Chistul hidatic pulmonar

Chistul hidatic sau „hidatidoza” este o afecțiune parazitară cu localizări multiple, determinată de infecția cu larva Taenia echinoccocus. Chistul hidatic pulmonar este una dintre localizările parazitului la nivelul organismului uman. Conform studiilor, după chistul hidatic hepatic, din punct de vedere al frecvenței, chistul hidatic pulmonar (30% din cazuri) reprezintă a doua localizare a Taeniei echinococcus.


Alte localizări ale chistului hidatic pot fi reprezentate de splină, rinichi, creier, masă musculară, oase, măduvă, aparatul cardio-vascular, zona intraorbitală, pancreas, peritoneu și regunea pelviană sau genitală. În mod excepțional, chistul hidatic poate fi localizat la nivelul apendicelui ileocecal, la nivelul amigdalelor, la nivelul timusului la copii, la nivel testicular, la nivelul glandei iroide, la nivelul glandei suprarenale, pe stern, la nivelul articulației sacro-iliace, la nivelul talamusului și la nivelul veziculei seminale stângi. [1], [2], [3], [4], [5]

Cauzele apariției chistului hidatic pulmonar

După cum spuneam anterior, chistul hidatic pulmonar se datorează infecției cu Taenia echinococcus, o larvă (parazit) din clasa Cestodelor care se localizează la nivelul pulmonului.

Există mai multe specii de Taenia echinococcus: Echinococcus granulosus, frecvent întâlnit în țările renumite prin tradiția lor de a crește animale (precum Rusia, Europa de Est, Noua Zeelandă, America de Sud) și Echinococcus multilocularis, care se localizează la nivel alveolar și determină apariția unei forme severe de hidatidoză.

În etiologia chistului hidatic pulmonar este implicat Echinococcus granulosus.

Pot fi descrise două forme de Taenia echinococcus: forma adultă, prezentă în intestinul felinelor și a canidelor și forma larvară, care se dezvoltă la nivelul viscerelor organismului gazdă (frecvent ierbivore, mai rar omul).
Infecția poate apărea la om prin ingerarea ouălor parazitare de la animale (din materiile fecale ale acestora, din urină, din secreția bucală, de pe blana acestora) sau în urma consumării unor alimente contaminate. [3], [4], [5]

Mecanismul patogenic prin care infecția cu Echinococcus granulosus duce la formarea chistului hidatic pulmonar

Tenia adultă prezentă la nivelul intestinului felinelor sau canidelor, contaminează solul, plantele și apa prin eliminarea de embrioforii în materiile fecale. Acești embrioforii sunt foarte rezistenți în afara organismului gazdei, având o durată de viață de două săptămâni în mediul acvatic și patru luni în zonele cu gheață.

Acești embrioforii sunt ingerați de către animalele ierbivore și de către om, în urma contactului acestora cu materiile fecale ale canidelor sau ale felinelor infectate. Odată ajunși în intestin, se produce digestia embrioforiilor în stomac și la nivelul primului segment al intestinului subțire (în duoden), cu formarea embrionilor hexacanți, care sunt transportați prin toată mucoasa intestinală și ajung în vasele de sânge aflate în componența acesteia.

În acest mod se formează embolusul hidatic, care ajunge în circulația portală a ficatului și formează chistul hidatic hepatic, sau depășește ficatul și se localizează la nivelul capilarelor pulmonare. Foarte rar, embrionul depășește circulația pulmonară, pătrunzând la nivelul cordului stâng și în circulația sistemică, cu posibilitatea transportării lui în întreg organismul și a fixării la nivelul oricărui organ.

După localizarea embolusului hidatic la nivelul pulmonar cu formarea hidatidei, pot fi descrise trei posibilități de evoluție ale acesteia din urmă: persistența locală cu formarea de vezicule (frecvent la nivelul ficatului), moartea parazitului cu calcificarea hidatidei sau ruptura hidatidei, cu fistulizare la nivel respirator (în bronșii, în pleură) și supurație.

