Celulita pelvină

In celulita pelvina infectia invadeaza tesutul conjunctiv-celular si limfoganglionar. De obicei sunt unilaterale, calea de propagare fiind: limfatica - de la infectii vulo-vaginale, cervicale, endometriale, directa - de la leziuni cervicale profunde, sanguina - de la tromboflebita septica. Semne si simptome: debutul este cu frisoane, tahicardie, stare generala proasta. Sub tratament cu antibiotice cu spectru larg, evolutia este favorabila in 2/3 din cazuri.

Celulita pelvină este cea mai frecventă infecţie întâlnită după intervenţii chirurgicale precum histerectomia vaginală sau abdominală. Este important încă de la început să se facă o distincţie clară între celulita pe care o ştie toată lumea, „coajă de portocală”, datorată creşterii numărului de adipocite plus încărcării lor cu grăsime şi celulită de cauză infecţioasă, aceasta din urmă având nevoie de prezenţa unei entităţi bacteriene/virale/parazitare/micotice.

De cele mai multe ori factorul infecţios în celulita pelvină este rar identificat, totuşi s-a reuşit punerea în evidenţă a streptococului beta hemolitica de non grup A şi a stafilococului auriu ca principali promotori ai celulitei pelvine. În cadrul acestei patologii imunitatea locală celulară, hormonală şi profilaxia preoperatorie deficitară sunt consideraţi factori predispozanţi. Pe lângă aceştia un studiu publicat recent a identificat şi alţi factori implicaţi în demararea celulitei pelvine cum ar fi: bolile sistemice preexistente (comorbidităţi), adeziunile pelvine, corecta îngrijire postoperatorie a pacienţilor, corectarea factorilor de risc, timpul şederii în spital (acesta din urmă este un factor controversat, unele voci spunând că reprezintă mai mult un efect decât o cauză a celulitei pelvine).

Celulita pelvină are ca factori de risc ce pot fi corectaţi preoperator nutriţia deficitară (malnutriţia), obezitatea şi nivelul glucozei sangvine. Obezitatea se asociază frecvent cu igiena precară, diabet, un timp operator prelungit, ceea ce a dus la ideea ajustării dozei antibiotice conform indicelui de masă corporală la aceşti pacienţi.

Mai departe multe studii au subliniat relaţia directă dintre vaginoza bacteriană (datorată unei imbalante a florei normale) şi infecţiile pelvine postoperatorii. Cea mai bună soluţie pentru a avea o microfloră vaginală sănătoasă este testarea diferitelor specii bacteriene cât şi un duş vaginal imediat după administrarea anesteziei. Chirurgia per se reprezintă un factor de risc pentru celulita pelvină prin deschiderea vaginului în timpul histerectomiei (contaminare cu flora vaginală), prin durata crescută a intervenţiei sau prin pierderea de sânge ce duce la scăderea concentraţiei serice a anitibioticului administrat în prealabil.

Din punct de vedere fiziopatologic procesul inflamator se răspândeşte în tot parametrul pornind de la o leziune primară a pielii, parametrul fiind un spaţiu cu ţesut fibros delimitat posterior de cervix, anterior de vezica urinară iar lateral se continuă cu ligamentele largi ale uterului. În spaţiul cu pricina se pot izola arterele uterine şi ligamentele ovariene.

Celulita pelvină se prezintă în general cu următorul tablou clinic: debutul acut al febrei la 5-10 zile după operaţie, însoţită de frisoane, toxicitate sistemică, eritem, sensibiliatate şi durere abdominală. Pacientele ce au suferit intervenţii chirurgicale ginecologice, prin aceasta înţelegându-se şi disecţia limfonodulilor pelvini, de obicei dezvoltă un eritem de tip macular cu umflarea peretelui abdominal inferior, a zonei inghinale şi a coapsei proximale.

Tratamenul celulitei pelvine începe în spital prin administrarea intravenoasă de antibiotic, iar mai apoi oral, odată cu plecara pacientului acasă. Studiile randomizate au arătat că în principiu administrarea unui singur agent antimicrobian este la fel de eficientă ca administrarea unor combinaţii medicamentoase. În absenţa tulpinilor meticilinorezistente (MRSA) se începe cu cefazolin (2 g I. V. la fiecare 8 ore), înlocuit apoi cu cephalexin (600 mg oral la fiecare 6 ore).

În cazul suspiciunii unor tulpini MRSA se iniţiază terapia cu vancomicina (15-20 mg/kg corp la fiecare 8-12 ore, dar fără a depăşi 2 g pe fiecare doză). În aceste circumstanţe se poate asocia şi o cefalosporină de tipul ceftriaxona (1 g I. V. la fiecare 24 ore) împotriva streptococilor. Tratamentul se continuă cu biseptol (1-2 tablete orale de două ori pe zi) sau clindamicina (300 mg de patru ori pe zi).

Celulita pelvină este o patologie puţin frecventă în practica medicală de fiecare zi datorită diferitelor protocoale profilactice antimicrobiene, totuși infecția rămâne o reală temere pentru medicul curant, în special pentru chirurg.