Cardiopatia ischemică

Cardiopatia ischemică sau boala cardiacă ischemică reprezintă o serie de afecțiuni care duc la reducerea fluxului coronarian, o suferintă a mușchiului cardiac, produsă de ingustarea sau blocarea arterelor coronare. Aceasta se poate manifesta prin angina pectorală, insuficientă cardiacă ischemică, infarct miocardic, aritmii cardiace, moarte coronariană subită.

Cardiomiopatia ischemica este o boala caracterizata de ischemia muschiului cardiac, de obicei datorata bolii arteriale coronare aterosclerotice. Riscul complicatiilor si a dezvoltarii conditiei creste cu virsta, fumatul, hipercolesterolemia, diabetul si hipertensiune, fiind mai frecventa la barbati si la persoanele cu rude apropiate cu aceiasi boala. (1)

„Cardiomiopatia ischemica” este un termen folosit pentru a descrie functia ventriculara semnificativ afectata (fractie de ejectie ventriculara mai mica de 35%) ca rezultat al bolii coronare arteriale.
Insuficienta cardiaca si infarctul miocardic secundar bolii coronare constituie cauza principala de deces in lume. In ciuda terapiilor avansate descoperite, cardiomiopatia ischemica este asociata cu mortalitate mare, iar determinarea celui mai bun tratament este o provocare. (2)

Tipuri de cardiopatie ischemică

Cardiopatie ischemică cronică dureroasă manifestată prin:

1. Angina pectorală care reprezintă apariția durerii toracice anterioare, cu durată de 3-5 minute la efort, stres, frig, dar nu in repaus.
2. Infarctul miocardic acut care apare ca o durere intensă toracică anterioară insotită de greată, transpirații, si durează peste 20 de minute. Odata resimțită aceasta durere pacientul trebuie sa se prezinte de urgență la spital.

Cardiopatia ischemica nedureroasă

Reprezintă prezența leziunilor coronariene, dar fară aparitia de durere toracică.
Se manifestă prin sufocare la efort sau repaus și apare mai frecvent la pacienții diabetici.

Mecanism fiziopatologic

Sunt implicate doua mecanisme patogene care sunt diferentiate mai ales prin posibilitatea unei terapii de corectare:

• pierderea ireversibila a miocardului din cauza unor infarcte in antecedente cu remodelare ventriculara; recuperarea functiei miocardice la acesti pacienti nu este posibila prin revascularizarea coronariana deoarece tesutul infarctizat nu mai este viabil
• pierderea partiala a contractilitatii din cauza reducerii functiei miocardului ischemic dar inca viabil, care poate fi detectat la imagistica; miocardul hibernant este folosit alaturi de cel viabil, totusi termenul de miocard hibernant se refera la disfunctia contractila a miocardului viabil care se amelioreaza dupa revascularizare.

Definitia cardiomiopatiei ischemice este inconstanta. Astfel a fost definita ca reducerea severa a functiei ventriculare stingi sub 35%, dar si o functie ventriculara stinga sub 50% in prezenta unei boli coronariene severe. (3) (7)

Substratul fiziopatologic al cardiomiopatiei ischemice este heterogen, variind de la miocard predominant hibernant pina la fibroza ireversibila. Conceptul de „miocard hibernant” se refera la miocardul vascularizat de o coronara bolnava care este ischemic si disfunctional, dar ramine viu si are astfel potentialul de a-si recistiga contractilitatea dupa revascularizare. Exista diferite definitii ale miocardului hibernant. Cea mai acceptata este ameliorarea contractilitatii dupa revascularizare. Chiar daca aceasta definitie este cea mai precisa, doar dupa revascularizare poate fi pus diagnosticul (este o definitie retrospecitiva care nu poate fi folosita pentru decizia clinica).
Citeva tehnici imagistice aduc informatii asupra diferitelor aspecte ale fiziopatologiei cum este imagistica metabolica, imagistica fibrozei sau rezerva contractila. Astfel rezultatul poate depinde de testul ales. (3)

Dezvoltarea cardiomiopatiei ischemice

La nivel fiziopatologic contribuie 3 fenomene:

• episoadele initiale repetitive de dezechilibru intre aportul de oxigen si functia contractila
• in timp va apare o scadere a perfuziei si eliberarii de oxigen, o reechilibrare a raportului perfuzie/contractie care duce la starea de miocard hibernant
• progresia bolii cu fibroza si alterari ale miocitelor in stadiul final al bolii.