Dezvoltarea parazitului la nivel pulmonar duce la apariția locală a unor modificări patologice, datorate compresiunii determinate de creșterea continuă a hidatidei și reacțiilor imune și inflamatorii care pot apărea la acel nivel. [1], [2]

Semne și simptome clinice ale chistului hidatic pulmonar

Mult timp după infecție și formare, chistul hidatic pulmonar rămâne asimptomatic, fiind descoperit întâmplător, cu ocazia efectuării unei radiografii pulmonare din alte cauze (de rutină, la angajare, consultul periodic din cadrul medicinei muncii, etc.).

Manifestările clinice care apar în cadrul evoluției chistului hidatic pulmonar sunt diferite în funcție de localizarea chistului, dimensiunile chistului, apariția unor localizări secundare, extratoracice (precum splină, ficat, creier, măduvă, etc.) și apariția complicațiilor.

Principalele manifestări clinice specifice chistului hidatic pulmonar sunt reprezentate de următoarele apsetce patologice:

• Durerea toracică. Aceasta este, de cele mai multe ori, inconstantă. În cazul chisturilor hidatice de mari dimensiuni, cu extindere la nivelul pleurei, durerea toracică este continuă, cu caracter progresiv, localizată într-un punct fix, agravată de inspirul profund. În cazul chisturilor hidatice localizate în zona centrală a plămânului sau la nivelul mediastinului, durerea este profundă, localizată retrosternal, cu caracter surd, estompat, însoțită de disfagie.
• Dispneea este cea de-a doua manifestare clinică specifică chistului hidatic pulmonar. Dispneea apărută în cadrul chistului hidatic pulmonar are caracter mixt, restrictiv și obstructiv. Dispneea este prezentă frecvent în cazul chisturilor hidatice pulmonare voluminoase sau în formele cu localizare multiplă. Dispneea apărută în chistul hidatic cu localizare alveolară prezintă evoluție progresivă și este agravată de către efortul fizic.
• Tusea apărută în cadrul evoluției unui chist hidatic pulmonar este uscată, cu caracter iritativ și apare concomitent cu durerea toracică și cu dispneea. Tusea este mai frecvent întâlnită în formele complicate de chist hidatic pulmonar.
• Hemoptiziile apărute în cadrul evoluției chistului hidatic pulmonar sunt de dimensiuni reduse, repetate, cu sânge aerat, însoțite de alterarea profundă a stării generale. Hemoptiziile apărute în cadrul chistului hidatic pulmonar preced vomica. Rareori, aceste hemoptizii pot deveni masive, prin erodarea unui vas de sânge de calibru mai mare.
• Manifestările alergice apărute în cadrul chistului hidatic pulmonar pot fi diferite, de la erupție cutanată urticariană însoțită de prurit cutanat și până la șoc anafilactic și edem Quinke.

La examinarea clinică a bolnavului cu chist hidatic pulmonar, medicul poate decela prezența următoarelor semne clinice specifice acestei afecțiuni:

• La inspecția regiunii toracice, se poate decela deformarea sau asimetria toracelui, cu reducerea amplitudinii mișcărilor respiratorii la nivelul hemitoracelui afectat.
• La percuția zonei toracice, poate fi decelată abolirea transmiterii vibrațiilor vocale, cu reducerea în intensitate a murmurului vezicular și submatitate sau matitate.
• La auscultație poate fi decelată prezența ralurilor crepitante, expresie a compresiunii exercitate de către hidatidă asupra bronșiilor. În caz de apariție a pleureziei în cadrul evoluției chistului hidatic pulmonar sau în cazul localizării pleurale a infecției, poate fi decelată apariția suflului pleuretic și a frecăturii pleurale. [1], [2], [3], [4], [5]

Diagnosticarea chistului hidatic pulmonar

Diagnosticul de chist hidatic pulmonar se pune coroborând datele obținute în urma efectuării anamnezei, a examinării clinice a bolnavului și a unei serii de investigații paraclinice, imagistice și de laborator.

Anamneza efectuată în cazul bolnavilor suspicionați cu chist hidatic pulmonar oferă informații cu privire la simptomatologia acuzată de bolnav (durere toracică, dispnee, tuse uscată, hemoptizie, manifestări alergice) și condițiile de viață și de muncă ale acestuia (mediul familial - prezența animalelor de companie, profesia - cioban, fiermier, etc.).

