Cardiomiopatia la cocaina

Abuzul de cocaina este o problema semnificativa in intreaga lume. Efectele acestei epidemii sunt numeroase incluzind medicale, psihosociale si economice. Printre consecintele medicale efectele cardiace ale cocainei sunt foarte bine descrise si studiate. Totusi este recunoscut faptul ca prin consumul de cocaina se instaleaza o toxicitate acuta, cardiomiopatie subacuta si cronica. Cele mai multe cazuri au fost reversibile dar exista si pacienti care au decedat sau au ramas cu disfunctie cardiaca permanenta.

Consumul cronic de cocaina a fost estimat a creste masa musculara ventriculara stinga cu aproximativ 70% fara crestere asociata a presiunii sanguine arteriale, frecventei cardiace, reninei, aldosteronului sau cortizolului, conducind la cardiomiopatie si hipertrofie cardiaca. Cardiomiopatia la cocaina arata disfunctie cardiaca globala, insuficienta cardiaca si infarcte multiple. Toate entitatile clinice sunt asociate cu artere coronare normale sau boala aterosclerotica minima. Situatia este complicata prin dezvoltarea de anevrisme ventriculare stingi cu embolizare la pacientii cu cardiomiopatie la cocaina.

Pacientii care consuma cocaina pot prezenta o varietate de simptome referitoare la sistemul cardiac. Simptomele pot include durere precordiala cu sau fara ischemie miocardica sau disectie aortica, hipertensiune cu sau fara criza hipertensiva, ischemie cerebrala si hemoragie. Pot manifesta cefalee si atac cerebral. Pacientii pot manifesta de asemenea decompensare cardiaca acuta cu sau fara edem pulmonar si soc.

Terapia medicala se orienteaza spre hipertensiune, ischemia miocardica, insuficienta cardiaca congestiva si dependenta de drog. Prezentarea acuta poate include insuficienta cardiaca congestiva, edem pulmonar sau soc cardiogenic. Terapia diuretica este initiata. Se adauga vasodilatatoare pentru tratarea edemului pulmonar secundar decompensarii cardiace. Sunt administrati vasoconstrictoare si agenti inotropi pentru soc si hipoperfuzie, dopamina in doze mici pentru a creste perfuzia renala. Pentru terapia de lunga durata sunt preferate diureticele si vasodilatatoarele.

Cardiomiopatia pare a fi reversibila la incetarea consumului drogului. Mortalitatea si morbiditatea asociata cu cardiomiopatia indusa de cocaina se datoreaza toxicitatii drogului.

Patogenie

Efectul cocainei asupra muschiului cardiac si vaselor coronare ramine putin inteles. In abuzul acut de cocaina actiunea vasoconstrictiva a drogului pare a fi efectul predominant. Vasoconstrictia coronara determina ischemie miocardica sau infarct, iar vasoconstrictia sistemica determina hipertensiune sau ischemie de organ, mai ales cerebrala. Se cunoaste ca cocaina blocheaza recaptarea norepinefrinei si dopaminei la terminatiile preganglionare simpatice. Aceasta actiune este responsabila de cresterea frecventei cardiace si a presiunii sanguine si de sindroamele vasospastice acute observate la persoanele care consuma cocaina. Similaritatile patologice dintre consumatorii de cocaina si cele observate la feocromocitom sugereaza un mecanism de stimulare adrenergica.

Cocaina inhiba influxul tranzitor de sodiu de-a lungul membranei celulare in timpul depolarizarii si determina anestezie locala. Neurotransmitatorii eliberati de nervii simpatici se leaga de receptorii alfa si beta adrenergici declansind o cascada de raspunsuri intracelulare. Stimularea betaadrenergica activeaza adenilat ciclaza care creste AMP ciclic si influxul de calciu celular. Rezulta cresterea nivelului de calciu liber in miocite cu cresterea fortei de contractie. Stimularea receptorului alfa-adrenergic produce o cascada se sisteme mesager secund care cresc calciul intracelular cu declansarea de extrasistole.

Scaderea concentratiilor de calciu apar mai tirziu in evolutie si determina depresia functiei miocardice. Se observa o actiune anestetica locala similara cu lidocaina care scade brusc contractilitatea miocardului. Unele studii au aratat un efect de supresare cronica a functiei ventriculare stingi.

