Cancerul pancreasului endocrin-Somatostatinomul

Somatostatinomul este o tumora derivata din celulele D ale insulelor pancratice care secreta somatostatina. Sindromul cauzeaza diaree, steatoree, scadere in greutate, hipoclorhidrie, diabet si coledocolitiaza.
De obicei este localizat distal sau corporeal pancreatic dar pot fi descoperite si in duoden. Sunt tumori mari de peste 3 cm diametru.
Majoritatea sunt maligne metastazind frecvent.

In 7% din cazuri somatostatinomul este asociat cu sindromul MEN I-neoplazie multipla endocrina tip I, implicind: neoplasme paratiroide, pituitare si pancreatice. Neurofibromatoza si feocromocitomul sunt asociate cu forma duodenala a somatostatinomului.
Diagnosticul este pus prin masurarea nivelului de somatostatina serica si tehnicile de computer tomograf pentru a localiza si stadializa tumorile.
Somatostatinoamele evolueaza nedescoperite ani de zile astfel sunt foarte mari, peste 5 cm la diagnostic.
80% dintre pacienti prezinta metastaze la diagnostic, iar 50% dintre cei cu tumori duodenale au evidente ale metastazelor hepatice, ganglionare sau osoase.
40% dintre pacienti au decedat la intervale variind intre o saptamina si 14 luni dupa diagnostic, in timp ce 60% supravietuies de la 6 luni pina la 5 ani.

Rezectia chirurgicala este singura optiune care poate vindeca boala. Scopurile operatiei sunt : controlulo simptomelor datorate excesului hormonal, rezecarea eficienta a tumorii si prezervarea parenchimului pancreatic sanatos.
Chimioterapia este utilizata in diseminarea tumorala si consta intro combinatie de 5-fluorouracil si streptozotocina cu administrare intravenoasa. 50% dintre pacienti au un raspuns favorabil la aceasta terapie.
Pacientii cu somatostatinoame metastatice si nerezecabile necesita tratament specific simptomatic. Diabetul asociat poate fi controlat cu agenti orali si mai rar este nevoie de insulina.
Enzimele pancreatice sunt utile in reducerea diareei si steatoreei.

Patogenie si cauze

Somatostatina este un peptid care actioneaza endocrin si paracrin pentru a inhiba secretia anumitor hormoni intre care si insulina, glucagonul, hormonul de crestere, gastrina, colecistokinina, secretina si VIP. Actiunea inhibitorie determina scaderea contractilitatii veziculei biliare, scaderea functiei exocrine pancreatice, a secretiei intestinale si motilitatii.

Reducerea secretiei insulinice determina scaderea utilizarii periferice a glucozei si supraproductia hepatica declansind diabetul. Severitatea clinica a starii diabetice poate varia de la intoleranta la glucoza pina la cetoacidoza franca.
Coledocolitiaza si afectiuni ale tractului biliar se dezvolta in 25-68% dintre pacienti secundar supresiei colecistokinazei, a moilitatii veziculei si alterarii metabolismului grasimilor.

Somatostatinomul produce adesea simultan si alti hormoni: insulina, gastrina, VIP, glucagon, corticotropina, calcitonina, polipeptidul pancreatic.

Semne si simptome

Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici. Deoarece tumorile cresc incet iar simptomele sunt prezente cu citiva ani inaintea diagnosticului boala este destul de avansata atunci cind pacientul se adreseaza medicului.

Se disting doua prezentari majore ale bolii. Sindromul inhibitor este tipic in somatostatinoamele pancreatice, in timp ce in cele duodenale sunt mai fecvente simptomele obstructiei mecanice enterice. Cele duodenale produc de obicei cantitati reduse de hormon iar manifestarile nu sunt sistemice.

Cele cinci manifestari clinice clasice sunt: diabetul, coledocolitiaza, pierderea in greutate, steatoreea, diareea si hipoclorhidria/ aclorhidria.
Hipoglicemia, greata, varsaturile, anorexia si durerea abdominala sunt aspecte pe care pacientii le prezinta frecvent. Cei cu somatostatinom duodenal se pot prezenta cu icter obstructiv, obstructie duodenala, hemoragie intestinala.

