Cetoacidoza alcoolica

Cetoacidoza alcoolica este o acidoza matabolica acuta observata la persoanele cu ingestie acuta de alcool si fara aport nutritional. Este caracterizata de nivel ridicat al cetonelor serice si gaura anionica mare. Este comuna si alcaloza metabolica concomitenta determinata de varsaturi si depletia de volum.

Majoritatea pacientilor sunt alcoolici, care anterior dezvoltarii cetoacidozei au abuzat de bauturile alcoolice intr-o perioada scurta de timp, cu incetarea brusca a alcoolului cu 1-2 zile inainte de prezentarea la medic. Acestia acuza:

• greata
• varsaturi
• dureri abdominale si hematemeza
• ameteli si tremor
• dureri musculare
• sincopa
• convulsii.

Aceste simptome sunt atribuite gastritei sau pancreatitei alcoolice.

Tratamentul cetoacidozei alcoolice cuprinde administrarea de dextroza si solutii saline pentru refacerea volumului extracelular, administrarea de carbohidrati pentru a reface depletia de glicogen, tiamina pentru a preveni dezvoltarea encefalopatiei Wernicke sau a sindromului Korsakoff, administrare de fosfat, bicarbonat de sodiu pentru acidoza metabolica. Se va urmari pacientul pentru a nu dezvolta sevraj alcoolic.

Patogenie si cauzele cetoacidozei alcoolice

Patogeneza cetoacidozei alcoolice este complexa.

Exista 3 factori de predispozitie majori:

• scaderea insulinei si excesul secretiei de glucagon induse de infometare
• scaderea transformarii NADH in NAD+ secundara metabolismului alcoolului
• depletia de volum prin varsaturi si aport oral de fluide sarac.

Aceste evenimente duc la acumularea rapida a acizilor metabolici hidroxibutiric si cetoacetic.

Metabolismul etanolului

Metabolismul alcoolului este un contributor prin el insusi la statusul cetoacidotic. Dehidrogenazele alcoolice metabolizeaza alcoolul la acetaldehida in citoplasma mitocondriilor hepatocitelor. Acetaldehida este metabolizata mai departe la acid acetic prin dehidrogenaze. Deoarece dehidrogenazele alcoolului si dehidrogenaza aldehidica necesita NAD+ drept cofactor, NAD+ este consumat si este generat NADH. Cresterea de NADH determina inhibarea gluconeogenezei hepatice si creste transformarea acidului hidroxibutiric la acid acetoacetic. Acidul acetic este convertit de coenzima A la acetil-coenzima A, care este folosita pentru conversia tesutului adipos pentru a forma corpii cetonici.
Nivelele scazute de insulina si crescute de glucagon, catecolamine, hormon de crestere si cortizol inhiba metabolismul hepatic al acetil-coenzimei A si sinteza de trigliceride, astfel mai multe cetogeneza.

Deshidratarea

Toti pacientii cu cetoacidoza alcoolica severa sunt deshidratati. Cateva mecanisme sunt responsabile pentru deshidratare, incluzand varsaturile, scaderea aportului de fluide si inhibarea secretiei de ADH de catre etanol. Depletia de volum este un stimul puternic pentru sistemul nervos simpatic si este responsabil pentru nivelul ridicat de cortizol si hormon de crestere. Deshidratarea si constrictia volumului scad posibilitatea rinichilor de a excreta cetoacizi. Deshidratarea profunda poate determina colaps circulator si acidoza lactica.

Infometarea

Restrictia aportului caloric datorita durerii abdominale, emezei apare la debutul cetoacidozei alcoolice. In conditii de infometare ficatul creste productia de cetone din acizii grasi pentru a hrani creierul, rinichii si alte tesuturi periferice cu un combustibil care sa inlocuieasca glucoza. Cetogeneza crescuta datorita utilizarii depozitelor de glicogen hepatic, cu cresterea lipolizei si scaderea insulinei determina cetoza de infometare. Trigliceridele depozitate in grasime sufera lipoliza si sunt eliberate in circulatie ca acizii grasi liberi legati ionic de albumina. Acizii grasi liberi sunt inlaturati de catre ficat, unde sufera oxidare la acid hidroxibutiric si cetoacetat si secundar sunt reesterificati la trigliceride. Insulina scazuta si glucagonul crescut, cortizolul, catecolaminele si hormonul de crestere crescuti ridica rata de cetogeneza.

