Circulara de cordon ombilical

Circulara de cordon ombilical definește situația în care cordonul ombilical prezintă înfășurări unice sau multiple de 360⁰ la nivelul gâtului fătului sau altor porțiuni ale corpului acestuia. (5) Acest fenomen este perceput drept amenințător de viață în situațiile în care nașterea este realizată în absența supravegherii medicale specializate. (7)

Circulara de cordon ombilical prezintă o frecvență relativ crescută, îndeosebi cu localizare în jurul gâtului copilului, fiind întâlnită într-un procent de 25% din cazuri. Înfășurarea cordonului ombilical în alte regiuni ale corpului fătului (membre inferioare sau superioare) este de asemenea, posibilă, însă prezintă o incidență mai scăzută. (1) Prevalența tinde să crească pe măsura înaintării vârstei gestaționale. Predispoziția sexului masculin către apariția acestui fenomen este probabilă. (2), (5)

Riscurile postpartum sunt semnificativ reduse, majoritatea cazurilor nefiind asociate cu morbiditatea sau mortalitatea. (3) Monitorizarea fetală poate decela apariția modificărilor frecvenței cardiace în timpul nașterii, iar aceste manifestări sunt cauza presiunii exercitate asupra cordului. Astfel, manifestările tipice vizează sistemul cardio-respirator sau implică afectarea neurologică. Nașterea prin cezariană poate fi indicată în anumite situații când viața fătului este pusă în pericol. (1), (3)

Cauze și factori de risc

Apariția circularei de cordon ombilical nu prezintă o cauză bine determinată. Numeroși factori, însă, predispun fătul la apariția acestui fenomen. (2), (5)

Factorii care pot supune fătul la risc și contribuie la apariția acestei afecțiuni sunt reprezentați de:

• sarcina gemelară;
• poziția transversală a fătului la naștere, cu umărul situat către canalul nașterii;
• poziția membrelor inferioare ale fătului situate către canalul nașterii în perioada perinatală;
• lichid amniotic în exces; lungimea cordonului ombilical (cazurile care prezintă dimensiuni mai reduse ale cordonului ombilical sunt asociate de obicei cu înfășurări mai strânse ale acestuia în jurul regiunii interesate);
• dimensiuni crescute ale fătului. (2), (4)

Riscul de apariție a circularei de cordon ombilical este de 12% în săptămâna 24 de sarcină și poate atinge un procent de 37% în săptămâna 26. (3)

Anatomie

Cordonul ombilical este o structură tubulară, al cărui rol principal este de a asigura nutriția fătului și de a elimina produșii nefolositori organismului, meniți pentru excreție. Acestă formațiune anatomică face legătura între făt și placentă.
Vascularizația cordonului ombilical este dată de două artere și o venă. Circulația venoasă transportă nutrienți și oxigen de la mamă la făt prin intermediul placentei. Circulația arterială, reprezentată de cele două artere, este cea care prezintă funcția eliminării produșilor nefolositori organismului fetal. Aceștia sunt deversați în sângele mamei, care ulterior va fi filtrat la nivel renal. Circulația venoasă și arterială este protejată de prezența la acest nivel a țesutului Wharton.
Perioada de formare a cordonului ombilical îi revine săptămânii a cincea de gestație, dezvoltându-se până în săptămâna 28. Lungimea medie a acestuia este de 50-58 de centimetri, iar în timpul dezvoltării sale parcurge un traseu spiralat. (1), (2), (4)

Mecanisme fiziopatogenice

Anomaliile cordonului ombilical, printre care se numără și circulara de cordon ombilical, sunt considerate cauze ale asfixiei la naștere. Circulara de cordon ombilical descrie înfășurarea cordonului ombilical în jurul gâtului fătului. Înfășurarea poate fi unică sau multiplă și poate interesa și alte regiuni anatomice (membre superioare sau inferioare).
Substratul patologic al acestor strangulații este reprezentat de obstrucția venoasă sau arterială (spasm arterial cauzat de presiunea exercitată asupra arterelor carotide) și creșterea tonusului parasimpatic. Consecința principală a acestor modificări este reprezentată de hipoxie. (1), (3)

Semne și simptome

Circulara de cordon ombilical înglobează o serie de semne și simptome de natură cardio-respiratorie și neurologică secundare strangulării sau înfășurării în jurul gâtului fătului a cordonului ombilical.
Manifestările clinice specifice nou-născuților care au suferit în urma acestui fenomen sunt asemănătoare stării de obnubilare, copilul prezentând tonus muscular scăzut și dificultăți tranzitorii la alăptăre.