Forma localizata duodenal a tumorii este asociata cu neurofibromatoza, o afectiune autosomal dominanta caracterizata prin dezvoltare a sistemului nervos si a intregului corp anormala. Semnele includ pete cafe-au-lait multiple, neurofibroame, anormalitati congenitale ale articulatiilor, oaselor si retardare mintala. Tumorile maligne cum ar fi feocromocitomul, tumora Wilms si sarcomul pot de asemenea fi asociate somatostatinomului.

Diagnostic

Studii de laborator:
-nivelul de somatostatina pe nemincate este crescut de 1000 de ori
-normalul este mai putin de 100pg/mL.

Studii imagistice
Computer tomograful de inalta rezolutie este prima metoda folosita, cu contrast oral si intravenos pentru a localiza si stadializa tumora. Rezultate negative sunt rare deoarece tumorile sunt mari peste 3-5 cm in diametru in comparatie cu alte tumori endocrine pancreatice. Procedura scaneaza intreg sorpul si este utila in detectarea metastazelor.

RMN-ul este o tehnica recent imbunatatita, este neinvaziva si utila in lo9calizarea somatostatinoamelor.

Scintigrafia receptorului somatostatinei este o noua metoda nucleara imagistica care se bazeaza pe numerosii receptori somatostatinici prezentati la suparfata celulelor pancreatice tumorale. Octreotidul marcat radioactiv este un analog al somatostatinei care administrat intravenos identifica preferential aceste tumori prin legarea la receptorii specifici.
Procedeul este de ajutor mai ales in evidentierea tumorilor extrapancreatice mici prin metastazare.

Ecografia endoscopica duodenala poate identifica tumorile pancreatice si metastazele din ganglionii limfatici. Nu este utila in schimb in detectarea metastazelor hepatice sau la distanta.

Prelevarea de mostre sanguine selective din circulatia venoasa portala este un alt test important. In acest test invaziv singele este prelevat din diferite locatii ale circulatiei portale venoase iar nivelul de somatostatina este masurat pentru a ajuta la localizarea tumorii bazata pe drenajul venos anatomic. Mostrele cu nivelul cel mai ridicat al somatostatinei sunt presupuse a fi din araia de drenaj tumoral.

Examenul histopatologic utilizeaza tehnicile de imunofluorescenta si procedura peroxidaza-antiperoxidaza pentru a demonstra somatostatina in celulele neoplazice. Microscopia arata celule bine diferentiate de tip carcinoid, unele cu zone cu zone anaplazice. In ariile diferentiate celulele sunt aranjate in lobuli sau acini separati de tesut fibrovascular.

Tratament

Rezectia chirurgicala este singura optiune terapeutica. Desi majoritatea somatostatinoamelor sunt localizate preoperator, explorarea chirurgicala incepe cu o evaluare completa a pancreasului si regiunilor peripancreatice. Prin manevra Kocher capul pancreasului si procesul uncinat sunt palpate manual. Ficatul este evaluat atent pentu eventuale metastaze. Evaluarea ecografica si palpatorie directa este indreptata si spre localizari extrapancreatice: duoden, hilul splenic, intestinul subtire si mezenterul, ganglionii peripancreatici si la femei tractul reproductiv.
Leziunile sub 2 cm pot fi enucleate. Pancreatectomia regionala este indicata pentru tumorile profunde, fara capsula sau mai mari de 2 cm. Tumorile corpului sau cozii pancreasului pot fi rezecate prin pancreatectomie in timp ce tumorile localizate in procesul uncinat sau capul pancreasului sunt rezecate prin pancreatoduodenectomie.

Colecistectomia este efectuata la prima explorare pentru a nu se transforma in coledocolitiaza in caz de recurenta tumorala.

Chimioterapia este utila in metastaze si consta in combinatia streptozotocinei cu 5-fluorouracil sau doxorubicina. Embolizarea hepatica sau chimioembolizarea este o alta metoda paliativa pentru tumorile nerezecabile.

Diabetul asociat este controlat cu succes prin antidiabetice orale, fara a necesita insulina.

Prognosticul depinde de prezenta sau absenta metastazelor la tratamentul initial. Majoritatea somatostatinoamelor sunt metastatice la diagnosticare, dar prin combinarea chimioterapiei si chirurgiei s-au raportat supravietuitori la o perioada de 5 ani.