Chisturile corzilor vocale

Chisturile corzilor vocale reprezinta colectii de fluid in formatiuni saculare care se dezvolta pe corzile vocale. Chisturile pot altera calitatea limbajului vorbit determinind diplofonie, o conditie in care corzile vocale produc mai multe tonuri in acelasi timp sau disfonie, afectarea calitatii vocii implicind raguseala sau sunete respirante. Femeile sunt mai predispuse decit barbatii de a dezvolta aceste chisturi iar ciclul menstrual poate altera dimensiunea chisturilor. Chisturile apar de obicei pe o margine a corzilor vocale dar prin iritatie poate determina edem si in marginea opusa.

Exista doua tipuri de chisturi vocale: prin retentie de mucus si epidermoide. Chisturile prin retentie de mucus apar cind ductul glandular devine blocat si nu poate secreta. Conditia este frecventa dupa o infectie respiratorie combinata cu suprasolicitarea vocala. Chisturile epidermoide apar prin anomalii de dezvoltare congenitale sau leziuni ale mucoasei. Ruptura unui chist determina cicatrice.

Tratamentul initial al chisturilor implica logoterapie alaturi de interventii medicale pentru a diminua iritatia chistului. In multe cazuri acestea amelioreaza problema. In unele cazuri chistul creste in dimensiuni necesitind chirurgie de excizie.

Anatomia corzilor vocale

Coarda vocala este formata dintr-un muschi acoperit de o margine mucoasa libera care vibreaza si poate fi separate in straturi fine in care se pot dezvolta diferite tipuri de patologii. Fiecare strat are proprietati mecanice diferite si poate fi diferentiat de concentratia de elastina si fibrele de colagen.

Histologic coarda vocala este o structura complexa. Aranjamentul delicat de proteine de matrice extracelulara din lamina proprie permite miscarea pasiva a epiteliului deasupra corpului cordal rezultind formarea unui val de mucoasa pe masura ce aerul trece prin glota ca eliberare a presiunii subglotice formate. Cele mai multe leziuni benigne apar in stratul superficial al laminei proprii. De aceea abordurile chirurgicale ale leziunilor benigne se limiteaza la acest strat. Leziunile benigne sunt de obicei superficiale fata de ligamentul vocal si muschiul aritenoid.

Cauze si factori de risc

Suprafata vibranta a corzilor vocale umane este o structura stratificata complexa. Trauma repetata prin folosirea inadecvata a vocii poate conduce la dezvoltarea de leziuni benigne care apar mai intii din lamina proprie a corzilor vocale, cunoscut si drept spatiul Reinke.

Conditiile laringiene benigne care determina disfonie afecteaza mai ales comisura glotica si caracteristicele corzilor vocale adevarate. Un chist este definit drept o structura epiteliala cu continut intern separat. In spatiul Reinke se gasesc doua tipuri de chisturi: prin retentie de mucus si chisturi epidermoide.

Aplicarea cunostiintelor actuale de anatomie si fiziologie a laringelui si intelegerea producerii vocii umane sunt esentiale pentru dezvoltarea de aborduri chirurgicale adecvate pentru tulburarile laringiene.

Doua tipuri de chisturi se gasesc in spatiul Reinke. Chisturile prin retentie de mucus sunt frecvent translucente si captusite cu epiteliu cuboidal si columnar. Chisturile dermoide contin epiteliu sau keratina acumulata. Aceste leziuni pot fi chisturi adevarate captusite cu epiteliu sau pseudochisturi. Termenul intracordal se refera la localizarea imediat sub corzile vocale intre spatiul Reinke si marginea externa a muschiului vocal.

Chisturile epidermoide pot apare secundar abuzului vocal si a suprasolicitarii sau pot fi secundare unui rest epitelial prins in lamina proprie. Chisturile de retentie de mucus pot apare spontan sau pot fi asociate cu igiena vocala deficitara. Sunt presupuse a apare dintr-o glanda blocata care produce mucus. Pe masura ce chistul se mareste poate afecta semnificativ regiunea vibranta a corzilor vocale.

Semne si simptome

Exista o mare varietate de prezentari. Pacientii pot raporta raguseala, efort excesiv, oboseala, durere si ulceratii la folosirea vocii. Cintaretii acuza de obicei pierderea brusca a vocii sau mutism la un anumit ton. In general pacientii cu leziuni intracordale au disfonie care devine mai severa odata cu solicitarea. Uneori un chist poate afecta doar cintatul si nu limbajul vorbit fara a avea efect asupra calitatii vocii. In aceasta situatie nu exista indicatii de tratament.

