Chisturile părților moi orale și cervico-faciale

Chistul este o cavitate patologică ce are un conținut lichid sau semi-lichid, dar care nu este formată prin acumularea de secreție purulentă. Chisturile părților moi sunt în general entități greu de diagnosticat clar. Se diferențiază din resturile de celule embrionare rămase după terminarea diferențierii celulare. În general pot proveni din țesuturile moi orale, din țesuturile moi cervicale, pot prolifera din țesutul de la nivelul glandelor salivare sau ale anexelor pielii, precum glandele sebacee sau din foliculul pilos.

1. Chistul dermoid

Acest tip de chist este cel mai frecvent localizat pe linia mediană a planșeului bucal. Este cauzat de retenția epiteliului germinativ în timpul creșterii mandibulei și osului hioid, la locul de unire a arcurilor brahiale, pe linia mediană. Poate fi prezent de la naștere, dar în general afectează adulții în decada a doua sau a treia de viață și poate afecta ambele sexe în mod egal.

Clinic, chistul dermoid se manifestă ca o tumefacție nedureroasă, cu un ritm de creștere încet, în zona sublinguală, submentonieră sau submandibulară. Apare pe linia mediană, dar se poate extinde lateral sau inferior și poate avea o dimensiune considerabilă la examenul clinic. Are o consistență elastică, fluctuentă. Este mobil pe planurile învecinate.

Poate prezenta episoade de creștere intensă, mai ales în perioadele de modificări hormonale precum pubertatea, deoarece atunci crește secreția de sebum glandelor sebacee. Creșterile bruște de volum mai pot apărea și în condițiile suprainfectării fie prin blocajul glandelor salivare sau prin inoculare microbiană locală. Suprainfectarea duce la agravarea simptomelor locale și apariția durerii, trismusului, febrei, disfagiei, odinofagiei (dificultăți la înghițire) și limfadenopatiei cervicale (ganglioni palpabili, mobili, nedureroși).

Histologic se prezintă sub forma unei cavități chistice, tapetată cu 8 până la 12 straturi de epiteliu pavimentos, hiperortokeratinizat. Mai poate conține fibroblaști, fibre de colagen, celule ale inflamației cronice sau poate chiar include glande sebacee cu foliculi piloși. Conținutul chistic este format din keratină, celule epiteliale descuamate și sebum.

Imaginea la ecografia cu ultrasunete este de structură chistică solidă incluse într-o masă heterogenă, rar calcifiată. Computer-tomografia îl caracterizează ca având pereții subțiri, fiind mase uniloculare omogene, pline de fluid și noduli grăsoși.

Tratamentul implică excizia chirurgicală completă, încercând să se păstreze integritatea chistului. Conținutul chistului poate acționa ca un iritant pentru țesuturile fibro-vasculare înconjurătoare și poate duce la inflamație postoperatorie. Recidivele sunt rare spre inexistente după excizia totală.

Chistul teratoid

Este o formațiune chistică asemănătoare chistului dermoid, cu excepția că se diferențiază din toate straturile germinative embrionare. Acestea prezintă un perete de celule pavimentoase pluristratificate, peretele putând fi incomplet sau lipsi în totalitate. Chistul teratoid poate conține toate tipurile de țesuturi precum formațiuni vasculare, mușchi, oase, țesut dentar sau chiar dinți întregi. Spre deosebire de chistul dermoid, acesta poate prezenta potențial de malignizare. Cele două tipuri de chisturi nu pot fi diferențiate clinic, ci doar în urma examenului histopatologic. Tratamentul constă în extirparea totală a chistului deoarece gradul de recidivă este crescut.

2. Chistul gastrointestinal heterotopic

Este expresia clinică a unei transformări chistice de țesut gastrointestinal heterotopic. Este destul de rar întâlnit și poate apărea la nivelul limbii sau planșeului bucal. Majoritatea cazurilor raportate în literatură au afectat copiii sau sugarii. Leziunile au afectat cu preponderență fața ventrală a limbii sau planșeul lingual. Mai pot apărea la nivelul buzelor, laringelui, glandelor submandibulare, epiglotei sau regiunii cervicale anterioare.

Clinic este de obicei asimptomatic, dar la nivelul cavității orale 30% din cazurile raportate se manifestau prin creșterea ratei salivare, tulburări de vorbire, disfagie și tulburări ale respirației.

La nivel microscopic, membrana chistică este frecvent incompleta, fiind formata din epiteliu pluristratificat și din epiteliu gastric sau intestinal specializat. Uneori este prezent și un strat de țesut muscular neted.

