Cetoacidoza diabetica

Cetoacidoza diabetica este o complicatie acuta, majora, amenintatoare de viata a diabetului. Apare mai ales la pacientii cu diabet tip 1, dar nu este neobisnuita nici la cei cu diabet tip 2. Este definita clinic ca un status acut de diabet sever necontrolat care necesita tratament de urgenta cu insulina si fluide intravenoase. Biochimic, cetoacidoza diabetica este definita prin cresterea concentratiei serice de cetone peste 5 mEq/l, glucoza sanguina peste 250 mg/dl, pH sanguin sub 7,2 si nivel al bicarbonatului de 18 mEq/l.

Desi cetoacidoza diabetica era o problema frecventa la pacienti cu diabet care erau tratati cu infuzie de insulina subcutanata continua prin pompe de infuzie, incidenta complicatiei a devenit mai putin frecventa de la introducerea noilor pompe echipate cu sisteme de alarma sensibile electronice care alerteaza pacientul cand cateterul s-a blocat.

Cetoacidoza diabetica apare si la femeile insarcinate cu diabet preexistent sau diagnosticat in timpul sarcinii. In sarcina este o urgenta medicala, deoarece mama si fatul sunt la risc de mortalitate si morbiditate crescut.

Cand cetoacidoza este tratata corect determina rar efecte reziduale. Mortalitatea variaza intre 1-10%. Edemul cerebral ramane cea mai comuna cauza de mortalitate, mai ales la copii tineri si adolescenti. Rezulta frecvent prin schimbul celular fluidic rapid. Alte cauze ale mortalitatii includ hipokaliemia severa, sindromul de detresa respiratorie a adultului si comorbiditatile: pneumonia, infarctul miocardic.

Simptomele timpurii ale cetoacidozei diabetice sunt poliuria si polidipsia. Apar apoi greata, durerea abdominala, slabiciunea, alterarea constintei, confuzie. Cetoacidoza diabetica este un status de deficit absolut sau relativ de insulina agravat de hiperglicemie, deshidratare si starile de acidoza.

Tratamentul de urgenta al cetoacidozei diabetice cuprinde administrarea de solutie salina izotona, mai ales in prezenta hipotensiunii, tahicardiei sau a altor semne de depletie volumica. Se vor urmari semnele de infectie, atac cerebrovascular, sepsis, infarct miocardic. Se vor inlocui potasiul, fosfatul, bicarbonatul - toate deficiente. Se va administra insulina. Cetoacidoza diabetica numara 14% dintre fatalitatile diabetului. Mortalitatea curenta este 2%.

Patogenia cetoacidozei diabetice

Cetoacidoza diabetica este un status metabolic alterat caracterizat prin hiperglicemie, acidoza si cetonurie. Apare de obicei drept consecinta a deficitului absolut sau relativ de insulina acompaniat de cresterea hormonilor contra-reglatori: glucaconul, catecolaminele, cortizolul, hormonul de crestere. Determina activarea gluconeogenezei hepatice, glicogenolizei si a lipolizei.

Gluconeogeneza hepatica, glicogenoliza secundara deficitului de insulina si excesul de hormoni contra-reglatori determina hiperglicemie severa, in timp ce lipoliza creste acizii grasi liberi. Metabolismul hepatic al acizilor grasi este o sursa alternativa de energie-cetogeneza cu acumulare de cetone si cetoacizi. Cetonele includ acetona, betahidroxibutiratul si acetoacetatul.
Cresterea progresiva a acestor acizi in sange conduce la cetonurie. Cand acumularea de cetone depaseste posibilitatea corpului de a ii extrage acestia se elimina prin urina. Daca situatia nu este tratata acumularea de cetone duce la acidoza metabolica cu scaderea pH-ului si a bicarbonatului. Compensarea respiratorie a acidozei determina respiratiile Kussmaul. Cetonele, in particular hidroxibutiratul produce greata si varsaturile care agraveaza pierderea de electroliti. Acestia produc si mirosul caracteristic de acetona.

