Cancerul limbii

Cancerul limbii este cea mai frecentă formă de malignitate orală. Este o problemă semnificativă de sănătate publică având o mortalitate și morbiditate crescută. Incidența și prevalența acestui tip de cancer variază în funcție de zona geografică datorită diferenței în ce privește expunerea populației la factorii de risc. Afectează mai frecvent bărbații decât femeile, cu un raport femei:bărbați de 2:1. În Statele Unite ale Americii cancerul de limbă reprezintă 2% din totalul cancerelor diagnosticate anual, în timp ce în Europa acesta reprezintă 5% din totalul cancerelor.

Această variabilitate a incidenței este legată de obiceiurile sociale și culturale diferite între aceste regiuni precum utilizarea gumei de mestecat, consumul de fumat și consumul de alcool. India are cea mai mare frecvență a cancerului de limbă la nivel global, aceasta fiind de 50%, datorită obiceiului locuitorilor de a mesteca nucă de betel, un aliment cancerigen.

Etiologie

Fumatul

Este cauza principală de deces în Statele Unite și este responsabil pentru 1 din 5 decese datorate cancerului de limbă. Dintre toți factorii etiologici potențiali prezenți în lumea occidentală, cancerul de limbă este cel mai puternic asociat cu consumul de tutun și produse derivate din tutun. Numeroase studii au arătat că aproximativ 90% din pacienții cu cancer de limbă și alte cancere orale consumă produse ce conțin tutun și că riscul relativ al acestor cancere crește cu cantitatea de țigarete fumate și cu durata fumatului. Incidența cancerelor de cavitate bucală este de 6 ori mai mare în rândul fumătorilor față de nefumători. Expunerea la tunun determină apariția de modificări histologice progresive ale mucoasei orale. După o lungă perioadă de expunere la tutun aceste schimbări vor determina transformare neoplazică în principal datorită mutațiilor apărute la nivelul antioncogenei p53 care își reduce activitatea, crescând astfel capacitatea celulelor neoplazice de a prolifera.

Transformarea pre-neoplazică a țesutului cavității bucale poate fi oprită și chiar reversibilă dacă pacientul renunță la fumat.

Un alt studiu care confirmă implicarea fumatului în etiopatogenia acestui tip de cancer a arătat că 40% dintre pacienții care au continuat să fumeze după ce au dezvoltat un cancer de cavitate bucală care a fost eradicat prin tratament au dezvoltat ulterior din nou cancer al cavității bucale. Din rândul pacienților care au încetat fumatul după tratament doar 6% au dezvoltat din nou cancer.

Creșterea incidenței cancerului oral în rândul adulților tineri este în creștere fiind asociat și cu fumatul pasiv prelungit.

Alcoolul

Corelația dintre consumul de alcool, în principal consumul de lichior tare și cancerul de limbă este semnificativă, în special la pacienții care consumă mai mult de 4 pahare pe zi. Aproximativ 75% dintre pacienții care dezvoltă cancer de limbă și alte cancere bucale consumă alcool și boala apare de șase ori mai frecvent la alcoolici decât la cei care nu consumă deloc alcool. Mecanismul consumului de alcool în dezvoltarea cancerului de limbă este independent de mecanismul prin care acționează tutunul. Alcoolul are un efect sinergic asupra dezvoltării carcinogenezei și nu cumulat ca al tutunului. Riscul pentru o persoană care fumează și consumă alcool în cantități mari de a dezolta cancer de limbă este de 15 ori mai mare decât în cazul persoanelor neconsumatoare de alcool și tutun.

Alți factori

Utilizarea nucilor de betel este extrem de frecent întâlnită în India și pe continentul asiatic, unde milioane de oameni consumă zilnic acest fruct care este extrem de iritant pentru mucoasa orală și prin urmare carcinogen.