Tratamentul de elecție este cel chirurgical. Recidivele sunt rare, dar pot apărea la ani de la excizie, probabil datorită extirpări incomplete. Puncția și aspirația sunt recomandate doar în cazul urgențelor, deoarece exista șansa suprainfecției formațiunii chistice.

3. Chistul limfoepitelial oral

Este un chist de origine non-odontogenă originat din rămășitele de țesut epitelial de la nivelul țesutului limfoid, rămase la cest nivel în timpul embriogenezei.
Majoritatea se întâlnesc la nivelul planșeului lingual, dar recurențe la nivelul limbii pe fața ventrală sau dorsală, la nivelului palatului moale nu sunt rare. Mai poate apărea și la nivelul amigdalelor palatine.

Clinic se prezintă precum o formațiune tumorală mobilă, nedureroasă, de culoare gălbuie sau ocazional transparentă. Membrana chistică se poate rupe, eliminând un lichid ce conține keratină de culoare gălbuie.

Histologic acest chist prezintă o membrană formata din epiteliu stratificat, ortokeratinizat atrofiat din care se descuamează celule epiteliale care „plutesc” în conținutul chistic, cu zone de calcificări distrofice. Este tipica prezenta de incluzii de țesut limfoid în peretele chistic - de cele mai multe ori constituind un strat de limfocite mature agregate care circumscrie întregul chist. Alteori, acest strat limfoid este discontinuu sau doar sub forma de insule de țesut. Agregatele limfoide pot fi hiperplastice. Ocazional, datorită membranei epiteliale atrofice, pot avea o asemănare cu depozitele metastatice ale unui carcinom spinocelular bine diferențiat.

4. Chistul branhial

Este o formațiune prezentă în zona laterală a gâtului. Etiologia sa este încă neclară datorită numărului scăzut de cazuri raportate, dar se presupune ca sunt derivați din aparatul branhial. Astfel se presupune ca sunt rezultatul unei reduceri imperfecte ale celei de-a doua fante brahiale. Unii autori sunt de părere că de fapt acest chist este dezvoltat din reducerea incompletă a canalului timo-faringian, deși acest tip de formațiune apare și mai jos de zona acestui canal. O altă teorie sugerează faptul că acest tip de chist reprezintă noduli limfatici cervicali degenerați chistic.

Sunt diagnosticați cel mai des în decadele 2-4 de viață, când cresc mai mult în dimensiune, majoritar datorită suprainfecțiilor. Ambele sexe sunt afectate în mod egal și se poate observa o tendință la transmiterea ereditară. Chisturile pot fi bilaterale și au o dezvoltare lentă pe parcursul a săptămâni sau ani.

Clinic se prezintă ca o leziune asimptomatică, circumscrisă în apropierea marginii anterioare a mușchiului sternocleidomastoidian. Nu se mobilizează cu mișcările capului și nici în deglutiție și nu aderă la planul tegumentar. Tegumentele acoperitoare sunt nemodificate, iar la palpare are consistența moale sau fluctuentă. Are un raport intim cu carotida externa și cea interna și este nedureros.
Simptome precum disfagia, disfonia, dispnee sau stridor pot apărea, în funcție de dimensiunea chistului. Suprainfectarea poate duce la abcese sau la ruptura spontană a membranei chistice, cu eliminarea colecției purulente la nivel tegumentar sau la nivelul faringelui. Palparea chistului suprainfectat este dureroasa și tegumentele au aspect destins, congestiv, tumefiat purtând semnele unei supurații la nivel cervical.

Histologic se observă o membrană chistică formată din celule epiteliale pavimentoase și un conținut chistic maroniu, plin cu cristale de colesterol. Ocazional chistul este tapetat cu epiteliu respirator (cilindric ciliat). Membrana chistică mai poate conține țesut limfoid așezat într-o dispunere acinoasă. Dacă a apărut și suprainfecția se mai pot decela celule inflamatorii la nivelul cavității chistice sau în stroma învecinată.

Tratamentul de elecție este rezecția chirurgicală completă, cu protecția pachetelor vasculo-nervoase ale gâtului, adeseori situate în apropiere. Complicațiile pot fi reprezentate de recidiva, formarea unor fistule persistente sau lezarea pachetului vasculo-nervos al gâtului. Sunt citate cazuri de malignizare a chistului branhial. Totuși malignizarea propriu-zisă este foarte rară și se consideră că de fapt ar fi vorba despre metastaze ganglionare cu conținut chistic, ale unor tumori maligne de la nivelul cavității orale sau oro-faringelui.