Cetogeneza

Disponibilitatea crescuta a acizilor grasi liberi stimuleaza cetogeneza. Nivelul scazut de insulina si nivelele crescute de glucagon, catecolamine, cortizol, hormon de crestere inhiba metabolismul hepatic al acetil-coenzimei A prin calea acidului citric si sinteza de trigliceride determinand cetogeneza.

Simptome cetoacidoza alcoolica si diagnostic

Cetoacidoza alcoolica este frecventa la persoanele intre 20-60 de ani care abuzeaza cronic de alcool. Cetoacidoza apare rar la persoanele care consuma acut alcool intr-o perioada scurta dar nu sunt consumatori cronici.

Simptomele tipice ale cetoacidozei alcoolice includ:

• greata, varsaturile, durerea abdominala
• dispnee, tremor, ameteli
• durere musculara, diaree, sincopa si convulsii.

In general examenul fizic indica depletia volumica si abuzul cronic de alcool. Mirosul fructat al cetonelor poate fi prezent in respiratia pacientului. Statusul mental al pacientului poate fi alterat.

Elementele fizice pot include:

• tahicardie, tahipnee, sensibilitate abdominala
• hipotensiune, hipotermie, febra, distensie abdominala, sensibilitate de rebound
• hepatomegalie, ascita, scaune hem-pozitive
• rinofima, tremor, neuropatie periferica, ginecomastie
• atrofie testiculara, eritem palmar, hepatosplenomegalie

Diagnostic

Semne de laborator:

• pH arterial sub 7,3, bicarbonatul seric sub 15 mEq/l
• gaura anionica calculata este peste 14 mmol/l
• Pa CO2 este scazuta datorita hiperventilatiei compensatorii
• scaderea clorului si alcaloza metabolica
• raportul acid hidroxibutiric: acid acetoacetic 5:1 este mai mare in alcoolism fata de diabet 3:1
• caracteristic cetoacidozei alcoolice este cetoacidoza fara hiperglicemie
• nivelul de acizii grasi liberi este ridicat
• nivelul de insulina este scazut, cel de glucagon este ridicat
• cortizolul si catecolaminele, hormonul de crestere sunt crescuti
• hiponatremia si hipopotasemia sunt comune, nivelul de fosfati poate fi scazut, normal sau ridicat
• nivelul ridicat de lactat rezulta din deshidratare sau convulsii
• hiperuricemia este comuna prin scaderea perfuziei renale, catabolismului tisular
• poate fi prezenta hipocalcemia alaturi de hipomagneziemie.

Studii imagistice.
Radiografia toracica. Datorita riscului de pneumonie prin aspiratie la alcoolici este importanta o radiografie de torace. Ruptura esofagiana poate apare in emeza prelungita cu pneumomediastin.
Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: cetoacidoza diabetica, acidoza lactica, ischemia mezenterica, acidoza metabolica, pancreatita, uremia, intoxicatia cu etilen glicol, intoxicatia cu metanol, intoxicatia cu salicilat.

Tratament

Tratamentul pentru cetoacidoza alcoolica urmareste refacerea volumului extracelular prin administrarea de dextroza si solutii saline. Carbohidratii si reinlocuirea lichidiana pot supresa fenomenele care conduc la cetoacidoza alcoolica prin cresterea nivelului de insulina si inhibarea eliberarii de glucagon si altor hormoni contrareglatori. Dextroza stimuleaza oxidarea NADH si ajuta la normalizarea raportului NAD+/NADH. Se administreaza tiamina pentru a diminua riscul de encafalopatie Wernicke sau sindrom Korsakoff.

Depletia de fosfat este prezenta la alcoolici. Hipofosfatemia poate fi asociata cu disfunctie miocardica la acesti pacienti. Trebuie indicata terapia cu bicarbonat de sodiu pentru o acidoza severa care nu raspunde la terapia lichidiana. Pacientul trebuie examinat pentru semne ale sevrajului etanolic: tremor, agitatie, diaforeza, tahicardie, hipertensiune, convulsii sau delir.
Cu terapie agresiva evolutia pacientului cu cetoacidoza alcoolica este buna. Prognosticul pe termen lung este influentat mai ales de abstinenta pentru alcool.