La pacienții cu cancer de limbă s-au raportat deleții și mutații ale genelor supresoare tumorale. Nitrozaminele constituie cel mai abundent carcinogen prezent în tutun care poate determina leziuni ale ADN-ului care duc la mutații punctiforme. Aceste mutații punctiforme duc la dereglarea activității genelor supresoare tumorale, cea mai frecvent afectată fiind gena p53 situată pe cromozomul 17. Alte oncogene asociate cu carcinomul oral scuamos sunt c-myc și erb-b1.

Virusul Papiloma uman este un virus ADN cu tropism epitelial și este un alt agent etiologic al carcinogenezei transformând celulele pe care le invadează în celule cu fenotip malign. Human Papiloma Virus a fost detectat la persoane cu displazie orală, leucoplakie și cancere ale cavității orale.

Sindromul Plummer-Vinson (aclorhidrie, anemie prin deficit de fier și atrofie mucoasă a cavității bucale, faringelui și esofagului) a fost asociat cu un risc crescut de cancer al caității orale.

Studiile sugerează că administrarea vitaminelor A și C împreună cu carotenoizi ar putea fi protectoare împotriva cancerelor epiteliale bucale. Deficitele de riboflavina și deficitele de fier produc modificări displazice ale mucoasei orale, acest lucru fiind explicat și de frecvența mare a cancerului de limbă la alcoolici, alcoolismul fiind asociat cu deficit de riboflavină.

Fiziopatologie

90% dintre cancerele orale sunt carcinoame cu celule scuamoase. Mai există și alte tipuri de carcinoame derivate din celule ale glandelor salivare. Limfoamele, melanoamele și sarcoamele apar foarte rar la nivelul limbii.

Leziuni premaligne

Leucoplakia și eritroplakia sunt leziunile cu cel mai mare potențial de transformare malignă. Termenul leucoplakie definește apariția de plăci albe pe mucoasa linguală. Debutul leucoplakiei este în general în jurul vârstei de 40 de ani cu maxima incidență la 50 de ani. Este mai frecvent la bărbați decât la femei. Multe alte boli sistemice și inflamații locale se pot prezenta cu leucoplakie (candida, pemfigus, lichenul plan, lupusul), de aceea trebuie făcut un diagnostic diferențial riguros pentru a se depista din timp pacienții cu cancer.

Rata de transformare a leucoplakiei care este o leziune premalignă în cancer variază de la 1% la 17,5%, cu o medie de 4,5-6%. Leucoplakia erosia și leucoplakia nodulară au cel mai mare risc de transformare malignă.

Eritroplakia este o placă roșu-purpurie care apare pe mucoasa orală și este tot o leziune precanceroasă, fiind însă considerată de către unii autori ca fiind cel mai timpuriu semn al cancerului lingual asimptomatic.

Carcinomul cu celule scuamoase

Este de departe cel mai frecvent cancer al limbii, existând trei tipuri de prezentare histopatologică ale tumorii: exofitic, ulceros și infiltrativ. Formele infiltrative și ulcerative sunt cele mai frecvente. Carcinoamele precoce, mai mici de 1 cm pot fi detectate la o examinare clinică de rutină. În cazul tumorilor simptomatice, cele mai frecvente semne sunt indurația și ulcerația unei porțiuni delimitate a limbii. Indurația se poate extinde adânc în musculatura linguală și către rădăcina limbii. În multe cazuri există asociată și limfadenopatia regională. În general există o corelație directă între dimensiunea fizică a tumorii, prezența adenopatiilor și capacitatea de metastazare. Prognosticul este dependent de dimensiunea tumorii.

Tablou clinic

Tumorile maligne ale limbii pot crește semnificativ în mărime înainte de apariția simptomelor. Aproximativ trei sferturi din cancere se situează la nivelul părții mobile a limbii și sunt frecvent bine diferențiate. Datorită laxității relative a planurilor tisulare care separă musculatura intrinsecă a limbii de porțiunile superficiale, celulele canceroase se pot răspândi repede și cancerul poate deveni simptomatic numai când dimensiunea tumorii interferează cu mobilitatea limbii. Carcinomul celular scuamos poate să apară într-o zonă a limbii cu aspect normal, într-o zonă cu leucoplakie sau într-o arie de glosită cronică. Atunci când pacientul se prezintă la medic, tumora are în general mai mult de 2 cm și există tulburări de vorbire și deglutiție. Durerea apare numai atunci când tumora implică și nervul lingual (hipoglos) și poate iradia către regiunea auriculară.

