Cheiroartropatia

Cheiroartropatia mai este cunoscută şi ca sindromul de mobilitate articulară diminuată, scleroza diabetică sau mâna rigidă a diabeticului. Aceasta este o afecţiune musculoscheletală nedureroasă, manifestată prin îngroşarea tegumentelor mâinii şi limitarea mobilităţii articulare a mâinii şi a degetelor.

Cheiroartropatia este mai frecvent întâlnită la pacienţii diabetici (8-58%) faţă de cei nondiabetici 4-26%, fără o diferenţă semnificativă pe sexe şi rase. (1, 2, 3, 4)

Cheiroartropatia reprezintă una din afecţiunile musculoscheletale debilitante ale pacienţilor diabetici, acestea incluzând şi capsulita adezivă a umărului, sindromul de tunel carpian, contractura Dupuytren, tenosinovita stenozantă, neuroartropatia Charcot, tendinopatia achileană sau fasciita plantară. (4, 5, 6)

Cauze şi factori de risc

Cheiroartropatia este asociată ambelor tipuri de diabet zaharat. În tipul 1 este mai frecvent întâlnită la adolescenţi, iar în tipul 2 mai frecvent întâlnită la adulţi; în ambele tipuri a fost asociată unui control glicemic precar. Această condiţie este subdiagnosticată, deoarece este deseori neglijată în timpul examenului clinic al pacientului diabetic; de asemenea, cheiroartropatia este un marker important al prezenţei microangiopatiei, în special a nefropatiei, retinopatiei şi neuropatiei periferice. Netratată, afectează grav calitatea vieţii pacienţilor, ducând invariabil la dizabilitate. (1, 2, 6)

Cauza cheiroartropatiei este reprezentată de hiperglicemia necontrolată cronic, care creşte stresul oxidativ, determinând acumularea produşilor finali de glicozilare nonenzimatică; aceştia se leagă covalent de endoteliu şi de proteinele cu timp de înjumătăţire lung, cum ar fi colagenul din piele, tendoane şi ligamente (timpul de injumătăţire de peste 10 ani). Astfel, se iniţiază şi cascada inflamaţiei, cu recrutarea citokinelor şi factorilor de creştere; adipozitatea şi vârsta avansată, specifice diabetului de tip 2, amplifică acest proces. Viteza de fixare a compuşilor de degradare este mai mare decât capacitatea de îndepărtare a lor; la acest mecanism se adaugă şi microangiopatia vaselor mici ale pielii şi ţesuturilor subcutanate, produsă prin îngroşarea pereţilor capilari. Ischemia cronică astfel generată este responsabilă de aspectul îngroşat, rigidizat, „cerat” al pielii degetelor şi mâinii.

La pacienţii nondiabetici se discută despre o componentă genetică care include anomalii microvasculare responsabile de hipoxie tisulară, astfel se generându-se radicali liberi de oxigen care iniţiază cascada enzimatică cu eliberarea de factori de creştere şi citokine. (1, 2, 3)

Semne si simptome

Blocarea în flexie a articulaţiillor mici ale degetelor, mâinilor şi picioarelor împiedică executarea unor mişcări fine, precum şi a mişcării de prehensiune (prindere). La nivelul membrelor inferioare, aceasta creşte riscul de cădere şi totodată modifică punctele de presiune normale, crescând astfel riscul de apariţie a ulcerelor plantare, care, netratate merg până la amputarea membrului respectiv. (2, 3)

Diagnostic clinic şi paraclinic

Clinic, se constată îngroşarea tegumentelor, rigidizarea progresivă a articulaţiilor mâinilor şi a degetelor, contractura fixă a flexorilor mâinilor şi picioarelor, doar atunci când a fost exclusă o cauză traumatică sau chirurgicală. Evolutiv, pacientul pierde capacitatea de a efectua mişcări fine sau de prindere, dar afecţiunea se extinde şi la alte articulaţii (umăr, şold, gleznă, coloana vertebrală, putând include toate articulaţiile), diminuând considerabil calitatea vieţii pacienţilor.

