Candidoza bucala

Candidoza descrie un grup de infectii fungice implicind pielea si mucoasele. Infectia este determinata de speciile de Candida, mai ales Candida albicans.

Cea mai folosita clasificare pentru candidoza bucala imparte infectia in patru tipuri incluzind candidoza bucala pseudomembranoasa acuta, candidoza bucala acuta atrofica, candidoza bucala hiperplazica cronica si candidoza bucala atrofica cronica.

Candidoza bucala hiperplazica cronica a fost apoi impartita in alte patru grupe, in functie de localizare si implicarea endocrina: candidoza orala cronica(leucoplakia candozica), sindromul candidozic endocrin, candidoza mucocutanata localizata cronica si candidoza difuza cronica. Candidoza eritematoasa este termenul folosit pentru leziunile rosii ale candidozei.

Candidoza este o afectiune predominanta a persoanelor in virsta sau a celor imunosupresate prin medicatie citostatica, infectie HIV, terapie antibiotica de lunga durata, afectiuni cronice: diabet, deficiente imunologice, neoplasme.

Daca corticosteroizii sau antibioticele reprezinta cauza candidozei se recomanda reducerea dozei sau modificarea tratamentului. Daca cauza de fond a afectiunii nu este cunoscuta sau nu poate fi evitata se recomanda terapie antifungica sistemica sau topica. La pacientii cu imunosupresie severa este importanta prevenirea extinderii infectiei si colonizarea altor zone. Regiunea orofaringiana este principala sursa de colonizare si permite raspindirea secundara a infectiei. Rezistenta la antifungicele azolice este o problema bine cunoscuta, mai ales la persoanele cu infectie HIV si alte conditii imunosupresive. Se recomanda modificarea antifungicelor folosite.

Prognosticul este bun pentru majoritatea gazdelor imunocompetente, dar la pacientii imunocompromisi rezistenta antifungica este frecventa.

Patogenia pentru candidoza orala

Candida albicans este organismul cauzant predominant in cele mai multe tipuri de candidoza. Alte specii, incluzind Candida krusei, apar la persoane sever imunocompromise. Candida glabrata este o cauza in cresterea de candidoza orofaringiana la pacientii care primesc terapie cu radiatii pentru cancerul de git sau cap. La pacientii cu HIV s-au recunoscut si noi specii precum Candida dubliniensis si Candida inconspicua.
Candida albicans este un comensal nepericulos al corpului uman si in special al cavitatii bucale la peste 50% din populatie, totusi in conditii favorabile devine patogen oportunist. O astfel de conditie favorizanta este alterarea florei bacteriene normale a cavitatii orale sau diminuarea apararii imune.

Candidoza bucala acuta pseudomembranoasa

Este observata la nou-nascutii sanatosi sau la persoanele la care terapia cu antibiotice, corticosteroizi sau xerostomia altereaza flora microbiana orala. Candidoza bucala acuta pseudomembranoasa complica ocazional folosirea inhalatorilor corticosteroidieni. Deficitele imune, infectia HIV, tratamentul imunosupresiv, leucemiile, limfoamele, cancerul si diabetul pot predispune la infectia candidozica.

Candidoza bucala eritematoasa

Poate determina ulcere si fisuri mai ales pe limba si la pacientii cu terapie antibiotica de spectru larg. Poate de asemenea sa constituie o caracteristica a infectiei HIV. Glosita romboida mediana este o pata rosie pe mijlocul fetei dorsale a limbii in doua treimi anterioare si este observata mai ales la fumatori si la cei cu HIV.

Candidoza bucala mucocutanata cronica

Descrie un grup de sindroame rare care includ un defect imun, la care candidoza mucocutanata persistenta raspunde slab la tratamentul topic. In general, cu cit candidoza este mai severa, cu atit este mai probabila identificarea unui defect imunologic.

Cauze si factori de risc pentru candidoza orala

Membrii familiei Candida sunt organismele cauzale in candidoza. Secretia proteinelor antimicrobiene si a peptidelor este scazuta in saliva pacientilor cu candidoza orala.