Carcinoamele limbii sunt în general silențioase până când nu infiltrează adânc musculatura linguală. Sunt în general bine diferențiate. Datorită dificultății de vizualizare directă a tumorii atunci când apare într-un areal lingual cu aspect normal, tumora se poate extinde către rădăcina limbii și poate da metastaze ganglionare înainte de stabilirea diagnosticului.

Evaluarea unui pacient cu cancer lingual începe cu un istoric detaliat care să atingă date cu privire la:

• consumul de tutun și alcool
• dureri în zona orală
• pierderea în greutate
• disfagia și odinofagia
• hemoptizia
• otalgia
• disfonia (voce răgușită)
• dificultățile de articulare a cuvintelor.

În timpul unei examinări complete a capului și gâtului se acordă atenție deosebită la prezența adenopatiilor și la evidențierea dimensiunilor tumorale. De asemenea se va încerca palparea zonelor submandibulare întrucât o asimetrie a glandelor submandibulare și/sau o adenopatie cervicală prezintă elemente de suspiciune care necesită explorări paraclinice ulterioare. Adenopatiile pot deveni dureroase pe măsură ce cresc în dimensiuni și pot dezvolta necroză centrală. Când se extind ele pot cauza afectări ale nerilor cranieni, dificultăți respiratorii, dificultăți la deglutiție și afectare a membrului superior de partea respectivă prin compresia plexului brahial.

O examinare atentă a dentiției este de asemenea importantă cu atenție la igiena dentară, cu atenție la statusul dentiției și integritatea mandibulei. Pacienții cu probleme medicale adiționale sau cei cu suspiciune de complicații vor fi trimiși pentru o evaluare mai atentă către un medic internist. Deoarece chirurgia este o opțiune primară de tratament, un acord de la medicul internist trebuie obligatoriu obținut deoarece majoritatea pacienților au comorbidități, prezentând riscuri pentru intervenția chirurgicală.

Este foarte importantă evaluarea capacității de deglutiție a pacientului și a statusului nutrițional. Mulți se prezintă cu malnutriție asociată cu istoric de consum de alcool sau malnutriție care este rezultatul disfagiei provocate de tumoră. Orice schimbare a vocii pacientului va putea da informații cu privire la localizarea tumorii și la severitatea sa. Pe măsură ce tumora crește în dimensiuni poate cauza deformarea anatomiei regiunii orale iar efectul de masă tumoral poate cauza probleme respiratorii și chiar compromiterea căilor aeriene superioare dacă pacientul se prezintă târziu la medic.

Elemente de anatomie

Porțiunea mobilă a limbii este mărginită anterior de frenul lingual și posteror de papila circumvalată. Rădăcina este situată la nivelul joncțiunii limbii cu planșeul bucal. Posterior de papila circumvalată, baza limbii devine porțiune a orofaringelui. Limba este acoperită de epiteliu scuamos compus din papile circumvalate, filiforme și fungiforme.

Porțiunea musculară a limbii este compusă din trei perechi de mușchi intrinseci și trei perechi de mușchi extrinseci. Mușchii extrinseci sunt genioglos, hioglos și stiloglos și determină forma și poziția limbii. Grupul trilaminar de mușchi intrinseci care este compus din mușchii lingual inferior, vertical și transers este responsabil de schimbările formei limbii în timpul deglutiției, masticației și vorbirii.

Artera linguală asigură aportul sanguin. Este o ramură a arterei carotide externe care pornește de la nivelul osului hioid și ajunge profund în mușchiul hipoglos pe care îl străbate și se divide în mai multe ramuri de calibru redus care asigură aportul sanguin către limba ipsilaterală. Se anastomozează cu ramura contralaterală din artera linguală. Un plex venos urmărește traiectul arterial iar principalele vene ale limbii drenează în vena jugulară internă.

