul cu tensiune normală prin menţinerea presiunii intraoculare la valori cât mai reduse folosind medicamentaţie specifică, chirurgie laser sau chirurgie de filtrare.
Glaucomul pigmentar
Aceasta este o formă a glaucomului secundar cu unghi deschis. Această formă apare când granulele de pigment din spatele irisului (partea colorată a ochiului) difuzează în lichidul intraocular. Aceste particule fine sunt antrenate către canalele de drenare ale ochiului şi, treptat, le înfundă, cauzând creşterea presiunii intraoculare. Tratamentul acestei forme de glaucom include medicamentaţie sau intervenţie chirurgicală.
Cataracta şi Glaucomul
Cataracta şi glaucomul pot fi considerate ca manifestări naturale ale procesului de îmbătrânire al organismului. Multe dintre persoanele peste 60 de ani pot să le aibă pe amândouă. Pe de altă parte, cele două afecţiuni nu sunt asociate. Cu excepţia glaucomului datorat cauzelor secundare ca traumele fizice sau steroizii, glaucomul nu cauzează cataracte şi cataractele nu cauzează glaucom. Pe când glaucomul este cel mai adesea o problemă de drenaj a canalelor oculare, cataracta este o opacizare a cristalinului natural, nepermiţând trecerea integrală a luminii prin el.
Cataracta şi glaucomul sunt premise foarte serioase care pot conduce la diminuarea sau pierderea funcţiei vizuale. Oricum, pierderea vederii datorată cataractei poate fi restabilită prin intervenţie chirurgicală. Pierderea vederii datorită glaucomului poate fi, din nefericire, ireversibilă. De unde şi necesitatea diagnosticării precoce şi a unui tratament adecvat.
Cum se tratează glaucomul?
Nu există medicamente capabile să vindece glaucomul, în sensul că vederea pierdută prin glaucom nu poate fi redată. Toate medicamentele utilizate în prezent reuşesc să oprească sau să întârzie agravarea bolii prevenind astfel apariţia orbirii. Ele fac acest lucru prin scăderea PIO, indiferent de forma de glaucom, cu presiune intraoculară crescută sau nu.
De aceea, este esenţială diagnosticarea din timp a bolii, atunci când vederea nu este mult afectată!
Cele mai multe medicamente pentru glaucom se prezintă sub formă de picături pentru ochi. Dacă picăturile nu pot reduce suficient presiunea intraoculară, se recurge la alternativele terapeutice disponibile. Acestea pot include tratamentul laser sau tratamentul chirurgical.