Ciroza hepatică la copii

Ciroza hepatică la copil este o boală hepatică cronică care, din punct de vedere clinic, se caracterizează prin perturbarea ireversibilă a funcționalității hepatice şi hipertensiune portală, iar din punct de vedere morfopatologic se caracterizează prin dezorganizarea arhitecturii normale a ficatului (regenerare nodulară). [1], [2]

Cauze şi factori de risc

Factorii de risc care determină apariția cirozei hepatice la copii sunt reprezentați de:

• Factori care determină colestază (încărcarea grasă a ficatului): atrezia biliară, stenoza biliară, tumori de căi biliare, colangita ascendentă, boala Byler, chist coledocian, administrarea unor medicamente (precum Clorpromazină, Imipramină, Fenitoin)
• Factori care determină necroza hepatocelulară (distrugerea ireversibilă a arhitecturii tisulare hepatice): hepatita cronică autoimună, hepatita B, hepatita c, hepatita D, hepatita neonatală (secundară infecției cu virusurile citomegalic, herpes sau rubeolic), hepatita medicamentoasă
• Factori genetici: glicogenoze, boala Wilson, galactozemie, lipidoze, talasemie, porfirie hepatică, drepanocitoză, intoleranță la fructoză, boala Rendu-Osler-Weber
• Factori vasculari: insuficiența cardiacă cronică, boala venoocluzivă, pericardita constrictivă, hipertensiunea pulmonară, boala Budd-Chiari. [2], [3], [4], [5]

Morfopatologie

La examinarea microscopică, ficatul cirotic prezintă noduli de regenerare pe suprafață, înconjurați de benzi fibroase, cu pierderea structurii lobulare şi nerespectarea raportului ca canaliculele biliare şi vasele de sânge. [1], [2]

Patogenie

Mecanismul patogenic al cirozei hepatice la copii nu este cunoscut pe deplin. Proincipalele modificări morfologice apărute sunt apariția regenerării nodulare şi proliferarea de țesut conjunctiv, cu dezorganizarea arhitecturii structurale tisulare hepatice.

Proliferarea de țesut conjunctiv este secundară stimulării procesului de sinteză şi degradare a colagenului.

Regenerarea structurii hepatice este un proces fiziologic atunci când se desfăşoară în limitele normale. În cadrul cirozei hepatice, procesul de regenerare hepatică este augmentat şi dezorganizat, fără existența unui echilibru între regenerarea hepaticelor şi regenerarea celulelor neparenchimatoase.

Hipertensiunea portală apare în urma dezorganizării arhitecturii hepatice, datorită distorsionării vaselor de sânge intrahepatice. [3], [4], [5]

Semne şi simptome clinice

Ciroza hepatică la copii debutează insidios. Cel mai frecvent, boala este depistată cu ocazia efectuării unui consult medical de rutină. În anumite cazuri mai severe, pot apărea manifestările clinice specifice cirozei hepatice: icter, hipertensiune portală, hepatomegalie, ascită şi sindrom hemoragipar.

• Icterul sclero-tegumentar este însoțit de prurit şi este mai frecvent întâlnit în ciroza biliară
• Sindromul hemoragipar se caracterizează prin epistaxis, echimoze, peteşii, hemoragii masive (fibrinoliză, coagulare intravasculară diseminată) şi se datorează hipersplenismului şi deficitului de sinteză ai factorilor II, VII, IX şi X la nivel hepatic.
• Hepatomegalia, însoțită de splenomegalie, este prezentă în mod frecvent în cadrul cirozei hepatice pediatrice şi apare înaintea sindromului hemoragipar. Ficatul prezintă consistență crescută, dimensiuni crescute, marginea inferioară ascuțită şi suprafață neregulată.
• Hipertensiunea portală este secundară creşterii presiunii sangvine la nivelul sinusoidelor şi a vaselor de sânge intrahepatice şi se caracterizează pri apariția ascitei, a hemoragiei digestive şi a circulației abdominale colaterale.

De asemenea, tabloul clinic al cirozei hepatice la copii mai poate cuprinde semne clinice datorate anemiei (dispnee, fatigabilitate, paloare tegumentară, tahicardie, palpitații, etc.), edeme, sindrom de maldigestie şi malabsorbție, semne clinice datorate insuficienței hipofizare şi hiperestrogenemiei (nivel seric crescut de hormoni estrogeni, caracterizat prin apariția steluțelor vasculare). [1], [2], [3], [4], [5]

Diagnostic

Diagnosticul de ciroză hepatică la copil se pune pe baza simptomatologiei clinice prezentate anterior şi pe baza investigațiilor paraclinice efectuate (biopsie şi examen histopatologic, teste biochimice hepatice, endoscopie digestivă superioară, examen radiologic cu substanță baritată, reacția Gregersen şi examenul scaunului, ionograma serică, ecografie abdominală, determinări virusologice, metabolice, imunologice, hematologice şi hormonale).