Posibilitatea recuperarii functiei dupa revascularizare scade pe masura ce boala progreseaza. (2)

Etiologie

Cardiopatia ischemica apare cel mai frecvent datorită aterosclerozei coronariene, vasculitei coronare, anomaliilor congenitale ale circulatiei coronariene, dar și a unor factori de risc cardiovasculari precum fumatul, alimentația nesănătoasă (bogată in grăsimi), obezitate, consum crescut de alcool, hiperteniune arterială.

Cauze si factori de risc

Cardiomiopatia ischemica este o cauza comuna a insuficientei cardiace congestive. Pacientii cu aceasta conditie au avut in antecedente infarct miocardic, angina stabila sau instabila. Citiva pacienti pot dezvolta conditia fiind asimptomatici.
Factorii de risc ai conditiei cuprind:

• diabetul zaharat, hipertensiunea arteriala
• colesterolul crescut, dieta alimentara bogata in lipide
• obezitatea, istoricul personal sau familial de infarct miocardic, angina, ateroscleroza, boala coronariana
• stilul de viata sedentar, fumatul. (7)

Semne si simptome

Pacientii cu cardiomiopatie ischemica au adesea simptome de angina sau insuficienta cardiaca.
Simptomele anginei cuprind:

• durere precordiala retrosternala sau pectorala stinga sub forma unei presiuni, strinsori sau zdrobiri; durerea se poate extinde la git, mandibula, cervical, umar sau brat sting
• ameteala sau usoara cefalee
• indigestie sau pirozis
• greata, varsaturi si transpiratii reci
• palpitatii, dispnee, fatigabilitate inexplicabila dupa activitate (mai ales la femei).

Simptomele insuficientei cardiace se dezvolta lent in timp. Totusi, uneori simptomele debuteaza foarte brusc si sunt severe.
Acestea cuprind:

• trezirea din somn datorita dispneei sau a senzatiei de sufocare
• tuse, oboseala, slabiciune, lesin, anorexie
• puls nergulat sau rapid, palpitatii
• dispnee mai ales la efort fizic sau mai sever la repaus
• edemul membrelor inferioare. (4)

Examen fizic

Examenul fizic poate fi normal sau poate arata semne de acumulare de fluid in corp (crepitante pulmonare, hepatomegalie, edeme ale picioarelor, sufluri cardiace sau jugulare turgescente). (6)

Diagnostic

Diagnosticul conditiei se pune daca un singur test arata o functie a pompei cardiace scazuta. Fractia de ejectie normala este intre 55-65%. Majoritatea pacientilor cu cardiomiopatie ischemica au fractii de ejectie sub 50%.
Testele practicate pentru a masura fractia de ejectie cuprind:

• echocardiograma
• ventriculograma efectuata in timpul unei cateterizari cardiace
• SPECT
• RMN toracic
• EKG
• biopsia cardiaca este necesara in cazuri rare pentru a exclude alte conditii.

Testele de laborator care pot fi folosite pentru a exclude alte conditii si a evalua functia cardiaca cuprind:

• hemoleucograma
• profilul de risc al coronarelor
• biochimia singelui
• markerii biochimici cardiaci (troponina, CK-MB) . (6)

Exista citeva modalitati imagistice pentru a evalua severitatea cardiomiopatiei ischemice prin verificarea celor trei parametrii ai miocardului hibernant:

• metabolismul miocardic cu integritatea functionala a celulelor si mitocondriilor
• tesutul nonviabil prin determinarea localizarii si a extinderii necrozei si a fibrozei
• rezerva contractila in timpul stimularii inotrope. (5)

PET si SPECT

Sunt tehnici imagistice care evalueaza nepotrivirile dintre metabolism-perfuzie cu valori predictive negative si pozitive inalte. Prin PET pot fi cuantificate perfuzia miocardica si metabolismul. Tehnicile sunt noninvazive si folosesc trasori radioactivi administrati pacientului care sunt apoi captati specific de membrana celulelor miocardice indicind integritatea membranara si functia mitocondriala. Alti trasori au drept tinta beta-oxidarea si evaluarea functiei miocitare. Marele dezavantaj al celor doua tehnici ramine expunerea la radiatii. (4)

Echocardiografia

Este o metoda imagistica larg disponibila, rapida, relativ ieftina si astfel frecvent folosita ca prima linie de investigare diagnostica. Desi functia imbunatatita cu dobutamina in doza mica indica miocardul hibernant, incidenta anomaliilor noi ale motilitatii peretelui ventricular la nivele inalte de stress sau un raspuns bifazic sunt considerate diagnostice pentru inducerea ischemiei miocardice.

