Cancerul glandelor salivare

Glandele salivare sunt glande cu secreție exocrină, cu rol în digestia alimentelor și în imunitatea locală. Dezvoltarea celulelor canceroase la acest nivel este o patologie relativ rară, incidența sa fiind estimată la 0,5-2 cazuri noi la 100.000 de persoane, la nivel mondial. Tratamentul implică rezecția chirurgicală, radioterapia și chimioterapia, iar eficiența sa depinde de stadiul în care a fost depistată tumora.

În funcție de dimensiune, glandele salivare aparțin de două mari categorii:
Glande salivare majore:
• Parotidele, situate în regiunea din fața urechii, înfășurate în jurul ramului mandibular, bilateral
• Glandele salivare submandibulare, care își varsă secreția sublingual
• Glandele sublinguale, situate în planșeul bucal, de ambele părți ale limbii
Glandele salivare minore au dimensiuni microscopice. Acestea sunt în număr de câteva sute și sunt localizate în palatul moale și dur (bolta cavității orale), mucoasa obrajilor, limbă, buze, mucoasa nazală, sinusuri și laringe.
Cel mai frecvent, cancerul de glande salivare se dezvoltă la nivelul parotidei, în acest caz având și prognosticul cel mai favorabil.

Cauze și factori de risc

Așa cum este cazul cu majoritatea cancerelor, nu poate fi numită o cauză propriu-zisă pentru dezvoltarea celulelor tumorale. Modificări în structura ADN-ului, cu stimularea unor gene pro-oncogene și inhibiția acțiunii unor gene de supresie tumorală este mecanismul suspectat și în acest caz, cu dovezi insuficiente până în acest moment.
Fiind un cancer rar, factorii de risc asociați cu dezvoltarea sa trebuiesc priviți cu precauție. Încă nu au fost identificate legături cauzale suficient de puternice, care să certifice implicarea acestor factori în patologia cancerului de glande salivare.

 

Radioterapia
Cel mai puternic factor de risc incriminat în apariția cancerului de glande salivare este contactul cu iradiațiile. Acest lucru se poate întâmpla în cazul radioterapiei pentru alt tip de cancer în regiunea cap-gât sau în anumite profesii cu risc. În prima situație, iradierea în copilărie pentru un cancer va determina un risc crescut de neoplasm de glande salivare timp de 20 de ani.

 

Expuneri profesionale
Anumite substanțe prezente în aerul respirat la locul de muncă ar putea crește riscul de dezvoltare a acestei malignități. Printre acestea s-ar numără nichelul și pulberile silicogene, dar rezultatele studiilor sunt încă echivoce în acest sens.

 

Tutun, alcool și dietă
O dietă bogată în lipide de origine animală și săracă în legume, cât și consumul excesiv de alcool și tutun, par a crește riscul de cancer de glande salivare. Aceste corelații par a fi valabile pentru neoplasmele de cap și gât în general, dar nu există o relație puternică de cauzalitate în ceea ce privește glandele salivare.

 

Infecția cu HPV
Virusul Papilloma Uman (Human Papilloma Virus – HPV) a fost identificat într-o serie de biopsii din neoplasme de glande salivare. Acest virus este puternic legat de apariția la femei a cancerului de col uterin și este recent incriminat ca factor de risc în multiple patologii tumorale.

 

Folosirea telefoanelor mobile
Telefoanele mobile au fost subiectul a numeroase studii în domeniul sănătății, pe parcursul ultimilor ani. Nu s-a ajuns la un consens în ceea ce privește siguranța pe termen lung a utilizării acestora. În prezent, mai multe studii au încercat să obiectiveze o corelație între cancerul de glande salivare și folosirea îndelungată a telefoanelor mobile. Consensul general a fost, însă, că sunt necesare mai multe informații pentru formularea unei relații de cauzalitate în acest caz (sau a absenței sale).

Ca și factor de risc nemodificabil (constituțional), vârsta peste 60 de ani pare a fi singurul care crește șansa de dezvoltare a acestui tip de cancer. Distribuția sa pe sexe este aproape egală.