Diagnosticul de cheiroartropatie este eminamente clinic, caracteristic fiind semnul rugăciunii: pacientul este rugat să ţină mâinile în opoziţie una faţă de cealaltă, în poziţie verticală; semnul este pozitiv când pacientul nu poate acoperi în totalitate suprafeţele palmare corespunzatoare degetelor, însemnând o mobilitate articulară diminuată. Un alt semn clinic carcteristic este semnul tăbliei, acesta fiind pozitiv când nu există contact între suprafaţa palmară a degetelor mâinii cu un plan dur. Evaluarea clinică periodică se face prin indicele DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) (2, 3).

Examenele paraclinice pot depista precoce cheiroartropatia, cu importanţă deosebită din două considerente: poate fi reversibilă sub tratament corect condus, dar şi mai important deoarece reprezintă un marker valoros al instalării microangiopatiilor, în special a retinopatiei diabetice. Paraclinic, se poate utiliza radiografia mâinilor, cu evidenţierea calcificărilor arteriale, iar în cazul formelor incipente diagnosticul paraclinic presupune utilizarea ecografiei simple, care evidenţiază îngroşarea straturilor tendonului flexor şi a ţesutului subcutanat, precum şi a celei cu semnal Doppler, care evidenţiază un flux sanguin scăzut sau a IRM-ului, care evidenţiază, de asemenea, îngroşarea straturilor tendonului flexorilor. (4, 5)

Diagnosticul diferenţial trebuie făcut in primul rând cu afecţiunile cel mai des întâlnite în evoluţia unui pacient diabetic; din acestea amintim:

• Contractura Dupuytren
• Tenosinovită
• Fasciită palmară/plantară
• Scleroza sistemică
• Distrofia simpatică reflexă

Având în vedere incidenţa foarte mare a acestei afecţiuni la pacientul diabetic (peste 50%), se recomandă ca screening-ul cheiroartropatiei să se efectueze la fiecare control anual sau mai des în situaţii particulare. (2, 3, 4)

Tratament

La ora actuală, nu există un tratament specific cheiroartropatiei. În absenţa unui tratament, această afecţiune este ireversibilă. Aşadar, se poate interveni doar simptomatic, prin:

• Analgezice, AINS, corticosteroizi injectabili (folosite cu precauţie deoarece pot chiar agrava evoluţia);
• Tratamentul chirurgical este rezervat cazurilor severe; chirurgia poate reduce din presiunea exercitată asupra nervilor, ameliorează astfel senzaţia de disconfort, dar nu poate elimina cauza în totalitate;
• Experimental: alagebrium (rupe legăturile produşilor finali de glicare avansată), aminoguanidine (cresc eliminarea produşilor finali de glicare avansată), piridoxamina şi benfotiamina (antioxidanţi, care previn apariţia microangiopatiilor);
• Singurul tratament la îndemână este cel de normalizare a nivelului glicemic, deoarece acesta previne evoluţia, dar are şi capacitatea de regresare a afectării musculoscheletale. (2, 3, 5, 7)

Recomandări pentru pacienți

Cel mai bun tratament este cel de prevenţie a complicaţiilor diabetului, prin monitorizarea strictă a nivelului glicemic şi evitarea hiperglicemiilor pe termen lung. Un bun control glicemic presupune valori ale glicemiei capilare preprandiale între 80-130 mg/dl, cu un maxim glicemic capilar postprandial de 180 mg/dl; de asemenea, se recomandă şi monitorizarea prin HbA1c, care trebuie menţinută sub 7% la adulţi, de preferat <6,5% la pacienţii fără episoade hipoglicemice în antecedente, cei sub tratament cu antidiabetice orale, cei cu o duraă scurtă a bolii şi cei cu speranţă de viaţă ridicată, fără patologie cardiovasculară semnificativă.

Se recomandă exerciţii zilnice de întindere a articulaţiilor mâinilor şi picioarelor, precum şi încălţăminte adecvată bolţii plantare pacientului. (2, 3, 4, 8, 9)