Fata de cardiomiopatiile subacute si cronice se observa o asociere clara intre cardiomiopatia ischemica si consumul de cocaina. Acest sindrom este caracterizat de multiple infarcte cu artere coronare normale la cateterizare. Se considera a fi datorate vasospasmului sau trombozei. Cocaina creste agregabilitatea plachetara si conduce la formare de trombus.
Abuzul cronic de cocaina creste masa miocardica a ventriculului sting cu 70% fara cresterea asociata a presiunii arteriale, frecventei cardiace, reninei, aldosteronului si cortizolului.

Cauze

Cocaina este obtinuta din frunzele unor plante indigene din Bolivia, Peru, Indonezia si Indiile de Vest. Planta se numeste Erythroxylon coca. Pentru secole de-a rindul muncitorii amerindieni care au traversat America de Sud au consumat frunzele de coca, o practica care le ameliora senzatia de foame. Extractia deliberata de cocaina din funzele de coca incepe in a doua jumatate a secolului 19.

Citeva beneficii si terapii cu cocaina au fost incercate si recomandate. Sigmund Freud considera cocaina un potential tratament pentru astm, sifilis si bolile carentiale. Halstead a folosit efectul anestetic al cocainei pentru a efectua blocaje nervoase.

Ingestia de cocaina a crescut cu folosirea unor preparate, incluzind bauturi precum Coca Cola. Consumul recreational si la moda a crescut rapoartele care relateaza morbiditati asociate cu cocaina. Actul pentru Narcotice Harrison din 1914 a declarat cocaina drog ilegal. In 1970 modificarile in procesarea cocainei au condus la aflarea formulei de baza a acesteia. Tratata cu acid clorhidric, devine o sare solubila in apa care poate fi absorbita prin mucoasa nazala sau administrata intravenos. Cocaina praf este extrasa cind sarea de cocaina se amesteca cu soda si apoi incalzita. Se formeaza o masa moale care se intareste ca o roca. Praful este rapid absorbit prin vasculatura pulmonara si ajunge la creier in 6-8 secunde. Se folosesc alte droguri in paralel sau ca amestec cu cocaina: alcoolul, nicotina, heroina.

Pudra de cocaina poate fi absorbita prin orice mucoasa a corpului. Ruta nazala este cea mai comuna. Efectele instalarii apar la 3 minute, au un virf de manifestare la 15 minute si dureaza 90 de minute. Ruta nazala este mai lenta datorita efectelor de vasoconstrictie pe care le exercita cocaina asupra vasculaturii mucoasei. Ruta intravenoasa este mult mai rapida.

Alcoolul in combinatie cu cocaina creste biodisponibilitatea drogului. In plus, alcoolul permite carboxilesterazei sa transfere o grupare etil la cocaina pentru a forma cocaetilena, cu o viata medie de 2,5 ore fata de a cocainei pure de 40 minute. Cocaetilena are efecte euforice mai slabe dar o toxicitate mai periculoasa.

Semne si simptome

Distributia cardiomiopatiei la cocaina urmareste in general distributia consumului de cocaina. Cele mai multe cazuri sunt raportate la grupa de virsta de 30-40 de ani. Pacientii care consuma cocaina pot experimenta o varietate de simptome fata de sistemul cardiac. Acestea pot include durerea precordiala cu sau fara ischemie miocardica sau disectie aortica, hipertensiune cu sau fara criza hipertensiva, ischemie cerebrala si hemoragie. Se pot experimenta cefaleea si atacul cerebral. Pacientii pot prezenta de asemenea decompensare miocardica acuta cu sau fara edem pulmonar si soc. In acest caz tabloul clinic este predominat de hipoperfuzie si dispnee.

Ischemia miocardica sau infarctul.
Simptomele de durere precordiala pot fi de origine musculara dar pot reprezenta ischemia sau infarctul. Simptomele asociate ischemiei si infarctului miocardic sunt prezente de obicei, incluzind diaforeza, greata si varsatura, dispneea si senzatia de moarte iminenta. La pacientii cu durere precordiala trebuie luata in considerare disectia aortica.