Pentru diagnosticarea cirozei hepartice este necesară respectarea următoarelor obiective: depistarea leziunilor morfologice caracteristice prin biopsie şi examen histopatologic, determinarea factorului etiologic, diagnosticul funcțională (ciroză hepatică compensată sau decompensată), determinarea stadiului de evoluție, determinarea severității bolii şi indentificarea complicațiilor.

Diagnostic diferențial:

• Hepatita cronică virală
• Hepatita cronică autoimună
• Hepatita cronică medicamentoasă
• Hepatita cronică de etiologie necunoscută
• Fibroza congenitală a ficatului.

Investigații paraclinice:

Examenul histopatologic al fragmentelor de țesut hepatic, obținute oîn urma efectuării biopsiei, poate indica prezența leziunilor morfologice specifice cirozei hepatice (necroza şi regenerarea hepatocelulară, cu dezorganizarea arhitecturii structurale hepatice).
Hemoleucograma poate indica prezența anemiei (scăderea valorilor hemoglobinei şi a numărului de globule roşii) şi hioalbuminemie. Examinarea biochimică a sângelui poate indica alterarea testelor hepatice cu prezența sindromului de colestază (creşterea valorilor fosfatazei alcaline, a gamaglutamil-transpeptidazei şi a celorlalte enzime hepatice) şi citolitic cresterea valorilor transaminazelor TGO şi TGP).
Endoscopia digestivă superioară şi examenul radiologic cu substanță baritată poate evidenția prezența varicelor esofagiene.
Ecografia abdominală poate evidenția dilatarea sistemului venos port şi splenic.
Reacția Gregersen poate indica prezența hemoragiilor digestive oculte.
Determinările virusologice permit identificarea agentului patogen implicat în apariția şi dezvoltarea cirozei hepatice, în cazul bolilor datorate virusurilor hepatice B, C sau D.
Determinările hormonale pot indica prezența hiperestrogenemiei, a nivelurilor serice crescute de hormon antidiuretic şi aldosteron. [1], [3], [4], [5]

Tratament

Profilaxia cirozei hepatice pediatrice se poate realiza prin vaccinarea împotriva hepatitelor virale cu virus hepatic B, prin depistarea precoce a afecțiunilor genetice care pot duce la apariția cirozei hepatice şi prin corectarea chirurgicală a anomaliilor de căi biliare congenitale.

Tratamentul curativ administrat în cazul cirozei hepatice pediatrice presupune respectarea unor măsuri igieno-dietetice, tratament etiologic de combatere a factorului cauzator şi tratament patogenic de limitare a extinderii leziunilor morfologice şi de prevenire a aparitiei complicațiilor.

Regimul igieno-dietetic presupune limitarea efortului fizic, in funcție de stadiul de evoluție a bolii, aport alimentar crescut în calorii, aport normal de proteine (1g/kg corp/zi) şi redus de lipide. Se recomandă administraea de minerale, acizi graşi esențiali, vitamine liposolubile şi microelemente. Este contraindicată consumarea alimentelor hepatotoxice (precum afumături, conserve, fasole uscată, oleaginoase, etc.).

Tratamentul etiologic se administrează în cazul copiilor cu ciroză hepatică de etiologie virală (infecție cu virus B sau C) şi presupune administrarea de interferon.

Tratamentul patogenic presupune administrarea de D-penicilamină, pentru limitarea extinderii leziunilor morfologice; administrarea de Propanolol, pentru prevenirea apariției hemoragiei digestive superioare de la nivelul varicelor esofagiene şi administrarea de diuretice (Furosemid, Spirolnolactonă), pentru combaterea ascitei şi a edemelor. În cazurile în care apar reacții adverse în urma eliminării unor cantități crescute de lichid din cavitatea abdominală, se recomandă paracenteză. De asemenea, este necesară corectarea anemiei, prin administrarea de masă eritrocitară sau transfuzii de sânge integral.

În cazurile severe de boală, fără răspuns la tratamentul medicamentos administrat, se recomandă transplantul hepatic. [1], [2], [3], [4], [5]

Evoluție. Prognostic. Complicații

Ciroza hepatică la copii prezintă evoluție îndelungată şi progresivă, cu risc crescut de apariție a următoarelor complicații:

• Hemoragie digestivă superioară
• Malnutriție protein-calorică
• Tulburări de creştere şi dezvoltare
• Pubertate întârziată
• Amenoree
• Ginecomastie
• Encefalopatie hepatică.

Prognosticul bolii este foarte diferit în funcție de etiologie; cirozele hepatice de etiologie virală sau genetică, în urma administrării tratamentului etiologic şi patogenic, pot prezenta prognostic favorabil. În cazurile cu hipertensiune portală şi insuficiență hepatică, prognosticul este rezervat, boala evoluând spre deces în decursul a trei luni, cel mult trei ani. [2], [3], [4]