5. Chistul canalului tireoglos

Este o malformație congenitală care apare datorită închiderii incomplete a ductului tireoglos care conectează baza limbii și tiroida. Canalul tireoglos este un accesoriu embriologic al glandei tiroid și ar trebui să involueze după săptămâna a cincea de dezvoltare embrionară. Dacă acest proces nu se întâmplă și ductul se atrofiază apare posibilitatea modificării chistice a țesutului remanent. Apare la aproximativ 7% din populație. Nu are o predilecție pentru un anumit sex. Este cel mai frecvent chist cervical. Poate afecta toată zona traversata de canalul tireoglos, de la osul hioid până la baza limbii.

Clinic se prezintă ca o tumefacție nedureroasă, netedă. Tegumentele acoperitoare au un aspect normal. Datorită aderenței la osul hioid se mobilizează în deglutiție sau la mișcările limbii.
Suprainfecția poate duce la durere. Dacă dimensiunile sunt foarte mari pacientul poate prezenta dispnee, disfagie sau dispepsie prin compresiunea organelor învecinate. Chistul poate fistuliza, eliminând un lichid sero-mucos.

Histologic prezintă o membrană subțire, formată din epiteliu pseudostratificat, uneori ciliat. Sunt rareori asociați cu țesut tiroidian ectopic. Ocazional se observă o tiroidă linguală care se prezintă ca un nodul la baza limbii.

Tratamentul constă în extirparea chistului canalului tireoglos, prin procedeul Sistrunk care presupune excizia chistului, alături de ductul tireoglos, corpul osului hioid și țesutul până la baza limbi, în dreptul foramen caecum. Dacă corpul osului hioid nu este eliminat, rata de recidivă este de 85%. Și asa rata de recidivă este de 2–8%. S-a raportat că există șansa transformării maligne a acestui tip de chist, cu mențiunea că aceasta este destul de mică. Prezentarea clinică a unui chist benin nu diferă mult de varianta malignă. Instalarea unui proces malign se manifestă printr-o creștere rapidă a masei tumorale. În acest caz este nevoie de tiroidectomia totală sau parțială asociată unei evidări ganglionare.

6. Mucocelul/Sialochistul

Sunt leziuni des întâlnite la nivelul mucoasei orale care rezultă din acumularea de mucus la nivelul glandelor salivare accesorii. Pot apărea oriunde pe mucoasa orală unde există glande salivare accesorii, dar apar mai des pe buza inferioară, datorită incidenței mai mari a traumatismului la acest nivel. Sunt mai frecvente la tineri și copii, care sunt mai expuși la traumatisme.

În etiologia sa este implicată trauma la nivel local, prin lacerații date de obturații incorecte, lucrări protetice incorect adaptate sau folosirea incorectă a tetinei. Rareori apar și congenital. Mucocelul este format prin extravazare si este rezultat prin eliminarea secreței salivare la nivelul țesutului submucos învecinat, cu distensia acestuia. Sialochistul este apărut prin mecanismul de retenție și se datorează distensiei canalelor glandelor accesorii care permit staza și acumularea prelungită de salivă la acest nivel.

Clinic se prezintă ca o tumefacție albăstruie, moale și transparentă, care se poate reduce spontan (între câteva zile și trei ani). Nu există nicio diferență clinică între cele două tipuri de chisturi. Culoarea albastră este dată de congestia vasculară, cianoza țesutului acoperitor și acumularea de fluid. Colorația poate depinde de mărimea leziunii. Sunt neaderente la țesuturile învecinate și sunt fluctuente la palpare.

Histologic mucocelul nu prezintă o membrană proprie. Este circumscris de un tesut de granulație cu multiple macrofage și zone de fibroza. Conținutul este format din secretie salivara. Acesta este înconjurat de un strat de celule inflamatorii și de țesut de granulație. În cazul sialochistului cavitatea chistică este bine definită, cu un perete epitelial acoperit de un strat de celule cuboidale sau pavimentoase provenite din canalul excretor al glandelor salivare. Acest tip este de fapt o formațiune chistică adevărată, pe când mucocelul este un pseudo-chist, deoarece nu are membrană chistică, dar este bine delimitat de țesutul de granulație.

Poate evolua spre reducere spontană sau recidivare după reducere.

Tratamentul poate include chirurgia convențională, crioterapie sau laserterapie. Dacă dimensiunile sunt foarte mari, marsupializarea este indicată pentru a nu leza structurile adiacente. În cazul sialochistului se poate încerca introducerea unui cateter în canalul excretor al glandei salivare pentru a-l dilata și a facilita eliminarea secreției salivare.

7. Ranula

Rezulta prin transformarea chistica a epiteliului unuia dintre canalele de excretie ale glandei sublinguale. Este înrudită cu sialochistul, acest însă fiind caracteristic glandelor salivare mici. Aceasta are originea la nivelul corpului glandelor sublinguale, la nivelul canalelor de excreție ale glandelor sublinguale sau la nivelul canalului Wharton. Are două forme clinice: ranula sublinguală și ranula plonjantă.

