Chistul hidatic renal

Chistul hidatic renal este o formațiune tumorală de etiologie parazitară, dezvoltată la nivelul rinichilor în urma infectării cu tenia Echinoccocus granulosus.

Echinoccocus granulosus este un vierme parazit care se transmite pe cale orală, a cărui gazdă intermediară este oaia sau câinele, iar gazda definitivă este organismul uman. Odată ajuns în circulația sangvină, viermele se transformă în larvă. Astfel, larva este transportată în torentul sanguin și poate prezenta mai multe localizări: la nivelul ficatului, plămânilor, creierului, splinei sau rinichilor.

Formațiunea chistică este formată din cuticulă și membrana proligeră, în interiorul căreia se află scolecșii și lichidul hidatic. Lichidul hidatic are aspect clar, asemănător apei de stâncă, cu un puternic potențial alergen. În caz de ruptură a chistului, lichidul se evacuează, determinând aparița șocului anafilactic.

Procesul de creștere și dezvoltare a formațiunii tumorale depinde foarte mult de vârsta bolnavului și de organul la nivelul căruia s-a localizat parazitul. În medie, chistul crește cu aproximativ 1-5 cm în fiecare an. [3], [4], [5]

Epidemiologie

Chistul hidatic renal reprezintă aproximativ 2% din totalitatea chisturilor hidatice. Localizarea renală a chistului hidatic este foarte rar întâlnită, în majoritatea cazurilor parazitul localizându-se la nivelul ficatului sau a pulmonului.
Incidența maximă a chistului hidatic renal este de 7, 2% cazuri în fiecare an. [2], [3]

Cauze şi factori de risc

Factorul care determină apariția și dezvoltarea chistului hidatic în interiorul organismului uman este Echinoccocus granulosus. [1], [2]

Patogenie

Echinoccocus granulosus pătrunde, sub formă de ouă, în interiorul organismului uman. Ajuns în intestin, viermele eliberează embrioni care, prin traversarea mucoasei intestinale, pătrund în circulația portală. Astfel, embrionii se pot localiza fie la nivel hepatic, fie la nivel pulmonar, fie ajung în cordul stâng și de aici pătrund în marea circulație. Odată ajuns în marea circulație se produce afectarea rinichiului pentru că debitul sanguin la nivel renal este mult mai mare față de alte organe. În majoritatea cazurilor, embrionul se oprește la nivelul arteriolelor preglomerulare și astfel determină apariția și dezvoltarea chistului hidatic la nivelul corticalei sau în spațiul subcapsular.

Chistul hidatic renal mai poate reprezenta localizarea secundară a unui chist hidatic dezvoltat inițial în spațiul peritoneal sau a unui chist hidatic al ventriculului stâng rupt. [2], [3], [5]

Morfopatologie

Din punct de vedere structural, chistul hidatic renal este alcătuit din membrana chistică denumită cuticulă și conținutul lichidian, care este limpede, asemănător apei de stâncă.

Creșterea în volum a formațiunii chistice determină apariția sindromului de compresiune și clivarea parenchimului renal. La nivelul parenchimului renal, în regiunea din perichistică se formează adventicea, o coajă scleroasă apărută în urma iritației toxice a parenchimului renal.

Adventicea este și ea alcătuită din două straturi:

• stratul intern, la nivelul căruia s-a produs distrugerea în totalitate a țesutului renal, fără posibilitate de recuperare, acesta fiind înlocuit cu țesut conjunctiv de tip lamelar;
• stratul extern, alcătuit din țesut conjunctiv tânăr, intens vascularizat, cu leziuni tisulare recuperabile.

Creșterea formațiunii chistice duce la atrofierea parenchimului renal. Pe parcursul evoluției bolii, chistul determină comprimarea, deformarea, ischemia și ulcerarea căilor excretorii (bazinet, calice, ureter). Sindromul de compresiune exercitat de către formațiunea chistică determină alterarea funcțiilor renale. [1], [2]

Semne şi simptome

Procesul de creștere și dezvoltare a formațiunii chistice este îndelungat. În stadiile incipiente de evoluție a bolii, chistul hidatic renal este asimptomatic. După aproximativ 20 de ani de evoluție, formațiunea chistică se poate palpa.
Manifestările clinice care apar odată cu creșterea în dimensiuni a formațiunii chistice sunt durerea lombară (lombalgiile) și senzația de apăsare pe partea rinichiului afectat.

De asemenea, pot apărea manifestări clinice determinate de reacția de hipersensibilitate la lichidul hidatic alergenic. Astfel bolnavul poate acuza prurit și erupții tegumentare sau poate dezvolta șoc anafilactic cu evoluție rapidă spre exitus (deces).

Hidatiduria reprezintă eliminarea de lichid hidatic prin urină și este semnul clinic de certitudine pe baza căruia poate fi pus diagnosticul clinic de chist hidatic renal. Totodată, hidatiduria semnalează ruperea chistului hidatic cu evacuarea lichidului hidatic în căile urinare. Acumularea de lichid hidatic la nivel vezical poate determina apariția durerilor hipogastrice, cu iradiere spre uretră, însoțite de dificultate la micțiune.

Hematuria este moderată și poate reprezenta lezarea adventicei chistului hidatic.