Examenul clinic al bolnavului poate indica prezența semnelor clinice descrise anterior (deformarea și asimetria toracelui, submatitate/matitate, abolirea transmiterii vibrațiilor vocale, prezența ralurilor crepitante, etc.).

Investigațiile paraclinice, imagistice și de laborator, recomandate în cazul bolnavilor suspecți de chist hidatic pulmonar, sunt reprezentate de următoarele aspecte:

• Hemoleucograma completă, care indică leucocitoză (în formele cu chist hidatic pulmonar) și eozinofilie peste 5%.
• Examinarea biochimică a sângelui indică creșterea valorilor proteinei C reactive și a vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH).
• Determinarea zincului seric. O valoare scăzută poate indica prezența unei infecții cu Echinococcus granulosum sau o recidivă a infecției cu acest parazit.
• Determinarea intradermoreacției Cassoni, care este pozitivă în peste 80% din cazuri.
• Efectuarea examenului sputei, care permite izolarea, în cazul chistului hidatic pulmonar rupt la nivelul bronșiilor, a elementelor patognomonice (vezicule fiice, scolecși, fragmente de membrane).
• Testele serologice, precum reacția de fixare a complementului (RFC), imunoelectroforeza ELISA, reacția de hemaglutinare pasivă, reacția de latex-aglutinare, Western blotting, care sunt pozitive în cazul infecției cu Echinococcus granulosum.
• Determinarea anticorpilor specifici IgG, IgE sau IgM.
• Radiografia toracică, care permite identificarea la nivelul zonei toracice, a unei opacități de formă regulată, de consistență omogenă, unice sau multiple, net delimitate.
• Ecografia toracică permite identificarea chistului hidatic pulmonar localizat în zona periferică și a chistului hidatic pleural.
• Tomografia computerizată toracică, cu sau fără substanță de contrast, permite identificarea chistului hidatic pulmonar și a eventualelor complicații ale acestuia.
• Bronhografia permite identificarea unei amputații bronșice, pătrunderea substanței de contrast în cavitatea reziduală sau în spațiul perichistic.
• Bronhoscopia permite evidențierea unei fistule apărute în spațiul dintre chist și bronșie.
• Scintigrafia pulmonară cu radioizotopi (cel mai frecvent cu Tc99) permite identificarea zonelor avascularizate la nivelul plămânului afectat de chistul hidatic pulmonar și permite diferențierea acestuia de tumorile pulmonare hipervascularizate.

Diagnosticul pozitiv de chist hidatic pulmonar se realizează pe baza următoarelor criterii clinice și paraclinice: anamneză sugestivă, rezultate imagistice sugestive, leucocitoză peste 8000/mmc, eozinofilie marcantă între 7 și 51%, titrul crescut al anticorpilor specifici și creșterea valorilor vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH-ului) peste 80 mm/oră.

Diagnosticul diferențial:

• Tuberculoza pulmonară
• Malformații congenitale bronho-pulmonare
• Tumorile bronho-pulmonare primitive sau secundare (metastazante)
• Tumorile de perete toracic
• Pleureziile închistate
• Sarcomul pulmonar
• Tumorilor mediastinale (lipomul medistinal, timomul mediastinal, chistul pleuro-pericardic)
• Malformațiile arterio-venoase
• Anevrismul de aortă. [1], [2], [3], [4], [5]

Tratamentul chistului hidatic pulmonar

Tratamentul administrat în cazul bolnavilor diagnosticați cu chist hidatic pulmonar poate fi medicamentos sau chirurgical. Tratamentul chirurgical se poate realiza prin tehnici minim-invazive sau prin metode clasice deschise.

Tratamentul medicamentos

Tratamentul medicamentos este recomandat în cazul chistului hidatic cu localizări multiple, în cazul bolnavilor care refuză tratamentul chirurgical sau în scop complementar, după efectuarea tratamentului chirurgical.
Tratamentul medicamentos al chistului hidatic pulmonar constă în administrarea medicamentelor antihelmintice, precum Albendazol, Mebendazol, Ivermectin, Diethylcarbamazine și Praziquantel. Dintre acestea, cei mai eficienți în cazul chistului hidatic pulmonar sun Mebendazolul și Albendazolul, care acționează direct asupra teniilor Echinococcus granulosum și echinococcus multilocularis, distrugând și eliminând parazitul.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical minim-invaziv administrat în cazul bolnavilor diagnosticați cu chist hidatic pulmonar se poate realiza prin una dintre următoarele două proceduri: toracoscopia sau drenajul percutan realizat sub ghidaj ecografic sau computer tomografic.