Ranula sublinguală

Aceasta are o ușoară predilecție pentru sexul feminin, cu un raport între sexe de 1:1,4. Apar mai ales la copii și tineri, cu frecvența cea mai mare în jurul decadei a doua de viață. Afectează doar planșeul lingual ca rezultatul obstrucției canalelor de excreție ale glandeli sublinguale și a retenției de fluid.

Clinic se prezintă sub forma unei tumefacții la nivelul planșeului lingual. Culoarea este albăstruie, translucidă. La palpare are o consistență fluctuentă, neaderentă la țesuturile învecinate și fără semne inflamatorii. Se poate perfora spontan și poate elimina un lichid asemănător salivei. Dacă crește în dimensiuni poate interfera cu deglutiția sau masticația nomală.

Tratamentul de elecție este extirparea chirurgicală. Aceasta presupune niște riscuri, deoarece membrana chistică este foarte subțire și este predispusă la perforații. O altă metodă de tratament poate fi marsupializarea (creearea unei comunicări cu cavitatea orală pentru drenarea conținutului chistic și vindecarea ulterioară). Aceasta este indicată doar în cazul acestui tip de ranulă și are și un risc crescut de recidivă, deoarece o parte din membrana chistică rămâne la nivel oral. Se mai poate încerca laserterapia, crioterapia, fie de sine stătătoare, fie după marsupializare. Gradul de recidivă depinde de planul de tratament urmat: incizia și drenajul prezintă un procent de recidivă de 71–100%, chistectomia de 0–25%, marsupializarea 61–89% și excizia completă a chistului.

Ranula plonjantă

Este entitatea clinică în care care formațiunea chistica cu continut salivar trece în regiunea suprahioidiană. Aceasta poate invada loja submentonieră, loja submandibulară, trecând printre fibrele mușchiului milohioidian, sau prin interstitiul hiogloso-milohioidian. Apare rar în clinică, cu un raport între sexe de 1:1,3. Apare cel mai des în decadele a doua și a treia de viață, cuprinzând vârste între 3 și 61 de ani. Implică cel mai des partea dreaptă.
Clinic, intraoral se prezintă asemanător cu ranula sublinguală, uneori simptomele fiind mai estompate. Dacă crește în volum poate afecta funcția respiratorie, masticatorie și de deglutiție. Extraoral se poate observa o tumefacție nedureroasă la nivel submandibular sau submentonier. Datorită faptului că trece printre fibrele mușchiului milohioidian, aceasta are aspect de clepsidră.

Histologic ambele formațiuni clinice au aceeși structură. Ambele prezintă o membrană chistică în componența căreia intră fibroblaști, celule epiteliale poliedrice sau cilindrice și țesut conjunctiv. Conținutul chistic este reprezentat de un fluid asemănător salivei. Dacă au fost traumatisme la nivel local, lichidul chistic poate fi și hemoragic.

Tratamentul de elecție al ranulei plonjante este cel chirurgical. Extirparea glandei sublinguale sau inducerea fibrozării ei împiedică apariția recidivelor.

8. Chistul epidermoid/sebaceu

Este cel mai întâlnit tip de chist la nivel cutanat. Histogeneza lor este încă neclară, dar se presupune că sunt formate prin includerea țesutului ectodermal remanent, care nu a migrat corect în timpul embriogenezei, prin includerea unui folicul pilosebaceu sau prin implantarea chirurgicală a țesutului epitelial. Pot apărea oriunde pe corp la nivel tegumentar, dar au o preponderență crescută pentru zona cervicală și zona toracală. Chistul epidermoid include doar țesut epidermal, pe când chistul sebaceu include și glanda sebacee, și poate prezenta conținut chistic sub formă de sebum.

Clinic se prezintă ca o tumefacție, de consistență fermă, de culoare alb-gălbuie. Tegumentele acoperitoare pot fi normale sau ușor modificate. La palpare este nedureros și mobil pe planul tegumetar. Dacă se suprainfectează poate apărea durerea, fxarea la zonele învecinate sau fistulizarea la nivel tegumentar.

Histologic se prezintă în formula clasică a unu chist, cu membrană chistică cu aspect asemănător epidermului și tapetat cu țesut granular (conținutul chistic poate fi reprezentat de un fluid bogat în keratină (dacă este vorba despre un chist epidermoid) sau de sebum (dacă este vorba de un chist sebaceu).

Tratamentul constă în extirparea completă a fomațiunii chistice. Eliminarea în totalitate a membranei chistice și a eventualelor aderențe scad șansele de recidivă.