Insuficienta cardiaca congestiva.
Simptomele cardiomiopatiei la cocaina sunt la fel cu simptomele altor forme de insuficienta cardiaca congestiva. Instalarea poate fi brusca si de durata scurta. Numerosi pacienti prezinta stare de soc si necesita intubatie si administrare de vasopresoare la momentul prezentarii. Poate fi prezent un istoric de infarct miocardic dar de obicei este absent. Simptomele insuficientei cardiace congestive cronice sunt de obicei absente, dar un istoric de insuficienta cardiaca in antecedente asociat cu consumul de cocaina poate fi pozitiv.

Istoric de consum de cocaina.
Este necesar un istoric de consum de cocaina pentru a stabili diagnosticul. Etiologia cardiomiopatiei trebuie suspectata la orice pacient cu consum de cocaina in antecedente si insuficienta cardiaca fara o alta etiologie stabilita cum este boala arteriala coronariana. Evidenta de consum de droguri: intepaturi de ac, sept nazal perforat, trebuie sa ridice suspiciunea clinica. Se efectueaza testele de detectare a cocainei si metabolitilor sai in urina si singe. Pacientii au virste intre 30-40 de ani desi exista si cazuri mai in virsta sau mai tinere.

Examenul fizic.

Manifestari adrenergice acute.
Intoxicatia cu cocaina prezinta de obicei simptome ale excesului adrenergic. Hipertensiune si crizele hipertensive pot fi prezente. Accidentele vasculare cerebrale de origine trombotica sau hemoragica sunt frecvente. Delirul acut si mania pot fi prezente mai ales daca au fost folosite mai multe droguri.

Tahicardia si aritmiile, in special fibrilatia atriala si extrasistolele ventriculare sunt frecvente. Tahicardia ventriculara si fibrilatia ventriculara sunt observate de asemenea. Durerea recordiala acuta este comuna si poate fi datorata sindroamelor acute de durere precordiala sau ischemiei miocardice acute sau infarctului. Intervine o crestere a incidentei disectiei aortice si rupturii.

Manifestarile insuficientei cardiace congestive.
In cadrul consumului acut pacientul poate prezenta insuficienta cardiaca congestiva si edem pulmonar. Hipotensiunea fata de hipertensiune poate predomina si creste dificultatea diagnosticului si tratamentului.
Cardiomiopatia la cocaina se prezinta cu un debut mult mai acut fata de alte tipuri de insuficiente congestive, cu putine elemente caracteristice acesteia descrise. Examenul fizic este aproape normal. Diaforeza, paloarea si dispneea acuta sunt prezente. Socul cardiogenic sau evidenta ischemiei sunt prezente de asemenea.

Manifestari asociate cu abuzul de cocaina.
Daca cocaina este administrata intranazal poate fi prezenta perforatia septului nazal. Urmele de ac si alte modificari ale pielii pot fi observate in administrarea intravenoasa. Modificarile psihologice de ideatie paranoica pot fi prezente si ingreuna diagnosticul.

Endocardita.
Endocardita bacteriana poate acompania abuzul de cocaina daca drogul a fost administrat intravenos. Din motive necunoscute cocaina a fost observata drept un factor de risc important pentru dezvoltarea endocarditei in comparatie cu consumul de alte droguri. Endocardita asociata cu cocaina implica valvele cardiace stingi care este contrara endocarditei asociate cu alte droguri. Este importanta evaluarea pentru disfunctie valvulara cardiaca si boala embolica.

Diagnostic

Studii de laborator

- anomalii ale electrolitilor si compromiterea functiei renale
- toxicologia urinei arata cocaina si metabolitii acesteia
- culturile sanguine sunt importante pentru diagnosticarea etiologica a endocarditei.

Studii imagistice.

Radiografia toracica arata cardiomegalie si insuficienta cardiaca congestiva. Pot fi prezente evidente ale emboliei septice daca este instalata endocardita. Radiografia poate fi normala in multe cazuri.

Ecocardiografia arata dilatarea camerelor cardiace si disfunctie globala sau regionala a contractilitatii peretelui ventricular daca este prezent infarctul miocardic. Studiile ecocardiografice arata ca persoanele care abuzeaza de cocaina au o masa ventriculara stinga crescuta cu o tendinta mai mare de creste a grosimii peretelui posterior. Cateterizarea cardiaca arata artere coronare normale sau boala minima chiar in cazul infarctului miocardic.