Nerul hipoglos (nervul cranian XII) are un traseu anterior pornind de la glanda submandibulară și mușchiul hioglos și trimte fibre nervoase către mușchii extrinseci cu ramuri terminale care ajung la mușchii intrinseci. Nervul hipoglos asigură astfel inervația motorie a limbii. Inervația tactilă este asigurată de nervul mandibular (ramura a treia a nerului trigemen care este nervul V cranian). Inervația senzorială a limbii deci simțul gustului este asigurată de nervul chorda timpani, o ramură a nervului facial.

Deoarece au o origine embriologică diferită, nervul glosofaringian (nerv cranian IX) și nervul laringeu superior asigură inervația senzitivă, motorie și gustativă a bazei limbii.

Un plex limfatic submucos asigură drenajul limfatic al limbii. Toate vasele limfatice drenează către ganglionii limfatici jugulari situați între mușchii digastric și omohioid. Carcinomul limbii metastazează în general bilateral datorită comunicărilor existente între vasele limfatice prin urmare înțelegerea anatomiei acestor vase este critică pentru chirurgul care decide managementul chirurgical al pacientului cu cancer de limbă.

Contraindicațiile chirurgiei

Sunt excluși pacienții care nu pot tolera anestezia generală datorită comorbidităților extinse. De asemenea dacă tumora a infiltrat cu mult țesuturile înconjurătoare nu mai poate fi vorba de intervenție chirurgicală curativă ci doar de o intervenție paliativă care va ameliora calitatea vieții pacientului prin ameliorarea respirației, deglutiției, vorbirii și masticației. La pacienții care nu se poate aplica tratamentul chirurgical se încearcă brahiterapia și radioterapia externă.

Teste de laborator

Datorită incidenței scăzute de prezență a metastazelor la distanță în momentul diagnosticului, singurele teste de laborator necesare sunt acelea de evaluare a stării generale a pacientului și a evidențierii comorbidităților acestuia în vederea intervenției chirurgicale. Se vor face hemoleucograma, biochimia și ionograma sângelui, profilul lipidic, sumarul de urină și testele inflamatorii.
La un pacient suspectat de diateză hemoragică deci care are probleme de coagulare se vor testa și timpul de protrombină, timpul de tromboplastină parțial actiată și INR-ul.

Teste imagistice

Radiografia dentară. Filmele dentare pot oferi detalii fine și sunt cele mai utile în determinarea invaziei minime tumorale a mandibulei. CT-ul și radiografiile panoramice pot evidenția distrucțiile osoase de cauză tumorală.
Radiografia toracică. Se realizează pentru evidențierea eventualelor metastaze la distanță.
CT și RMN al cavității bucale. Datorită rezoluției înalte și a vizualizării foarte bune a țesuturilor moi, RMN-ul este cea mai bună analiză pentru evaluarea stării porțiunii mobile a limbii. Computer Tomografia poate evidenția foarte bine statusul ganglionilor limfatici și evaluarea numărului, mărimii, locației, conturului și necrozei centrale. Tumora linguală însă este cel mai bine evidențiată prin RMN, dar implicarea osoasă este mult mai bine vizualizată la computer tomografie.
Pentru stadializarea tumorii se folosește RMN-ul, imaginile obținute în T2 în plan sagital, axial și coronal au cea mai mare precizie.
PET-scan este utilizată pentru stadializare și urmărirea postoperatorie. Dacă se asociază PET-scan și RMN în stadializare, diagnosticul va fi mult mai precis.

Proceduri diagnostice

Biopsia tumorii. O mostră de țesut poate fi obținută prin puncție în timpul examenului clinic sau în timpul intervenției chirurgicale. Marea majoritate a biopsiilor relevă prezența carcinomului cu celule scuamoase și foarte rar carcinoame ale glandelor salivare minore.
Panendoscopia este o procedură de rutină importantă în stadializarea tumorii care presupune realizarea bronhoscopiei, esofagoscopiei și laringoscopiei pentru a se stabili dacă tumora a invadat structurile învecinate și pentru evaluarea căilor aeriene și digestive superioare. Se pot lua și biopsii din aceste zone.