Echocardiografia miocardica cu contrast

Imbunatateste si mai mult precizia detectarii anomaliilor kineticii peretelui, fiind superioara SPECT. Este folosita si pentru detectarea si cuantificarea cicatricilor postinfarct.

Scanare CT

Chiar daca CT-ul poate fi folosit pentru a evalua functia ventriculului sting, perfuzia si cicatricile miocardiace, principala sa aplicatie este imagistica arterelor coronare. Mai ales la pacientii cu boala coronariana cronica, CT-ul poate fi limitat de depozitele de calciu. Sistemele PET-CT si SPECT-CT pot permite evaluarea anatomiei coronarelor si prezenta/ extinderea ischemiei si a miocardului hibernant in acelasi timp. Dezavantajul este doza mare de radiatii ionizante. (2) (7)

RMN cardiac

Este o metoda complexa, precisa si din ce in ce mai disponibila pentru a evalua pacientii cu cardiomiopatie ischemica si pentru a ghida terapia. Este standardul in evaluarea volumului si a functiei ventriculare si in vizualizarea cicatricilor. Este foarte precisa in evaluarea rezervei contractile si a ischemiei intr-o singura examinare fara expunerea la radiatii. Principala limitare este imposibilitatea efectuarii la pacientii cu pacemaker sau dispozitive de resincronizare cardiaca. (2)

Tratament

Tratarea cardiopatiei ischemice se face cu medicamentele urmatoare:

• Antiagregantele plachetare: Aspirina, Plavix, Ticlopidina
• Beta blocante: Diltiazem
• Nitriții: Nitroglicerină, Nitromint
• Inhibitorii enzimei de conversie: Prestarium
• Trimetadizina: Preductal

Impreună cu tratamentul medicamentos pot fi luate o serie de masuri de reducere a factorilor de risc cardiovascular:

• renunțarea la fumat
• alimentația sanatoasă (fructe, legume, cereale)
• consum redus de sare
• reducerea greutății corporale, daca pacientul suferă de obezitate
• consumul redus de alcool
• reducerea TA si menținerea acesteia in valori cât mai normal.

In cazul in care terapia medicamentoasă nu este suficientă se pot aplica proceduri chirurgicale ca by-pass coronarian, angioplastia coronariană.

Scopul terapiei este controlul terapeutic al cauzelor bolii coronare, imbunatatirea functiei cardiace si reducerea simptomelor de insuficienta cardiaca. Medicii recomanda modificari ale stilului de viata, dispozitive implantabile si chirurgia.

Terapia farmacologica poate cuprinde:

• inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei cu rol vasodilatator, pentru a controla hipertensiunea si a scadea munca cardiaca (captopril, lisinopril)
• beta-blocantii pentru a scadea frecventa cardiaca si a limita progresia bolii
• anticoagulantii pentru a preveni formarea de trombi intracardiaci (metoprolol, carvedilol)
• diureticele pentru a elimina fluidul in plus (furosemid, spironolactona, eplerenone)
• alte medicamente pentru a controla frecventa si ritmul cardiac. (3)
• Modificarile stilului de viata pot cuprinde urmarea unei diete cu sodiu redus. Medicul poate recomanda exercitii fizice aerobice moderate unor pacienti, iar altora repausul.

Dispozitivele implantabile cuprind:

• pacemaker biventricular
• dispozitiv de asistenta ventriculara stinga
• pacemaker bicameral sau unicameral
• cardioverter-defibrilatorul implantabil.

Procedurile interventionale si optiunile chirurgicale pot cuprinde:

• angioplastia cu balon
• transplantul cardiac
• stentul
• chirurgia de reconstructie a ventriculului sting. (6) (3)

Prognostic

Cardiomiopatia ischemica este cel mai frecvent tip de cardiomiopatie in lume si afecteaza 1 din 100 de persoane, cel mai adesea barbati dupa virsta de 50 de ani.
Cardiomiopatia ischemica este rezultatul bolii coronariene extinse, care este asociata cu disfunctia ventriculara stinga si in multe cazuri cu dilatarea ventriculara stinga semnificativa. Mortalitatea este mare, mai ales la pacientii care intrunesc criteriile de viabilitate miocardica dar nu au suferit revascularizare.
Desi virsta, capacitatea de efort fizic si comorbiditatile influenteaza supravietuirea, factorii de prognostic cei mai importanti sunt extinderea ischemiei, viabilitatea miocardului si remodelarea ventriculara stinga. (5)