Carcinom intraductal (Carcinom ductal in situ - CDIS)

Carcinomul ductal in situ (CDIS) reprezintă 20-25% dintre toate tipurile de cancer mamar. CDIS se încadrează în categoria stadiilor pre- sau non-invazive, însă este totodată privit ca o formă precoce a cancerului de sân (stadiul 0) (1).

CDIS presupune proliferarea celulelor luminale neoplazice, acestea fiind limitate la nivelul ductelor mamare. Celulele epiteliale sensibile la hormoni aflate în lobulii mamari par a fi sursa dezvoltării CDIS (1).

În momentul în care CDIS devine invaziv, celulele tumorale pătrund în membrana bazală ductală și invadează parenchimul din jur. Leziunile individuale diferă în ceea ce privește aspectele bolii: prezentare, histologie, progresie și caracteristici genetice (1).

Vârsta medie de debut a CDIS este de aproximativ 55 de ani, cu 3-5 ani mai puțin decât în cazul cancerelor de sân invazive (CSI). Apare rar la persoane care au sub 30 de ani. Factorii de risc sunt suprapozabili în ambele situații (factori ginecologici - precocitatea menstruației, nuliparitatea, istoricul familial, terapia de substituție hormonală prelungită, densitatea sânilor) (1).

Diagnostic

Localizarea carcinoamelor intraductale in situ se delimitează la nivelul sânului, dar pot fi identificate și la nivel axilar (2).

CDIS se detectează frecvent prin mamografie, 75% leziuni dintre leziuni conținând calcificări. Totuși, un număr ridicat de leziuni nu va fi detectat prin mamografie, existând posibilitatea ca unele leziuni să fie oculte sau de o amploare supraestimată (2).

Ecografia este totodată o modalitate de investigație non-invazivă, care oferă informații suplimentare în cazul opacităților sau a modificărilor arhitecturale, în zone afectate de microcalcificări, sau la femei tinere cu sâni denși dificil de analizat (2).

Investigația RMN este indicată în cazul pacientelor cu un tablou clinic marcat de secreții mamelonare cu sânge, boala Paget, dar și la femeile cu sânii denși, sau care prezintă risc crescut genetic prin istoric familial sau mutații existente (3).

Acuratețea evaluării radiologice inițiale determină calitatea actului chirurgical (3).

Evaluarea receptorilor hormonali și supraexprimarea Her2 nu se realizează în mod frecvent, dar poate avea valoare de prognostic.
Majoritatea CDIS nu sunt palpabile. În cazul în care la nivelul sânului se poate palpa o formațiune tumorală (5% dintre cazuri), atunci sunt identificate secreții mamelonare ori boală Paget, cu un risc de 2-8,6 ori mai mare de a dezvolta ulterior carcinom mamar de tip invaziv, comparativ cu populația generală (3).

După depistare și biopsiere, leziunea este clasificată de către medicul anatomopatolog după caracteristicile histologice, existând CDIS de grad scăzut, mediu sau înalt, corelat astfel cu nivelul de agresivitate al tumorii. Unele studii au arătat o ușoară tendință pentru CDIS de grad înalt de a progresa spre o formă invazivă, cu toate că alte studii remarcă cum diferențierea nu aduce un risc semnificativ de recidivă și evoluție locală (3).

Modalități de tratament

În prezent, pentru toate leziunile CDIS există o conduită terapeutică, iar tratamentul presupune realizarea unei mastectomii, ori intervenție conservatorie (lumpectomie), radioterapie și hormonoterapie. În 30% din cazuri se practică mastectomia. Rolul tamoxifenului rămâne incert (4).

Atât diagnosticul, cât și tratamentul afecțiunii pot avea un impact psihosocial profund asupra vieții unei femei, iar percepția adecvată a riscului atât de profesioniștii din domeniul sănătății, cât și de pacienți este necesară în determinarea modalităților adecvate de tratament (4).

Disecția axilară este contraindicată, iar prelevarea ganglionului santinelă ar trebui efectuată în cazul leziunilor extinse de grad înalt. În prezent, tratamentul de conservare a sânilor pentru CDIS este frecvent indicat (4).

Ratele de recurență (atât pentru formele invazive, cât și cele in situ) cu o urmărire mediană de 5 ani sunt de 0,8% după mastectomie, 4,1% după intervenția chirurgicală de conservare a sânilor urmată de radioterapie și 7,2% numai după intervenția chirurgicală de conservare a sânilor. Apare o reducere cu 50% a riscului de recidivă locală după radioterapie, dar fără a influența supraviețuirea globală (4).