• Toracoscopia este recomandată în chisturile hidatice pulmonare univeziculare, lipsite de complicații și presupune pătrunderea în interiorul cavității toracice prin intermediul unui instrument chirurgical special conceput pentru acest lucru, prin intermediul căruia se evacuează conținutul chistului hidatic sau se îndepărtează chistul în întregime. Toracoscopia este frecvent utilizată la copiii diagnosticați cu chist hidatic pulmonar complicat sau necomplicat și poate fi asociată chirurgiei clasice.

• Drenajul percutan realizat sub ghidaj ecografic sau computer tomografic presupune depistarea localizării chistului, puncționarea lui, aspirația lui și instinalrea locală de soluții paraziticide. În cazul chisturilor hidatice pulmonare rupte în bronșii, alături de drenajul percutan mai poate fi realizată aspirația bronhoscopică a chistului rupt. Drenajul percutan ghidat ecografic sau CT este recomandat frecvent la copiii cu chist hidatic pulmonar și în cazul bolnavilor adulți cu starea precară de sănătate și necesită asociere cu administrarea de Albendazol.

Tratamentul chirurgical realizat pe cale clasică deschisă se poate realiza prin tehnici conservatoare sau radicale.

• Tehnicile conservatoare constau în realizarea toracotomiei (deschiderea cutiei toracice), evacuarea chistului hidatic pulmonar și tratarea cavității chistice restante. Tehnicile conservatoase au drept scop ablația chistușlui hidatic pulmonar, cu păstrarea integrității parenchimului pulmonar.
• Tehnicile radicale presupun efectuarea unor rezecții pulmonare lobare sau segmentare, iar în cazurile mai deosebite, realizarea unor pneumectomii. [1], [2], [3], [4], [5]

Evoluția chistului hidatic pulmonar. Apariția posibilelor complicații

Chistul hidatic pulmonar prezintă următoarele stadii de evoluție:

• Stadiul de preruptură, în cadrul căruia s-a realizat comunicarea cu una dintre bronșii, însă fără apariția vomicii, cu eliberarea lichidului conținut în arborele bronșic.
• Pio-pneumochistul, caracterizat prin ruptura chistului hidatic pulmonar, cu evacuarea parțială a lichidului conținut și formarea ulterioară a supurației.
• Forma pseudo-tumorală, caracterizată prin formarea supurației, fără apariția vomicii.
• Retenția de membrană hidatică, care presupune persistența unor resturi de membrane hidatice restante la nivelul cavității reziduale, cu supurație.

Complicații

Complicațiile care pot apărea în evoluția chistului hidatic pulmonar sunt reprezentate de următoarele condiții patologice:

• Sindrom de compresiune, tulburări respiratorii, tulburări cardio-circulatorii, tulburări digestive și chiar compresiunea măduvei spinării, datorate creșterii progresive în dimensiuni a chistului hidatic pulmonar.
• Ruptura chistului hidatic pulmonar în arborele traheo-bronșic, cu vomică și localizarea secundară a infecției cu echinococcus granulosum. În cazul vomicii masive se poate ajunge la esfixie sau șoc anafilactic. Ruptura chistului hidatic în esofag și artera pulmonar poate duce la deces prin embolie pulmonară. Ruptura chistului hidatic pulmonar în pleură poate duce la hidatidoză pleurală, însoțită sau nu de pneumotorax.
• Inflamația chistului hidatic.

De asemenea, în urma efectuării tratamentului chirurgical pe cale clasică, deschisă, pot apărea anumite complicații, precum: formarea fistulelor bronșice, hemoragie din vasele mari de sânge cu risc de deces prin șoc hemoragic, supurație pulmonară, empiem pleural, echinococoză secundară pleurală. [3], [4], [5]