Bataturile - Clavusul

Clavus sau bataturi reprezinta ingrosarea pielii datorita presiunii intermitente si a fortelor de frictiune aplicate. Aceste forte determina hiperkeratoza clinica si histologica. Ingrosarea extinsa a pielii formind un clavus determina durere cronica, mai ales a piciorului, in anumite situatii aceasta ingrosare putind determina formarea de ulcer.

Bataturi sau clavus sunt termeni sinonimi cu calozitatea, un raspuns hiperkeratozic la trauma; cornul, heloma sau o leziune circumscrisa hiperkeratozica care poate fi dura (heloma durum) sau moale (heloma molle). Calozitatile localizate ale talpilor, care nu se rezolva sunt denumite calusuri plantare, heloma, tyloma, keratoame sau cornuri plantare. Cind calozitatile apar la metatarsienele laterale sunt denumite keratoze plantare.

Clinic toate aceste leziuni au aspectul pielii ingrosate sau hiperkeratozice. Macerarea si infectia secundara micotica sau bacteriana sunt comune in calusurile moi pe un picior diabetic sau cu insuficienta venoasa avansata.

Helomul plantar tinde sa aiba un dop de keratina central, care eliminat lasa un miez central bine delimitat, ferm. Cele mai frecvente localizari ale formarii de clavus sunt plantele, mai ales fata dorsolaterala a degetului 5 pentru helomul dur, in spatiul interdigital 4 pentru helomul moale si sub capetele metatarsiene pentru calusuri.

Cauze si factori de risc pentru bataturi

Forma mainilor si a picioarelor este importanta in formarea bataturilor. Proeminentele osoase ale articulatiilor metacarpofalangiene si metatarsofalangiene sunt adesea modelate astfel incit sa induca frecarea pielii care le acopera. Odata ce se formeaza un clavus, frecarea de incaltaminte va perpetua hiperkeratoza.
Deformarea degetelor de la picioare, incluzind contracturile si degetele in cirlig, incalecate, cu monturi, in ciocan pot contribui la patogeneza. Calozitatile pe capul metatarsian al cincilea lateral, pot fi asociate cu simptome nevralgice datorita compresiei nervului lateral digital. Degetul Morton, in care al doilea deget este mai lung decit primul deget de la picior, apare la 25% din populatie si reprezinta un factor cauzal important pentru formarea bataturii pe capul metatarsian al doilea.

Miscarea cronica sau repetitiva poate induce de asemenea formarea de bataturi, aceasta este observata la persoanele care stau mult timp in fata calculatorului si trimit mesaje (calusul de mouse) sau la cei care folosesc pozitia picior peste picior excesiv.
Ingrosarea excesiva a pielii poate determina durere cronica, mai ales a talpii. In anumite situatii poate apare ulceratia. Batatura poate fi un semn de neuropatie datorata diabetului sau poate apare datorita deformarii articulatiilor in artrita reumatoida. In cazul neuropatiei, batatura poate ascunde o ulceratie sau indica o neurovascularizatie anormala a piciorului, iar in cazul artritei reumatoide, clavusul poate favoriza durerea articulatiilor deformate.

Conditiile asociate cu formarea de bataturi:

• virsta avansata a pacientului, amputatia
• folosirea unui produs ortopedic, bulimia nervoasa
• toxicitatea la doxorubicina, obezitatea
• keratodermia plantara si palmara, paronichia congenitala
• neuropatiile senzoriale, sindromul de stenoza spinala
• sindroamele de ocluzie vasculara, verucile vulgare plantare.

Mecanismul hiperkeratozei: distributia neregulata a presiunii si leziunile de miscare repetitive (mai ales la atleti) sunt considerate cauzele principale pentru bataturi, totusi o incaltaminte inadecvata in prezenta unor proeminente osoase pot exacerba formarea de clavus. Unele afectiuni pot altera forma si senzatiile in talpi. Proeminentele osoase si miscarile repetitive ale picioarelor permit continuarea formarii de clavus.
Artrita reumatoida: aproximativ 17% dintre pacientii cu artrita reumatoida prezinta durere continua a picioarelor. Artrita cronica conduce la deformari ale picioarelor si formare secundara de calus. Singerarea calozitatilor acestor pacienti poate fi un semn de angeita reumatoida.
Diabetul zaharat cu neuropatia periferica asociata: la pacientii cu diabet, calozitatile cronice in prezenta deteriorarii neurovasculare poate conduce la ulceratie si suprainfectare.
Tulburarile obsesiv-compulsive: pot determina formarea de bataturi prin miscarile repetitive.