Piuria reprezintă ruptura chistului hidatic la nivel caliceal cu evacuarea lichidului hidatic și infectarea zonei aflate în jurul chistului.
În cazul chistului hidatic renal aflat în stadii mai avansate, la palpare abdomenului medicul poate decela prezența unei formațiuni tumorale voluminoase, de consistență fermă, de formă neregulată și imprecis delimitată, care ridică grilajul costal și deformează peretele abdominal. [1], [2], [3], [4], [5]

Diagnostic

Diagnosticul de chist hidatic renal se pune pe baza tabloului clinic descris anterior și pe baza investigațiilor paraclinice (radiografia renală simplă, urografia, ureteropielografia, scintigrafia renală, analize de laborator). Confirmarea diagnosticului de chist hidatic renal se poate realiza prin efectuarea biopsiei renale și a examenului histopatologic.

Diagnosticul diferențial al chistului hidatic renal trebuie efectuat cu următoarele afecțiuni:

• chistul hidatic splenic;
• chistul renal solitar;
• rinichiul polichistic;
• nefroepiteliomul;
• tuberculomul;
• hidronefroza congenitală;
• pionefroza;
• neoplasmul renal. [2], [3], [5]

Investigații paraclinice

• Radiografia renală simplă poate indica prezența chisturilor renale calcificate precum și deformarea conturului renal.
• Urografia este investigația de elecție care poate indica cu exactitate zona unde este localizată formațiunea chistică, poate oferi informații cu privire la raportul chistului cu structurile învecinate și funcția rinichiului afectat. Pe urografie pot apărea semne specifice sindromului de compresiune sau deformarea calicelui.
• Ureteropielografia ascendentă permite vizualizarea mai amănunțită a chistului hidatic la nivel renal intact sau rupt.
• Scintigrafia renală este o investigație indicată preoperator, aceasta oferind informații mai amănunțite cu privire la localizarea și dimensiunea formațiunii chistice.
• Tomografia computerizată frontală efectuată cu contrast gazos poate oferi informații precise cu privire la localizarea, dimensiunea și raporturile tumorii cu structurile din jur.

Analize de laborator:

• examenul sumar al urinei poate indica prezența hematuriei, piuriei și albuminuriei;
• deteminarea în urină a elementelor specifice chistului hidatic renal (scolecși și vezicule);
• determinarea numărului de eozinofile - bolnavii diagnosticați cu chist hidatic renal pot prezenta eozinofilie;
• determinarea reacției Casoni și Weinberg-Pîrvu, pozitive în cazul bolnavilor cu chist hidatic renal. [1], [2], [3], [4], [5]

Tratament

Tratamentul de elecție al chistului hidatic renal este intervenția chirurgicală. Aceasta are drept scop extirparea în totalitate a formațiunii chistice și protejarea țesutului funcțional renal.

Tratamentul chirurgical poate fi radical sau conservator, în funcție de dimensiunea formațiunii chistice, raporturile acestuia cu structurile învecinate, funcționalitatea parenchimului renal și posibilele complicații apărute în urma creșterii în dimensiuni a formațiunii chistice.

Tratamentul chirurgical conservator se poate realiza prin următoarele tipuri de intervenții chirurgicale: chistectomia totală, chistectomia parțială sau nefrectomia parțială.

• Chistectomia totală este metoda de elecție. Aceasta presupune îndepărtarea în totalitate a formațiunii chistice.
• Chistectomia parțială presupune îndepărtarea chirurgicală a porțiunii exterioare a formațiunii chistice.
• Nefrectomia parțială este recomandată în caz de apariție a multiplelor chisturi renale hidatice, care sunt localizate fie la nivelul polului renal, fie în porțiunea centrală. Intervenția chirurgicală presupune îndepărtarea în totalitate a formațiunii tumorale cu rezecție largă în țesutul parenchimului renal.

Tratamentul chirurgical radical este nefrectomia totală. Aceasta presupune îndepărtarea chirurgicală a rinichiului la nivelul căruia a fost localizat formațiunea tumorală și este practicată în cazul chisturilor hidatice renale de dimensiuni voluminoase, care prin prezență determină sindrom de compresiune, ischemie sau calcificarea parenchimului renal. [1], [2], [3], [4], [5]

Evoluție. Prognostic. Complicații

Chistul hidatic renal prezintă o evoluție îndelungată. Prognosticul este rezervat din cauza complicațiilor care pot apărea pe parcursul evoluției bolii.

Dintre complicațiile chistului hidatic renal, apărute pe parcursul evoluției bolii, amintim:

• infectarea formațiunii chistice;
• ruptura formațiunii chistice care poate determina apariția colicii renale, cu eliberarea parazitului în organism și risc de apariție a șocului anafilactic;
• hipertensiunea arterială, secundară sidromului de compresiune exercitat la nivelul pediculului renal;
• perinefrită hidatică aderențială;
• pionefroza;
• hidronefroza.

Vndecarea se poate realiza prin calcificarea formațiunii chistice în totalitate, în urma căreia se produce moartea parazitului. Chisturile hidatice renale necalcificate sau calcificate parțial favorizează supraviețuirea și înmulțirea paraziților și astfel evoluția bolii. [2], [3], [5]