Terapia hormonală cu Tamoxifen (medicament care inhibă receptorul de estrogen) sau Anastrozol (inhibitor de aromatază) reduce riscul de cancer de sân invaziv, însă cu prețul dezvoltării reacțiilor adverse. În 90% din cazuri se dezvoltă dureri musculoscheletale, hipercolesterolemie, tromboză venoasă profundă, cancere ginecologice (4).

Mortalitatea prin CDIS după tratament este scăzută, indiferent de metoda de tratament aleasă (5):

Mastectomie

În majoritatea cazurilor, procedura este asociată cu reconstrucție imediată.
Rata mastectomiei este de aproximativ 50% pentru femeile care au până în 40 de ani, cu leziuni extinse și/sau multicentrice. În cazul carcinoamelor ductale extinse, dar cu margini în profunzime de < 2 mm, iradierea de siguranță poate fi indicată.

Chirurgie conservatoare

Prin descoperirea leziunilor subclinice datorită multiplicării testelor tip screening, mai mulți medici aleg lumpectomia exclusivă, chiar dacă asociază rate de recurență de 20-35% la 8-10 ani. Prin urmare, radioterapia este indicată în aceste cazuri. Localizarea leziunii (cu fire metalice plasate stabilite în prealabil de către radiologi) este foarte importantă pentru obținerea unei excizii complete, ideal cu margini sănătoase de cel puțin 2 mm, conform mai multor recomandări internaționale, pentru a minimiza riscul de recidivă locală.

Chirurgie axilară

Ganglionii limfatici santinelă se justifică în cazul mastectomiei și uneori în cazul unei intervenții chirurgicale conservatoare, dar cu aspecte radiologice (sau clinice) care sugerează posibilitatea de invazie. Realizarea tehnicii se corelează cu dimensiunea tumorii.

Radioterapie

Iradierea CDIS este similară cancerelor invazive. De obicei, se eliberează o doză de 50 Gy în 25 de fracții de 2 Gy (sau echivalent), cu sau fără suprapunere peri-cicatrice (amplificare) de 10–16 Gy. Nu se realizează iradierea ganglionilor limfatici.

Prognostic

Recidivele locale apar între 4 și 7 ani după chirurgie și radioterapie, cu identificarea imagistică a noi microcalcificări, zone supradense sau denaturate arhitectural. Majoritatea recidivelor se identifică aproape de locul inițial al tumorii (6).
În general, pacientele diagnosticate cu CDIS au o supraviețuire excelentă pe termen lung, de aproximativ 98% după 10 ani de urmărire și o speranță de viață normală. Leziunile cu risc scăzut, în cazul în care devin invazive, au o creștere lentă și detectabilă precoce. În ciuda unui prognostic excelent și a speranței de viață normală, există rate crescute de stres și anxietate pentru paciente, existând și o suferință psihologică. Renunțarea la fumat și oprirea utilizării hormonilor în postmenopauză sunt schimbări benefice de comportament pentru acestea (6).

Direcții viitoare

Adăugarea radioterapiei definitive după excizia chirurgicală locală reduce riscul de recidivă locală ipsilaterală cu până la 50%, iar adăugarea terapiei hormonale adjuvante reduce riscul de orice tip de cancer mamar (ipsilateral plus contralateral) (7).

Efectuarea profilului molecular pentru stratificarea riscului a fost dezvoltat și validat pentru uz clinic, în conformitate cu metodologii ştiinţifice corespunzătoare. Analiza profilului molecular tumoral cu caracteristici clinice și patologice, conferă precizie în alegerea ulterioară a tratamentului (7).

Carcinomul ductal in situ a fost prost înțeles de la descrierea sa inițială, existând comparații nejustificate cu carcinomul ductal invaziv, existând neșansa unui supratratament la unele femei cu carcinom ductal in situ. Acesta nu este un precursor obligatoriu al carcinomului ductal invaziv. Carcinomul ductal in situ este mai degrabă o descoperire patologică asociată unui risc crescut de a dezvolta carcinom invaziv. Profilul genetic ar putea prezice în viitor corespunzător afecțiunea, în vederea stabilirii unor direcții clare de tratament (7).