Cancerul gastric

Cancerul gastric este o neoplazie cu punct de plecare in mucoasa gastrica, reprezentind una dintre cele mai frecvente localizari viscerale maligne si situindu-se pe locul al doilea ca frecventa, dupa neoplasmul bronhopulmonar.

Raspindirea pe glob a cancerului gastric este variabila, fiind cel mai intilnit in Japonia, China, Europa de Est. Incidenta este mai crescuta la sexul masculin, iar virsta medie la care survine este de 70 de ani la barbati si 75 de ani la femei. In Romania zonele cu mortalitate crescuta sunt reprezentate de vestul si estul Transilvaniei, Bucuresti si Teleorman.

Numeroase studii experimentale, clinice si epidemiologice demonstreaza interventia a numerosi factori de risc, care pot actiona concomitent sau succesiv. Alimentatia este unul dintre cei mai importanti factori de mediu implicati in patogenia cancerului gastric. Consumul alimentelor conservate prin uscare si fum, excesul de sare, transformarea nitratilor in nitriti cu formare de compusi N-nitroso-nitrosamide si nitrosamine, scaderea aportului zilnic de fibre vegetale, scaderea aportului de seleniu sunt surse de factori cancerigeni.

Simptomele initiale de cancer gastric sunt nespecifice, frecvent fiind vorba de dispepsie sugestiva pentru ulcerul peptic. Pacientii si medicul tind sa nu dea importanta cuvenita simptomelor si sa le trateze ca o boala acida. Mai tirziu, senzatia de satietate precoce poate apare daca cancerul blocheaza regiunea pilorica sau daca stomacul nu se mai destinde secundar linitei plastice. Scaderea in greutate, de obicei datorita dietei, hematemeza si melena sunt rare, dar anemia secundara singerarilor oculte este adesea prezenta.

Pacientii suspecti de cancer gastric necesita endoscopie, multiple biopsii si examen citologic. Cei la care s-a evidentiat neoplasmul necesita examen computer tomograf toracic si abdominal pentru a determina extinderea tumorala.
Prognosticul depinde de stadiul tumorii dar de obicei este nefast, rata de supravietuire la 5 ani fiind 5-10%.

Patogenie

Numeroase studii experimentale au dovedit interventia a numerosi factori de risc care pot actiona in patologia cancerului gastric. Alimentatia este unul dintre cei mai importanti factori de mediu incriminati. Consumul alimentelor conservate prin uscare si fum, excesul de sare, transformarea nitratilor in nitriti cu formare de compusi N-nitroso-nitrosamide si nitrosamine, scaderea aportului zilnic de fibre vegetale, scaderea aportului de seleniu, reprezinta adevarate surse de agenti carcinogenetici.

Interventia Helicobacter pylori in etiopatogenia cancerului gastric ramine controversata. Consecutiv infectiei cu H. pylori are loc o proliferare exagerata a celulelor epiteliale gastrice cu instalarea gastritei cronice atrofice si cresterea vulnerabilitatii celulelor epiteliale la agenti mutageni.

Afectiunile cu risc crecut de cancer gastric sunt gastrita cronica atrofica cu metaplazie intestinala, anemia Biermer, ulcerul gastric, stomacul operat pentru ulcer gastric sau ulcer duodenal, polipii gastrici si gastrita Menetrier.
In cadrul leziunilor precanceroase displazia gastrica cu grad inalt are o importanta deosebita, reprezentind o etapa obligatorie in carcinogeneza.

In patogenia cancerului gastric s-au propus doua ipoteze.

• Modelul Correa reprezinta cel mai important concept actual de patogeneza a cancerului gastric de tip intestinal pornindu-se de la gastrita atrofica, cu hipoclorhidrie si aclorhidrie. Patogeneza este multifactoriala, precizindu-se rolul excesului de sare alaturi de existenta unor factori predispozanti mosteniti, de deficitul in unele microelemente, vitamine sau antioxidanti. Modelul Correa explica mai putin insa aparitia cancerului difuz.
• Ipoteza emisa de Tahara precizeaza mecanismele multiple care sunt implicate in patogeneza tipului difuz si intestinal al cancerului gastric. Se considera ca gena C-met care codifica proteina C-met, un receptor pentru factorul de crestere al celulelor hepatice reprezinta factorul cheie.

Diseminarea se face prin contiguitate, limfatica, hematogena si peritoneala.

Cauze

Nu se cunoaste cauza exacta a declansarii carcinogenezei dar s-a dovedit implicarea urmatorilor factori:

• dieta bogata in sare, produse conservate prin sarare si afumare
• dieta saraca in seleniu, vitamine, fibre vegetale
• fumatul este asociat cu cancerul gastric in functie de numarul de tigarete fumate pe zi
• infectia cu H. pylori - afecteaza 50% din populatia mondiala
• interventii chirurgicale gastrice anterioare - prin alteraea pH-ului gastric acid si modificari metaplazice si displazice ale mucoasei
• factori genetici - asocierea cu sindroame ereditare: Li-Fraumeni, Peutz-Jeghers, polipoza familiala
• infectia cu virusul Epstein-Barr
• anemia pernicioasa si lipsa factorului gastric intrinsec
• ulcerele gastrice, tumorile maligne gastrice
• obezitatea creste riscul de cancer gastric
• expunerea la radiatii - supravietuitorii bombei atomice au un risc crescut de a dezvolta cancer
• virsta inaintata si sexul masculin.