Hiperglicemia determina glicozurie. Pierderea de apa prin urina este crescuta prin diureza osmotica indusa de glicozurie. Aceasta determina deshidratare, sete, hipoperfuzia tisulara si acidoza lactica. Hiperglicemia, diureza osmotica, hiperosmolaritatea serica si acidoza metabolica determina anomalii electrolitice severe. Cea mai caracteristica este hipopotasemia.

Cauze si factori de risc pentru cetoacidoza diabetica

Pacientii cu diabet tip 1:

• deficitul acut de insulina, complianta slaba a pacientului la terapia cu insulina
• infectii bacteriene, varsaturi repetate
• Klebsiella pneumoniae este cauza principala a infectiilor care precipita cetoacidoza
• stres medical, emotional sau chirurgical
• blocarea cateterului de infuzie a insulinei.

Pacientii cu diabet tip 2:

• afectiuni intercurente: infarct miocardic, pneumonia, prostatita, infectii urinare
• medicatia: corticosteroizi, pentamidina, clozapina
• accident cerebrovascular, sarcina complicata, trauma, cocaina, acromegalia.

Semne si simptome

Printre persoanele cu diabet tip 1 cetoacidoza diabetica este mai frecventa la copii si adolescenti decat la adulti. Simptomele precoce sunt poliuria, setea. Greata si varsaturile apar de obicei si sunt asociate cu durere abdominala difuza. Apare slabiciunea generalizata si fatigabilitatea. Starea alterata a cunostintei in forma dezorientarii usoare sau a confuziei este un simptom posibil. Desi coma franca este neobisnuita, poate apare cand conditia este neglijata sau acidoza si deshidratarea sunt severe.

Simptomele unei infectii intercurente asociate pot include febra, disurie, tuse, stare de rau, artralgii. Angina acuta sau palpitatiile pot apare in asociere cu infarctul miocardic. Infarctul fara durere este frecvent la diabetici si trebuie suspectat la batrini. Pacientii pot prezenta lipsa unor injectii de insulina.

Semnele clasice ale hiperglicemiei:

• sete, poliurie, polidipsie, nicturie.

Alte simptome:

• slabiciune generalizata, stare de rau, letargie
• greata, varsaturi, scaderea perspiratiei, anorexie au apetit crescut
• confuzie, piele uscata, mucoase uscate, diminuare a reflexelor
• tahicardie, hipotensiune, hipotermie, febra in caz de infectii
• sensibilitate abdominala.

Examen fizic

Semnele de deshidratare:

• puls slab si rapid
• limba uscata si piele uscata
• hipotensiune
• cresterea timpului de reumplere capilara.

Mirosul caracteristic al respiratiei - de acetona.
Semnele de acidoza:

• respiratii superficiale rapide sau sete de aer
• sensibilitate abdominala
• alterari ale cunostintei.

Complicatii

Edemul cerebral este o complicatie severa care poate evolua in timpul cetoacidozei diabetice. Deteriorarea starii de cunostinta in ciuda ameliorarii statusului metabolic indica recurenta edemului cerebral. Se foloseste rezonanta magnetica pentru a confirma diagnosticul. Daca edemul cerebral apare la initierea terapiei se agraveaza in cursul acestuia. Edemul cerebral clinic este rar si are o rata ridicata de mortalitate. Se folosesc manitolul si dexametazona.

Disritmiile cardiace pot apare secundar hipokaliemiei severe si/sau acidozei. Corectarea cauzei este suficienta pentru a le trata.
Edemul pulmonar poate apare din aceleasi motive ca si edemul cerebral. Desi este rar poate fi cauzat de corectarea depletiei de fluide. Diureticele si terapia cu oxigen sunt suficiente pentru controlul edemului pulmonar.
Leziunile miocardice nespecifice asociate cu cresterea nivelului markerilor specifici ai miocardului: troponinele si CK-MB. Modificarile EKG initiale sunt similare cu infarctul miocardic. Acidoza si acizii grasi pot determina instabilitate membranara a miocitelor. Modificarile microvasculare constau in retinopatia diabetica.