Semne și simptome

Cel mai frecvent simptom al dezvoltării unei tumori de glande salivare este mărirea de volum a unei regiuni a feței sau cavității orale. Deoarece tumorile maligne se dezvoltă cu predilecție la nivelul parotidei, tumefierea unilaterală, nedureroasă, pe o perioadă lungă de timp, în regiunea preauriculară este cea mai frecventă formă de prezentare la medic.
Alte semne și simptome pot include:
• Asimetrie a feței sau gâtului
• Amorțirea unei regiuni a feței sau paralizia mușchilor de la acest nivel (datorită compresiunii pe nervul facial, al căror ramuri trec și prin glanda parotidă)
• Slăbiciune musculară într-o zonă a feței
• Durere care nu cedează la antalgice, la nivelul feței, gurii, palatului sau gâtului
• Disfagie (dificultate la înghițire)
• Dificultate la deschiderea gurii

Cancerul glandelor salivare minore se prezintă diferit, în funcție de localizare. Pot fi prezente:
• Tumefacții nedureroase ale planșeului sau plafonului cavității orale
• Disfagie, disfonie, stridor laringian
• Obstrucție nazală, sinuzită

La examenul obiectiv, medicul poate decela:
Inspecție: De regulă, o tumoră de glande salivare este sugerată de o mărire de volum discretă, nedureroasă a glandelor salivare. Prezența semnelor de paralizie facială sugerează malignitatea formațiunii.
Palpare: Palparea unei zone tumefiate, în interiorul cavității orale sau la nivelul parotidei, poate evidenția prezența unei formațiuni dure, imobile pe planurile superficiale și profunde. Exprimarea puroiului prin orificiul glandei parotide nu exclude în mod necesar o tumoră. Palparea bimanuală, după caz, a peretelui lateral al faringelui, regiunii sublinguale sau submandibulare, ajută la identificarea extensiei locale a unei tumori de glande salivare. Palparea ganglionilor regionali poate pune în evidență diseminarea limfatică a neoplasmului.

Diagnostic

Clinic

Diagnosticul de cancer de glandă salivară poate fi puternic sugerat de prezența următoarelor semne:
• tumefacția unilaterală corespunzătoare unei glande salivare
• palparea unei formațiuni cu caracter tumoral; infiltrarea regiunii din jur (mucoasă, piele)
• modificări neurologice la nivelul feței
• ganglioni cervicali tumefiați, duri
Totuși, cancerul de glande salivare poate avea numeroase forme de prezentare. De aceea, orice suspiciune clinică necesită investigații paraclinice.

 

Paraclinic

Radiografie
Pentru a decela formațiunile cavității orale, o radiografie poate fi primul test recomandat. Aceasta poate fi o radiografie obișnuită sau o ortopantomografie; aceasta din urmă oferă o imagine de ansamblu asupra dinților și oaselor cavității orale. Aceste investigații pot fi recomandate de medicul de familie, dentist, specialistul ORL sau OMF care a semnalat prezența semnelor clinice sugestive. Radiografia poate susține diagnosticul de tumoră a glandelor salivare, dar sunt necesare investigații imagistice suplimentare pentru a caracteriza formațiunea.

 

Ecografie
Folosirea ultrasonografiei cu rezoluție înaltă permite decelarea tumorilor în regiunea pre-auriculară, submandibulară sau bucală. Ecografia mai poate fi folosită atunci când se practică biopsia cu ac fin, pentru a crește șansa de a obține o mostră semnificativă de țesut. În plus, ecografia cu substanță de contrast poate fi de ajutor pre-operator, pentru cunoașterea vascularizației tumorale.

CT și RMN
Computer tomografia folosește radiografii din unghiuri multiple pentru a descrie morfologia unei regiuni, iar imagistica prin rezonanță magnetică nucleară folosește impulsuri de radiofrecvență și un câmp magnetic pentru caracterizarea țesuturilor. Aceste investigații sunt indicate pentru a stabili extensia loco-regională și la distanță a unei tumori maligne. Recomandarea uneia dintre tehnici depinde de tipul de tumoră și scopul investigației (de exemplu, RMN-ul este mai sensibil în evaluarea conturului tumoral). Oricare dintre aceste tehnici imagistice poate fi utilizată pentru stadializarea TNM a tumorii.

Biopsie
Puncția-biopsie cu ac fin este o procedură prin care se extrage o mostră de țesut din profunzime, pentru a fi analizată la microscop. Este cea mai specifică modalitate de a confirma originea tumorală a unei formațiuni; aspectul microscopic al tumorii este relevant pentru încadrarea sa într-un tip histologic și, uneori, pentru prognostic. Atunci când rezultatele sunt inconcludente, pot fi recomandate procedee prin care se recoltează o cantitate mai mare de țesut. Acestea pot însemna: incizia și prelevarea chirurgicală a unui fragment tumoral sau excizia completă a unui ganglion limfatic sau a tumorii în sine, cu rol diagnostic și curativ.