Anatomie patologică

Carcinomul celular scuamos are prezentări macroscopice variabile, în funcție de stadiul în care este găsită tumora, de gradul de keratinizare și de implicarea mucaosei adiacente. Leziunea are în general un aspect exofitic de culoare gri sau gri-roșu cu o suprafață neregulată, papilomatoasă.
Din punct de vedere microscopic aceste tumori sunt inazive și distrug papilele gustative. Sunt constituite din celule scuamoase bine diferențiate cu mitoze rare. Faptul că mitozele sunt rare este un indiciu că neoplazia evoluează foarte lent. Suprafața leziunii este în general acoperită de straturi de keratină și este prezent și infiltrat inflamator.

Carcinoamele verucoide sunt o formă de carcinom scuamos asociate cu infecția cu papilomavirus uman. În fazele inițiale tumora poate fi subclinică sau asimptomatică prezentându-se ca o creștere veruciformă pe suprafața linguală, creșterea aceasta durând câția ani până la apariția simptomelor.

Carcinoamele sarcomatoide pot fi pseudosarcoame, carcinom cu celule scuamoase pseudosarcomatos, carcinom pleomorfic și carcinom metaplastic. Tumora crește mult mai rapid decât în primele două cazuri, este polipoidă și apare frecevent în zone care au mai fost supuse anterior la iradiere.

Tumorile glandelor salivare pot să se prezinte drept chisturi adenoide și carcinoame mucoepidermoide.
Melanoamele de mucoasă orală sunt relativ rare și se dezvoltă în general pe celelalte porțiuni ale mucoasei bucale precum palatul și buzele dar pot metastaza către limbă.

Stadializare

Este stabilită de către American Joint Committee of Cancer (AJCC) în 1998.

Tumora primară este notată cu T și stadiile de evoluție ale acesteia sunt următoarele:T

• T1 - tumoră mai mică de 2 cm
• T2 - tumoră mai mare de 2 cm, dar care nu depășește niciodată 4 cm
• T3 - tumoră mai mare de 4 cm
• T4 - tumori care implică invazia structurilor adiacente. Stadiul T4 are două substadii:
• T4a - tumora invadează corticala mandibulei, musculatura limbii (genioglos, hioglos, palatoglos, stiloglos) sau pielea.
• T4b - tumora invadează mușchii masticatori, plăcile pterigoide sau baza craniului și/sau artera carotidă internă.

Adenopatiile sunt notate cu N și evoluția este următoarea:

• N0 - nu există adenopatii regionale
• N1 - O singură adenopatie ipsilaterală mai mică de 3 cm
• N2a - metastază într-un singur ganglion limfatic ipsilateral, mai mare de 3 cm, dar mai mică de 6 cm.
• N2b - multiple metastaze limfatice ipsilaterale mai mici de 6 cm.
• N2c - adenopatii multiple bilaterale sau contralaterale mai mici de 6 cm.
• N3 - orice adenopatie care depășește 6 cm în dimensiune.

Tratament medical

În general leziunile singulare sunt tratate printr-o singură modalitate terapeutică (radioterapie sau chirurgie) iar leziunile extinse sunt tratate cu mai multe modalități combinate (chirurgie și radioterapie). Limfadenopatiile cervicale se tratează chirurgical și cu iradiere iar supraviețuirea crește dacă metastazele limfatice se mențin la nivel microscopic.
Un pacient tânăr va fi pe cât posibil tratat fără includerea radioterapiei în schemă datorită numeroaselor efecte secundare mutagene.