Semne si simptome

Se formeaza bataturi datorita distributie inadecvata a presiunii intr-o anumita zona, de obicei piciorul. O calozitate localizata a talpilor care nu se remite este denumita clavus plantar. Cand aceasta apare pe unul sau mai multe metatarsiene laterale este denumit keratoza plantara.

Clinic, toate variantele de bataturi sunt hiperkeratozice; macerarea si suprainfectarea este frecventa in piciorul diabetic. Examinarea pacientilor trebuie sa includa evaluarea tipului de pantof purtat, activitatile efectuate, greutatea, mersul si terapiile indicate anterior. Leziunile trebuie palpate si observate cu dermoscopul pentru a descoperi puncte negre sau eventuale singerari punctiforme, care se observa in veruci. Se vor cauta ulcerari mai ales la pacientii cu diabet.

Dermatoscopia calozitatilor fata de verucile plantare trebuie sa prezinte dermatoglife normale. Calozitatile sunt in general mult mai dureroase la presiunea directa, in timp ce verucile sunt mai dureroase la presiunea laterala. Biopsia leziunilor arata hiperkeratoza si ocazional depozite de mucina.

Diagnostic

Testarea glicemiei este necesara cind dermatoscopia unei bataturi arata ulcere sau cind diabetul zaharat este suspectat. In cazul neuropatiei, se poate suspecta neuroborelioza, indicindu-se un test pentru boala Lyme. Testarea factorului reumatoid pentru deformarile articulare poate fi util.
Biopsia leziunilor arata hiperkeratoza si ocazional depozitare de mucina. Biopsia poate fi utila in diagnosticul diferential cu verucile de exemplu. Se mai poate efectua pentru a diferentia batatura de porokeratoza palmoplantara si diseminata. Aceasta conditie patologica apare la persoanele intre 20-40 de ani cu placi hiperkeratozice pe plante si palme. Biopsia arata o lamela cornoasa.

Tratament

Tratamentul pentru bataturi trebuie sa reduca simptomele cum este durerea si disconfortul la mers. Dupa ce etiologia distributiei anormale a presiunii pe picior a fost determinata se va indica folosirea de papuci comozi si ortopedici cu spatiu larg pentru degete. Daca se observa dermatoglife anormale sau sangerari punctiforme se va initia terapia specifica verucilor. Daca dermatoglifele sunt normale se vor folosi creme cu acid salicilic pentru inmuierea si indepartarea usoara a placilor cornoase.

Debridarea se poate face prin folosirea de produse keratolitice, cum este ureea, acid alfa-hidroxi (glycolic, malic, lactic) sau acid beta-hidroxi (acid salicilic). Extractul de usturoi si ceapa s-au dovedit a fi utile.
Plasturii auto-adezivi sunt cei mai eficienti in reducerea leziunilor in timp ce lotiunile, cremele si medicamentele in petrolatum sunt cele mai bune pentru intretinere. Cei mai multi compusi cu acid salicilic au concentratie de 10-20%. Concentratiile mari de acid salicilic, 40% pot determina macerare severa la pacientii cu diabet, cauzind chiar ulceratii.

Triamcinolonul intralezional si vitamina A topica pot reduce hiperkeratoza localizata. Triamcinolonul poate determina hipopigmentare locala. Pentru leziunile profunde se poate folosi laserul CO2. Reducerea frecarii poate fi obtinuta prin folosirea de manusi de silicon pe degetele de la picioare si in unele cazuri injectii cu silicon sau colagen deasupra proeminentei osoase.

Optiunile chirurgicale pentru bataturi trebuie folosite doar cand cele conservatoare esueaza. Durerea cronica de picior in ciuda terapiei conservatoare este principala indicatie pentru interventia chirurgicala. Corectia hallux valgus poate ajuta in reducerea calozitatilor dureroase pe termen lung. Corectiile chirurgicale pentru degetele in ciocan si gheara sunt proceduri simple. Raderea chirurgicala a condililor proeminentelor osoase poate fi benefica mai ales pentru degetul cinci. Artroplastia articulatiei interfalangiene a degetului cinci poate fi de asemenea efectuata. Condilectomia metatarsiana sau osteotomia chevron pot fi efectuate pentru a ameliora presiunea pe capul metatarsian. Aceste proceduri sunt efectuate in general pe mai multe articulatii simultan pentru a preveni dezechilibrul, care poate fi indus de formarea unei noi zone pe planta.