Cind se raporteaza afonia se considera o componenta functionala importanta. Chisturile determina rar simptome de stridor, aspiratie, senzatie de globus sau disfagie.

Pacientii pot fi ragusiti sau pot avea o vorbire normala. Cei din ultimul grup prezinta frecvent dificultate la cintat incluzind diminuarea inaltimii tonurilor, oboseala, intinderi si perioade de afonie asociate cu folosirea grosiera a vocii. Diplofonia sau producerea de doua tonuri simultane este observata la tonuri inalte. Cintaretii pot prezenta o intrerupere brusca la o anumita frecventa. Poate fi prezenta compensarea anormala.

La laringoscopia indirecta chistul poate apare ca o ingrosare a corzii sau simplu ca o formatiune translucenta sub mucoasa. O masa intracordala trebuie suspectata la un pacient disfonic cind nu se gaseste nici o leziune evidenta la laringoscopia indirecta. Stroboscopia video este esentiala in punerea diagnosticului. Valul de mucoasa de deasupra chistului este diminuat sau absent in comparatie cu coarda vocala opusa.

Diagnostic

Videostroboscopia este esentiala in punerea diagnosticului de chist. Valul de mucoasa de deasupra chistului este diminuat sau absent fata de coarda vocala opusa, deoarece chistul ingroasa mucoasa alterind biomecanica laminei proprii si prevenind propagarea valului mucoasei. Nodulii si polipii, care sunt formati doar in stratul superficial al laminei propria nu afecteaza atit de sever propagarea valului de mucoasa.

In ciuda vizualizarii excelente prin videostroboscopie, aceasta nu poate inlocui laringoscopia directa si palparea leziunii ca criteriu standard de diagnostic si nu trebuie considerata un substitut, mai ales la pacientii cu posibil proces neoplazic.

Tratament

Interventia chirurgicala este indicata pentru pacientii cu leziuni care nu demonstreaza simptome vocale semnificativ reversibile cu terapie exhaustive medicala si logoterapie sau pentru pacientii a caror diagnostic este nesigur. Terapia medicala consta din eliminarea iritantilor si a conditiilor iritante cum este alergia si laringita de reflux si mentinerea unei igiene vocale bune. Logoterapia consta din reducerea comportamentelor abuzive, imbunatatirea eficientei vocale si modificarea obiceiurilor vocale pentru a maximize repausul si timpul de recuperare.

La cintareti este indicata chirurgia cind stilul obisnuit de performanta vocala sau programul necesar nu poate fi mentinut, pentru perioade recurente de disfonie sau in intinderi vocale intolerabile si oboseala.

Cheia identificarii chisturilor intracordale este minimalizarea edemului inconjurator si a inflamatiei. Folosirea modificata a vocii, igiena locala si frecvent medicatia ajuta in reducerea edemului si a inflamatiei. Pacientii pot fi pusi in repaus vocal pentru 2 saptamini asociat cu o doza mare de corticosteroizi. Tratamentul steroidian reduce inflamatia si tumefactia lasind chistul nemodificat, facind diagnosticul usor.

Evaluarea si tratarea conditiilor intercurente care afecteaza vocea: laringita de reflux, rinita alergica este de asemenea esentiala.

Intirzierea tratamentului chirurgical si continuarea traumei poate duce la progresia chistului si cicatrice. Excizia chirurgicala trebuie sa pastreze cit mai multa mucoasa. Stratul de sub lamina propria contine fibroblaste care produc protein extracelulare. Se va evita lezarea acestui strat si formarea de fibroze.

Dupa operatie pacientul va fi pus in repaus vocal 2 saptamini. Cei care au suferit o interventie mai exhaustiva pot necesita o perioada scurta de corticosteroizi. Se va administra pentru 7 zile antibiotice si un narcotic usor pentru ameliorarea durerii. Se vor trata pacientii cu simptome de reflux laringotraheal cu inhibitori de pompa de protoni.

Pacientii vor fi reexaminati la 2, 4, 8 si 12 saptamini postchirurgical. La vizita de 2 saptamini postoperator se va efectua videostroboscopia si se va incepe logoterapia. Revenirea progresiva a folosirii vocii se face in primele citeva saptamini cu interval de 5 minute de doua ori pe zi.. cintaretii pot incepe a lucra cu un pedagog vocal la o luna, dar sunt atentionati sa diminue oboseala vocala daca simt disconfort. Cei mai multi pacienti isi observa 90% din rezultatul functional chirurgical la aproximativ 3 saptamini.