Factorii care favorizeaza candidoza orala cuprind:

• starea de purtator este mai frecventa la femei decit la barbati si in lunile de vara
• rata ridicata a starii de purtator este observata la imunocompromisi, grupa de singe O si lipsa secretiei antigenelor salivare
• starea de purtator este mai ridicata pentru saliva acida
• xerostomia creste starea de purtator
• folosirea de medicamente psihotrope care determina xerostomie
• cantitatea de micelii este crescuta in timpul somnului si scade in alimentatie si periajul dintilor
• fumatul creste starea de purtator candida, creste riscul de infectie la persoanele cu HIV, determina mai ales candidoza multifocala si glosita romboida mediana
• terapia cu tetracicline
• dezechilibrul florei microbiene orale, prin supresie bacteriana, alterarea fluxului salivar, defecte imunologice
• terapia corticosteroida topica, sistemica sau aerosolizata
• diabetul zaharat.

Semne si simptome

Candidoza acuta pseudomembranoasa

Este caracterizata de pete albe pe suprafata mucoasei orale, limbii sau in alte zone ale corpului. Leziunile se dezvolta in placi confluente care se aseamana cu laptele covasit si prin inlaturare arata o baza eritematoasa si singerinda.

Candidoza eritematoasa

Se caracterizeaza prin zone eritematoase descrise in general pe fata dorsala a limbii, palat sau mucoasa bucala. Leziunile de pe fata dorsala a limbii se prezinta ca zone depapilate. Zonele rosii sunt observate pe palatul persoanelor cu HIV. Se descrie si asocierea intre candidoza orala eritematoasa si stomatita angulara.

Candidoza hiperplazica cronica (leucoplakia cronica)

Este caracterizata de leziuni discrete, supradenivelate, cronice, care variaza de la zone palide, translucente, palpabile, mici, albe, pina la placi opace, dense, mari, dure sau rugoase la atingere. Se mai pot observa zone omogene sau imprastiate cu leziuni nodulare. Leucoplakia imprastiata numara 6% dintre leucoplakiile candidozice. Leucoplakia candidozica apare de obicei pe suprafata interioara a obrajilor si mai rar pe limba.

Candidoza multifocala cronica

La o minoritate dintre pacienti infectia candidozica cronica poate fi observata in multiple zone orale in diferite combinatii, incluzind: stomatita angulara care este unilaterala sau bilaterala si se regaseste la purtatorii de dantura, leucoplakia retrocomisurala, care este cea mai constanta componenta a tetradei, glosita romboida mediana si leziunile palatului.
Criteriile aditionale de diagnostic includ:

• leziuni cu durata de peste o luna
• absenta conditiilor medicale predispozante
• excluderea indivizilor cu radioterapie sau care urmeaza tratamente cu antiinflamatorii, imunosupresive, citotoxice sau psihotrope, antibiotice.

Acest tip de candidoza bucala este mai comun fumatorilor barbati in decada a sasea de viata. Terapia antifungica vindeca leziunile si produce ameliorare clinica, totusi recurenta este comuna, daca fumatul nu este redus.

Candidoza atrofica cronica

Denumita si stomatita indusa de dantura, candidoza atrofica cronica este caracterizata de eritem cronic si edem al mucoasei care ia contact cu suprafata danturii. Mucoasa de sub dantura inferioara este rar afectata. Apar ocazional fisuri fine, totusi pacientul este tipic asimptomatic. Aceasta forma de candidoza este clasificata in trei tipuri clinice:

• inflamatia simpla localizata sau hiperemia in ac de gamalie
• tipul simplu eritematos sau generalizat prezentindu-se ca eritem difuz implicind o parte sau intreaga mucoasa acoperita de dantura
• tipul granular (hiperplazia papilara inflamatorie) implicind zona centrala a palatului dur si marginea alveolara.

Stomatita angulara (cheilita angulara, perlesul)

Leziunile afecteaza colturile gurii, fisurile si ulcerele sunt caracteristice, alaturi de eritem. Este asociata cu candidoza bucala indusa de dantura. Poate fi cauzata de candida sau Staphylococcus aureus. Stomatita angulara este un semn izolat initial al anemiei sau deficitului vitaminic, cum ar fi vitamina B12 si se rezolva daca afectiunea de fond a fost tratata. Deficitul de fier si alte deficite vitaminice sunt factori predispozanti. Aproximativ 20% dintre pacienti prezinta o forma mai putin comuna a candidozei – granulomatoza angulara. Stomatita angulara este descrisa mai ales la persoanele cu HIV.