Computer tomografia capului si rezonanta magnetica nucleara arata atacuri ischemice cu o frecventa crescuta in primele citeva ore dupa administrarea de cocaina, cel mai probabil datorita efectului trombogenic asupra activarii plachetare. Totusi instalarea atacului poate fi intirziat o saptamina prin formarea de metaboliti cu durata de actiune lunga. Atrofia cerebrala este o caracteristica a consumului cronic de cocaina.

Electrocardiografia in sindroamele de durere precordiala arata evidente ale ischemiei acute sau infarctului. In cazul cardiomiopatiei electrocardiografia nu este specifica dar poate arata semne ale hipertrofiei ventriculare stingi si modificari nespecifice ale undei T si segmentului ST.

Proceduri efectuate.

Se va plasa linie arteriala. Deoarece multi dintre acesti pacienti sunt in soc si deoarece controlul adecvat al hidratarii este dificil este indicata plasarea unei linii arteraiale pulmonare. Plasarea de balon intraaortic este utila pentru a asista functia cardiaca.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: abuzul de amfetamine, disectia aortica, socul cardigenic, cardiomiopatia alcoolica, cardiomiopatia dilatativa, hipertrofica, peripartum, vasospasmul arterial coronarian, feocromocitomul, edemul pulmonar.

Tratament

Terapia hipertensiunii.

Pacientii care prezinta hipertensiune pot evolua fara tratament cu exceptia monitorizarii si administrarii ocazionale de benzodiazepine pentru sedare. Hipertensiune poate fi totusi foarte severa iar pacientii pot necesita tratament pentru crizele hipertensive. Acesta include vasodilatatoare intravenoase si ocazional diuretice.

Nitroglicerina este in mod special utila daca se suspecteaza infarctul miocardic. Daca sunt necesari betablocantii simpatici acestia nu trebuie utilizati ca agenti unici deoarece conduc la activitate alfa si pot inrautati hipertensiunea. Se poate apela la un blocant alfa sau blocant ganglionar in combinatie cu beta-blocantii.

Terapia ischemiei miocardice.

Durerea precordiala este o prezentare comuna la pacientii care consuma cocaina si poate fi secundara ischemiei miocardice sau durerii precordiale de alte etiologii. O evaluare electrocardiografica este ceruta in toate aceste cazuri pentru a ajuta la diagnosticul diferential. Daca este prezenta ischemia miocardica fara supradenivelarea segmentului ST pacientul trebuie sa primeasca nitroglicerina de preferat intravenos. Narcoticele pot fi utile daca ameliorarea nu poate fi obtinuta prin nitroglicerina.
Daca este prezenta supradenivelarea segmentului ST trebuie efectuata cateterizarea cardiaca, daca aceasta nu este disponibila se va considera terapia trombolitica.

Terapia insuficientei cardiace congestive.

Tratamentul consta in terapia standard a insuficientei cardiace congestive, diuretice si vasodilatatoare. Daca este prezent socul sunt indicati agentii inotropi si vasopresoarele. Daca este evidenta ischemia se indica folosirea nitratilor si blocantilor canalelor de calciu pentru a ameliora vasospasmul. Poate fi necesara intubatia orotraheala. Daca sunt prezente tahiartmiile acestea trebuie tratate agresiv. Folosirea beta-blocantilor ca agenti unici este contraindicata.

Terapia dependentei de cocaina.

In numeroase studii efectuate pacientii au aratat o ameliorare semnificativa dupa stoparea administrarii de cocaina. In unele cazuri acestia si-au reluat functia cardiaca normala dar recurenta este frecventa daca acesta isi reia consumul de cocaina.

Prognostic.

Efectele principale ale cocainei asupra mortalitatii sunt asociate cu sinuciderea, omuciderea si accidentele rutiere. Consumul de etanol si droguri ilicite creste riscul de suicid de 16 ori, semnificativ mai mare fata de mortalitatea datorata cocainei singure. In alt studiu asupra violentei domestice doua treimi dintre atacatori au folosit alcool in combinatie cu cocaina. Metabolitul activ cocaetilena este mai toxic, cu o durata de viata mai lunga si mai potent in abilitatea sa de a declansa comportamente violente. Pentru persoanele cu o dependenta riscul de a dobindi o a doua dependenta este crescut de 7 ori. Persoanele care consuma cocaina au un risc crescut de a dobindi HIV si alte infectii transmise sexual.