Diagnostic

Studii de laborator

• dipstick test in urina este pozitiv pentru glucoza si cetone
• cetona predominanta este hidroxibutiratul
• cultura urinei ajuta la determinarea unei posibile infectii
• glucoza sanguina este peste 250 mg/dl
• cetonele serice sunt prezente si sunt evidentiate prin benzi
• gazele arteriale arata manifestari tipice ale acidozei metabolice, bicarbonat si pH scazute
• nivelul seric de sodiu este scazut, nivelul de clor seric si fosfor sunt scazute
• gaura anionica este mare, osmolaritatea plasmei este crescuta peste 290 mOsm/l
• osmolaritatea urinara este crescuta
• chiar si in absenta infectiei hemoleucograma arata numar crescut al celulelor albe
• INR crescut, cultura sangelui ajuta la identificarea unei infectii.

Teste imagistice

Radiografia toracica simpla arata semne de pneumonie. Rezonanta magnetica este utila in detectarea edemului cerebral. Electrocardiograma arata semne ale infarctului acut care este nedureros la diabetici mai ales la cei cu polineuropatie autonomica. Modificarile undei T sunt primul semn al hipopotasemiei.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni:

• cetoacidoza alcoolica
• coma hiperosmolara
• acidoza metabolica
• acidoza lactica
• pancreatita acuta
• sepsis
• toxicitate la salicilati
• deshidratarea prin gastroenterita.

Tratament

Tratamentul de urgenta al cetoacidozei diabetice cuprinde administrarea de solutie salina izotona, mai ales in prezenta hipotensiunii, tahicardiei sau a altor semne de depletie volumica. Se vor urmari semnele de infectie, atac cerebrovascular, sepsis, infarct miocardic. Se vor inlocui potasiul, fosfatul, bicarbonatul-toate deficiente. Se va administra insulina. Cetoacidoza diabetica numara 14% dintre fatalitatile diabetului. Mortalitatea curenta este 2%.

Tratamentul trebuie inceput in primele 24-48 de ore de la debut. Acesta include corectarea dezechilibrelor fluidice, a hiperglicemiei cu insulina, corectarea electrolitilor, mai ales la hipopotasemiei, corectarea dezechilibrului acido-bazic si a infectiei intercurente daca exista.

Corectarea fluidelor.
Se face prin lichide izotone solutie NaCl sau Ringer lactat:

• se administreaza 1l in primele 30 de minute
• 1l in urmatoarea ora
• 1l in urmatoarele doua ore
• 1 l la patru ore in functie de gradul de deshidratare
• cand pacientul este euvolemic se va schimba solutia de administrat
• cand glucoza scade sub 180 mg/dl solutia de NaCl se schimba cu dextroza 5-10% si jumatate din solutia NaCl.

Corectarea hiperglicemiei.
Se va administra doza mica de insulina pentru a nu determina hipoglicemia sau hipokaliemia. Se va folosi doar insulina cu actiune scurta pentru corectarea hiperglicemiei. Absorbtia subcutanata a insulinei este scazuta datorita deshidratarii. Rata de declin normal al glucozei este de 100 mg/dl/ora.

Corectarea electrolitilor.
Daca potasiul este peste 6 mEq/l nu se administreaza potasiu. Daca este sub 4,5 se administreaza 10 mEq/l. In cazul hipopotasemiei severe nu se va administra insulina inaintea administrarii de potasiu pentru a evita disritmiile cardiace severe.

Corectarea acido-bazica.
Se administreaza bicarbonat de sodiu daca acidoza ameninta viata pacientului, cand este asociata cu sepsis sau acidoza lactica. Corectarea rapida a bicarbonatului poate determina hipokaliemie si acidoza celulara paradoxala.

Tratamentul infectiilor. Se administreaza antibiotice adecvate in functie de antibiograma si cultura. Este indicata inceperea unei terapii antibiotice empirice.