Radioterapia se utilizează ca singură modalitate de tratament pentru tumorile mici și superficiale. Controlul pentru tumorile în T1 și T2 și prognosticul sunt la fel de bune atât în cazul chirurgiei cât și în cazul radioterapiei. Spre deosebire de chirurgie radioterapia are și avantajul de a prezerva anatomia normală și funcționarea fiziologică a limbii.
Principalele tehnici de radioterapie sunt radioterapia externă cu portal singular ipsilateral sau portale bilaterale în funcție de localizarea anatomică a tumorii și brahiterapia cu tratamentul tumorii prin inserția substanțelor radioactive cu niște ace subțiri direct în masa tumorală.
În cazul tumorilor avansate, radioterapia postoperatorie este luată în calcul ca terapie adjuantă.

Tratamentul chirurgical

Abordarea chirurgicală a tumorilor linguale depinde de dimensiunea tumorii și de implicarea țesuturilor subiacente. Pentru leziunile mici T1 și T2 limitate la limbă și fără implicarea zonelor vecine, excizia tumorală cu incizie antero-posterioară poate fi realizată cu ușurință.

Pentru leziunile mai mari cu mobilitatea redusă a limbii și care au infiltrat în țesuturile profunde sau în planșeul bucal o abordare mai radicală este necesară. Limba poate fi abordată printr-o faringotomie laterală și poate fi necesară chiar o mandibulotomie. Dacă tumora implică și gingiile, este necesară rezecția unei porțiuni de mandibulă pe lângă glosectomie (rezecția porțiunii de limbă afectate).

O altă opțiune terapeutică este reprezentată de combinația glosectomiei cu brahiterapia. În acest caz controlul marginilor de excizie este mult mai bine efectuat, deoarece imediat după intervenția chirurgicală pacientul va fi trimis către oncolog care va face brahiterapie cu implantarea substanțelor radioactive la locul de intervenție pentru 48-72 de ore.

Tehnica chirurgicală

Anestezia generală este obligatorie. Se va face antibioterapie profilactică pentru a se preveni apariția infecției în timpul operației și se vor da agenți antibiotici care acoperă microorganismele florei orale, eficiente în special pe microorganismele anaerobe.

Arealul de excizie include tumora și margini de 5-10 mm de excizie în țesutul sănătos pentru a se asigura limitele de siguranță oncologică. Excizia se va face cu ajutorul electrocauterului pentru a fi controlată și sângerarea pe măsură ce țesutul este rezecat. Odată completată rezecția, tumora se trimite către anatomopatolog.

Pentru tumorile mari în stadiile T3 și T4 care necesită o mandibulotomie, realizarea unei traheotomii înaintea începerii rezecției asigură siguranța și protecția căilor aeriene postoperator. Traheotomia este o cale bună pentru vizualizarea mai precisă a tumorii și ajută la definirea mai precisă a limitelor de siguranță oncologică și a marginilor de rezecție.
Dacă invazia tumorală a mandibulei este limitată, se va realiza doar o mandibulectomie marginală, fără a implica în rezecție și mandibula inferolaterală.
Reconstrucția limbii se face cu grefe de piele. Pentru reconstrucția mandibulei se utilizează grefă osoasă din antebraț, dar doar dacă rezecția mandibulei este limitată.

Complicații

Complicațiile postoperatorii imediate includ formarea de colecții de sânge sau țesut seros la nivelul zonelor de reconstrucție cu grefe. Se va face drenaj. Dehiscența suturilor în postoperator poate duce la infecție, malnutriție, vindecare defectuoasă a inciziei și necroză tisulară.

Infarctul grefei poate fi prevenit prin alegerea meticuloasă a donatorului, utilizarea preoperatorie a anticoagulantelor și observarea atentă a anastomozei postoperator prin ecografie Doppler. Intervenția timpurie și refacerea anastomozei vasculare pot preveni infarctizarea și moartea țesutului grefat.

Complicațiile postoperatorii tardive presupun apariția osteonecrozei și/sau formarea de fistule. Pot să mai apară dificultăți în vorbire și înghițire.

Prognostic

Stadiile T1 și T2 tratate fie cu radioterapie fie cu chirurgie au o supraviețuire la 5 ani de 80-90%. Pacienții în stadiile III și IV au rata de supraviețuire mai mică, în jur de 30-50%.