Dificultățile respiratorii, sindromul anemic, hipovolemia și acidoza pot contura, în plus, tabloul clinic specific circularei de cordon ombilical. Alte semne clinice tipice sunt reprezente de paloare sau cianoză. (3), (4)
Prezentarea semnelor și simptomelor caracteristice este tranzitorie, însă poate avea repercusiuni pe termen lung. Ulterior, evaluarea funcțiilor neurologice reprezintă un pas important în identificarea gradului de severitate a leziunilor provocate de acest fenomen. (4)

La naștere, circularei de cordon ombilical îi pot fi asociate prelungirea travaliului și riscul distociei de umăr. Înfășurările cordonului ombilical sunt suspicionate, în plus, în inducerea travaliului. (9)

Consecința letală a circularei de cordon ombilical poate fi recunoscută prin următoarele semne clinice: peteșii faciale sau conjunctivale, uneori decelate la nivelul gâtului și în treimea superioară a trunchiului și excoriații la nivelul gâtului cauzate de înfășurarea cordonului ombilical. Specificitatea acestor cazuri este dată de asocierea vasculopatiei trombotice fetale. (3)

Diagnostic

Diagnosticul poate fi realizat uneori antenatal prin intermediul ultrasonografiei, însă în urma investigațiilor, diferențierea între înfășurarea stransă sau liberă a cordonului nu poate fi realizată. Funcția ecografică Doppler poate demonstra persistența unei structuri vasculare la nivelul gâtului copilului. (4), (5)

Pentru conduita diagnostică corectă a fost propusă clasificarea circularei de cordon ombilical după Giacomello:

• tipul I (a) ale cărui înfășurări se pot desface spontan;
• tipul II (b), înfășurare care nu se poate desface spontan. (5)

În urma investigațiilor ecografice, țesutul constant observat în jurul gâtului fătului necesită realizarea diagnosticul diferențial cu higroma chistică, care spre deosebire de circulara de cordon ombilical, nu prezintă flux sanguin decelat ultrasonografic sau o porțiune de cordon redundant adiacentă gâtului fetal. (5)

Managementul circularei de cordon ombilical

Patologia cordonului ombilical poate determina complicații atât prenatal, cât și perinatal. Natura acestor complicații poate fi letală sau non-letală, iar intervenția medico-chirugicală se impune în anumite situații.

Semnele de alarmă care impun măsuri de monitorizare frecventă a fătului sunt reprezentate de mișcările diminuate ale fătului, volumul scăzut al lichidului amniotic, deficit de creștere fetală, sarcina prelungită cronologic (40-42 săptămâni). (5)

În timpul nașterii pot fi decelate două sau mai multe înfășurări ale cordonului ombilical într-un procent crescut de nașteri (2-8%). Identificarea prezenței acestora poate fi realizată de către medicul obstetrician în momentul nașterii. Părțile anatomice implicate pot fi eliberate prin clamparea cordonului ombilical. Chiar și în situațiile în care înfășurările nu pot fi observate, clamparea cordonului ombilical determină eliminarea presiunii exercitate și eliberarea componentei anatomice interesate. (4)

O altă perspectivă propune drept abordare adecvată a circularei de cordon ombilical, evitarea clampării cordonului ombilical în cazul în care circulara este prezentă. Precoce, clamparea poate genera apariția hipovolemiei și a anemiei în următoarele săptămâni de viață. O metodă simplă și eficace este considerată trecerea cordonului peste capul fătului în condițiile în care acesta nu a format o înfășurare strânsă. (7)

Manevra Somersault este considerată corespunzătoare situațiilor în care cordonul ombilical este strâns înfășurat și descrie eliberarea circularei prin plasarea palmei la nivelul occipitului fătului și împingerea ușoară a acestuia către coapsa mamei (în acest moment este realizată flexia capului și implicit a corpului fătului). După naștere cordonul intact poate fi desfășurat pentru a permite transfuzia placentară. Resuscitarea poate fi necesară în primele 3-5 minute de viață. (7), (8)

Evoluție și complicații

Prognosticul este bun în majoritatea cazurilor, soluționarea fenomenului de înfășurare a cordonului ombilical la nivelul anumitor regiuni ale corpului copilului fiind intenționată perinatal. Cu toate acestea, anumite complicații pot surveni antenatal, fătul fiind supus riscului de apariție a modificărilor de frecvență cardiacă, întârzierea dezvoltării fetale, primirea unei cantități insuficiente de oxigen, formarea unui nod al cordonului ombilical, aport sangvin restricționat. (2), (5)

Evolutiv, nou-născuții pot prezenta encefalopatie tranzitorie, ale cărei repercusiuni sunt severe.

Deși majoritatea cazurilor prezintă un prognostic excelent, a fost identificată asocierea anumitor aspecte: scăderea variabilă a frecvenței cardiace, lipsa mișcărilor active ale fătului, anemie neonatală. (4)

Un studiu publicat în 2011 a indicat o creștere nesemnificativă a necesității nașterii prin cezariană în situațiile caracterizate de prezența circularei de cordon ombilical, însă evidențiază scăderea scorului APGAR (≤7) la un minut de la naștere și prezența suferinței fetale. Scorul APGAR realizat la 5 minute postpartum este excelent. Astfel, evoluția clinică a fătului este favorabilă. (6)

De asemenea, conform unui studiu publicat în 2007 menit să observe posibila apariție a complicațiilor peripartum a atribuit circularei de cordon ombilical un prognostic pozitiv. (10)