Histologie
În urma examenului anatomo-patologic, tumora este încadrată într-un tip histologic. În cazul tumorilor de glande salivare, remarcabilă este variabilitatea în cadrul originii histologice (tipul celular de la care a pornit dezvoltarea neoplazică).
Gradul histologic al unui neoplasm ajută la alegerea tratamentului potrivit, dar doar în contextul stadiului TNM și al semnelor clinice. Principalul factor de care se ține cont atunci când se evaluează gradul histologic este diferențierea celulară. Cu cât o tumoră este mai bine diferențiată (seamănă cu țesutul de origine), cu atât gradul este mai scăzut. Această clasificare, care ține cont de agresivitatea tumorală, sugerează că un anumit tip de cancer poate avea unul din gradele:
• Grad scăzut: carcinom cu celule clare, carcinom acinar, chistadenocarcinom, adenocarcinom bazocelular, carcinom epitelial-mioepitelial, adenocarcinom mucinos, adenocarcinom polimorf de grad scăzut
• Grad scăzut, mediu sau înalt: carcinom mucoepidermoid, carcinom cu celule scuamoase, adenocarcinom
• Grad mediu sau înalt: carcinom mioepitelial
• Grad înalt: carcinom anaplastic cu celule mici, carcinosarcom, carcinom de ducte salivare, carcinom nediferențiat cu celule mari, carcinom nediferențiat cu celule mici

Stadializarea TNM

Clasificarea TNM arată cât de avansat local și sistemic este neoplasmul și este principalul factor în stabilirea unei conduite terapeutice. În cazul cancerelor de glande salivare, aceasta este:

T – Tumora primară:
Tx – nu poate fi evaluată tumora primară
T0 – nu se poate decela tumora primară
T1 – tumoră ≤ 2 cm în diametrul maxim, fără extensie extraparenchimatoasă (în țesuturile moi din jur)
T2 – tumoră > 2 cm, dar ≤ 4 cm în diametrul maxim, fără extensie extraparenchimatoasă
T3 – tumoră > 4 cm, și/ sau cu extensie extraparenchimatoasă
T4a – boală locală moderat avansată: tumoră care invadează mandibula, canalul auditiv, pielea, nervul facial
T4b – boală locală foarte avansată: tumora invadează procesele pteriogoide și/sau baza craniului și/sau incapsulează artera carotidă

N – nodulii limfatici regionali
Nx – nu pot fi evaluați ganglionii limfatici
N0 – nu există metastaze în ganglionii limfatici
N1 – metastază într-un singur ganglion, de aceeași parte cu tumora (ipsilateral), cu diametrul maxim ≤ 3 cm
N2a – metastază într-un ganglion ipsilateral, cu diametrul maxim > 3 și ≤ 6 cm
N2b – metastază în mai mulți ganglioni ipsilaterali, cu diametrul maxim ≤ 6 cm
N2c – metastaze bilaterale sau contralaterale, cu diametrul maxim ≤ 6 cm
N3 – metastază ganglionară cu diametrul maxim > 6 cm

M – metastaze la distanță
M0 - absente
M1 - prezente

În funcție de asocierea a diferitelor valori T, N și M, se disting următoarele stadii ale tumorii:
I – T1 + N0 + M0
II – T2 + N0 + M0
III – T3 + N0 + M0
- T1 /T2 /T3 + N1 + M0
IVA - T4a + N0 /N1 /N2 + M0
- T1 /T2 / T3 + N2 + M0
IVB – T4b + orice N + M0
- Orice T + N3 + M0
IVC – orice T, orice N, M1      

 

Tratament

Tratamentul neoplasmelor de glande salivare include chirurgia, radioterapia și chimioterapia. Alegerea uneia dintre aceste metode sau combinarea lor depinde de stadiul TNM, gradul histologic, răsunetul funcțional, starea de sănătate a pacientului și dorințele sale.

Tratamentul chirurgical
Scopul principal al intervenției chirurgicale este rezecția întregului țesut tumoral, în limite de siguranță, pentru a asigura vindecarea locală și regională, cu scăderea șanselor de recidivă. În stadii avansate, chirurgia poate avea rol paliativ.