Glosita romboida mediana (atrofia papilara centrala a limbii)

Se caracterizeaza prin atrofie papilara simetrica si eliptica sau de forma romboidala, localizata mai ales pe mijlocul limbii, anterior de papilele circumvalate. Ocazional are un aspect lobulat sau hiperplazic exofitic. Histopatologic hifele candidozice infiltreaza straturile superficiale ale epiteliului hiperkeratozic si se observa un infiltrat polimorfonuclear neutrofilic.

Diagnostic

Pentru diagnosticul de candida bucala se folosesc urmatoarele studii de laborator:

• cultura cantitativa a salivei este utila in diagnosticul de candidoza orale, purtatorii si pacientii cu candida sunt diagnosticati la un numar de 400 UFC de organisme candida per mililitru de saliva
• deoarece speciile de Candida nu se coloreaza cu hematoxilina eozina se practica coloratiile Gram, Gomori, PAS
• se poate demonstra hipersensibilitatea intirziata cutanata la antigenele candidei
• pentru a testa imunitatea umorala se practica testul de aglutinare a candiei, testul de fixare a complementului, testul precipitare, imunofluorescenta si ELISA
• testele serologice folosesc patru tipuri de antigene candida: celule de candida neviabile, filtrate ale culturii, polizaharide si glicoproteine ale peretelui celular, antigene citoplasmice
• se vor evalua infectia HIV, deficientele nutritionale, diabetul, discraziile sanguine, avitaminozele, feritina serica, glucoza, hemoglobina, limfocitele
• se va testa functia tiroidiana si adrenocorticala deoarece candida este asociata cu afectiunile acestor organe
• testul HIV este indicat.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: leucoplakia orala, lichen plan, leucoplakia paroasa, petele Fordyce.

Tratament

In tratamentul pentru candida bucala se vor trata afectiunile de fond care favorizeaza candidoza, se vor intrerupe sau diminua dozele de antibiotice, corticosteroizi daca reprezinta cauza probabila. La pacientii cu imunosupresie severa preventia colonizarii extensive este scopul terapiei. Pacientii cu risc crescut de candidoza, cum sunt cei cu HIV si persoanele care primesc chimioterapie pentru cancer, imunosupresive sau antibiotice de durata necesita antifungice profilactice. In infectiile HIV agentii topici controleaza infectia in general pina cind deficitul imun in crestere necesita agenti sistemici. Agentii antifungici topici sunt disponibili ca tablete, creme si solutii. Solutiile orale sunt eficiente pentru persoanele cu mucoasa uscata sau care nu pot dizolva tabletele.

Placile dentare contin frecvent candida. Pentru a preveni stomatita indusa de dantura sunt necesare solutii pentru gura. Acestea contin enzime litice si proteolitice, acid benzoic care distruge complet candida. Solutiile de gura pot fi impartite in gurpe in functie de componentele continute: peroxizi alcalini, hipocloriti alcalini, acizi, dezinfectanti si enzime. Cele mai eficiente sunt enzimele. Acidul benzoic si gluconatul de clorhexidina distrug complet candida.

 

Terapia antifungica

Fluconazolul este activ impotriva candidozei orale in HIV si produce remisiunea intr-o saptamina. Este preferat deoarece nu are efecte adverse importante si este rapid eficient. Terapia de mentinere cu fluconazol este necesara pentru a preveni recaderile. Alte antifungice disponibile cuprind: cotrimazol, miconazol, econazol, ketoconazol, fluconazol, itraconazole, acestea fiind antifungice sintetice cu activitate de spectru larg impotriva unui numar mare de ciuperci, incluzind candida. Actioneaza prin inhibarea biosintezei ergosterolului, principalul sterol din membrana fungica. Un efect advers al azolilor este acumularea precursorilor de ergosterol. Pentru triazoli si diazoli este importanta hepatotoxicitatea si toxicitatea endocrina.
Rezistenta la azoli este bine cunoscuta astazi si devine semnificativa, mai ales la persoanele cu HIV. Pacientii ar trebui sa evite fumatul, medicatia xerostomica, antibioticele, corticosteroizii si imunosupresantele.