Glanda parotidă
Parotida este cea mai frecvent afectată de cancerele de glande salivare, iar chirurgia sa poate fi complicată de faptul că nervul facial (responsabil cu mișcarea feței) străbate glanda. În stadiile I și II, intervenția chirurgicală asupra parotidei poate fi suficientă, sau i se poate asocia radioterapia.
Regiunea parotidei numită lobul superficial este cea mai des afectată de transformarea malignă. Atunci când tumora este depistată într-un stadiu incipient și are această localizare, poate fi practicată o parotidectomie superficială, care nu lezează nervul facial.
Parotidectomia totală este necesară atunci când tumora este situată profund și îndepărtarea nervului facial este practicată adesea. Procedurile de restabilire a motilității feței pot fi tentate în același timp operator sau la distanță. Odată cu o tumoră avansată local, poate fi necesară îndepărtarea țesutul din jur, și rareori și a unui segment din osul mandibular.

Glandele submandibulare și sublinguale
Fiind de dimensiuni reduse, glandele submandibulare sau sublinguale sunt excizate complet atunci când sunt afectate tumoral. Prezența nervilor care controlează mișcarea buzelor și a limbii în planșeul bucal fac această operație una delicată. Totuși, chiar dacă aceștia sunt secționați în timpul intervenției, recuperarea motorie în câteva săptămâni până la câteva luni este regula.
Este necesară excizarea unei porțiuni din țesutul sănătos din jur și rareori poate fi necesară excizia unui fragment osos.

Glandele salivare minore
În funcție de localizarea, extensia locală și gradul tumorii de glande salivare minore, se practică excizia tumorală în limite oncologice, la care se poate asocia excizia de părți moi sau ganglioni limfatici.  

Ganglioni limfatici
Extinderea intervenției chirurgicale pentru a exciza și ganglionii limfatici poate fi necesară în orice localizare tumorală, dacă:
• Gradul tumoral este mare și riscul ca ganglionii să fie infiltrați neoplazic, la nivel microscopic, este crescut
• Ganglionii sunt tumefiați sau o explorare imagistică arată diseminarea tumorală la acest nivel (N1 sau mai mare)

Radioterapia
Tratamentul cu raze X de intensitate mare, concentrate pe zona afectată tumoral, poate fi indicat în următoarele situații:
• După tratamentul chirurgical, pentru a scădea șansele de recidivă
• Împreună cu tratamentul chimioterapic, când chirurgia nu poate fi utilizată
• Paliativ, pentru a îmbunătăți calitatea vieții și a ameliora simptome precum durere, sângerare, disfagie
Tratamentul adjuvant post-operator poate fi indicat în stadiile I, II și III, când marginile tumorii excizate conțin celule tumorale, cancerul a invadat spațiul din jurul unui nerv sau când gradul histologic este agresiv.

Chimioterapia
Chimioterapia nu este un tratament curativ în acest tip de cancer. Este utilizat pentru rolul său adjuvant sau paliativ, având posibilitatea de a reduce dimensiunile tumorale. Drogurile folosite includ: cisplatin, carboplatin, 5-fluorouracil. Deoarece acest tip de cancer este rar, nu există un consens în ceea ce privește asocierea acestor medicamente, durata curelor sau eficiența lor.

Prognostic

Pentru a determina prognosticul unui pacient, se iau ca și repere supraviețuirea la 5 ani și la 10 ani. Acesta sunt considerente statistice, bazate pe studii retrospective, și nu oferă garanții asupra supraviețuirii sau decesului într-o anumită patologie. Prognosticul cancerului de glande salivare majore este, în funcție de stadiu:
Stadiul I: 90% din pacienți supraviețuiesc la 10 ani după diagnostic
Stadiul II: supraviețuirea la 5 ani este de 75% și la 10 ani, de 70%
Stadiul III: supraviețuirea la 5 ani este de 70% și la 10 ani, de 60%
Stadiul IV: supraviețuirea la 5 ani este de 40% și la 10 ani, de 30%

Tipurile histologice cu prognostic bun sunt chistadenocarcinom (supraviețuire la 5 ani de 78%), cancere mucoepidermoide de grad jos (supraviețuire la 5 ani de 80-90%) și carcinoame acinare (supraviețuire la 5 ani de 90%). Carcinomul cu celule scuamoase are, în schimb, un prognostic nefast, doar 25% din cei diagnosticați supraviețuind după 5 ani.

 

Recomandări

Este esențială prezentarea la medic atunci când sunt observate orice fel de modificări la nivelul feței, slăbiciune musculară sau modificare a sensibilității. De asemenea, palparea de rutină a glandelor salivare majore, cât și examinarea atentă a cavității orale în cursul oricărui consult medical poate detecta precoce o tumoră de glande salivare. Tratamentul adecvat în stadiile precoce este cel mai important factor în determinarea prognosticului în neoplasmul de glande salivare.