Semne si simptome

Cancerul gastric precoce se caracterizeaza prin limitarea procesului tumoral la nivelul muscularei mucoasei, cu sau fara afectarea submucoasei, cu sau fara metastaze ganglionare, cu o supravietuire la 5 ani intre 79-94%.

Simptomatologia clinica poate fi absenta cu descoperire incidentala endoscopica, sau se prezinta sub forma unui sindrom dispeptic gastric, cu:

• dureri epigastrice atipice
• greturi, varsaturi
• scaderea apetitului pentru carne
• senzatie de satietate precoce
• hematemeza, melena
• scadere in greutate.

Cancerul gastric avansat se caracterizeaza printr-un polimorfism simptomatic dominat de urmatoarele sindroame:

• sindromul clinic ulceros cu durere epigastrica acuta sau cronica instalata de obicei postprandial precoce, fara a fi influentata de ingestia de alimente, rezistenta la antiacide
• sindromul dispeptic cu senzatia de plenitudine precoce, anorexie initial pentru carne apoi totala, pirozis, greturi, varsaturi, tulburari de tranzit si anume diaree prin anaciditate, care poate alterna cu constipatia
• sindromul obstructiv cu disfagie in cancerul cu localizare cardio-tuberozitara sau varsaturi alimentare in cancerul gastric antral.

In stadiile avansate de cancer gastric se pot instala urmatoarele semne clinice obiective:

• palparea unei formatiuni in epigastru mai ales in neoplasmul antro-piloric
• adenopatie supraclaviculara stinga - ganglionul Virchow-Troisier, axila stinga sau prerectala - ganglionul Straus
• hepatomegalie cu o suprafata neregulata datorita instalarii metastazelor hepatice
• pleurezie stinga
• metastaze ovariene - Krukenberg
• paloare galben-teroasa
• casexie, edeme
• hemoragie digestiva superioara exteriorizata mai frecvent prin melena.

In evolutie se instaleaza scadere ponderala, anemie, alterarea starii generale si uneori perforatia sau extensia la colonul transvers cu fistula gastro-colica.

Sindroamele paraneoplazice se pot instala la debutul neoploasmului gastric impunindu-se in aceste cazuri investigatii suplimentare si o monitorizare mai atenta. Acestea sunt: tromboflebita recurenta - sindromul Trousseau, dermatomiozita, polimiozita, osteoartropatia, sindromul nefrotic, neuropatia senzitiva si/sau motorie, keratoza verucoasa si pruroriginoasa brusc instalata - semnul Leser-Trelat, afectare psihica cu stari confuzive sau tulburari de comportament, sindromul Cushing.

Diagnostic

Studii de laborator

- VSH crescut
- anemie hipocroma feripriva datorita hemoragiilor digestive cronice
- hipoproteinemie, hiperfibrinogenemie
- scaderea pepsinogenului gastric, scaderea gastrinei serice
- aclorhidrie histamino-refractara, hipoclorhidrie
- in caz de metastaze hepatice se constata cresterea FA, 5-nucleotidazei si GGT
- antigenul carcinoembrionar poate fi crescut la valori de peste 5 ng/ml, la 4, 5% dintre cazurile cu cancer gastric precoce si la 19-35% dintre cazurile cu cancer gastric avansat; este utilizat pentru depistarea recidivelor postoperatorii sau a metastazelor
- antigenul CA72-4 este mai specific in detectarea recurentelor si diferentierea conditiilor benigne fata de cele maligne.

Studii imagistice

Examenul radiologic este cea mai folosita investigatie pentru depistarea cancerului gastric, evidentind trei aspecte esentiale: nisa, lacuna si infiltratia.
Cancerul gastric precoce se caracterizeaza prin forme predominant ulcerate:
- nisa in platou cu baza larga de implantare
- nisa incastrata
- nisa intr-o lacuna in arc caracterizind leziunile existente la nivelul curburilor, sau nisa intr-o lacuna pentru fetele stomacului.

In formele vegetante, modificarile radiologice sunt:
- pliu rigid, predominant antral
- opacitate neomogena a micii curburi gastrice, imagini de eroziuni sau nisa
- incizura pe marea curbura antrala.

In formele predominant infiltrative:
- rigiditatea segmentara de 1-2 cm
- rigiditatea segmentara incastrata
- rigiditati segmentare situate la nivelul unghiului gastric
- infiltratia limitata la nivelul regiunii prepilorice.

Cancerul gastric avansat implica aspecte radiologice bine conturate. Linita plastica maligna se caracterizeaza prin microgastrie cu rigiditate a peretilor, lipsa peristaltismului si uneori incontinenta a pilorului.

Dupa localizare cancerul gastric poate fi: tuberozitar sau cardial, juxtacardial, tuberozitar ulcerovegetant, al corpului gastric.

Endoscopia gastrica este explorarea esentiala pentru confirmarea diagnosticului pozitiv de cancer gastric. Se face cu endoscoape suple si coloranti: indigo bleu, pentru a permite evidentierea unor leziuni sub 0,5 cm. Examenul trebuie completat cu prelevarea de biopsii multiple: in ulcer-like si leziunile infiltrative.

Examenul citologic poate folosi citologia exfoliativa, prin „periere” sau tehnica prin spalare cu alfachimiotripsina si colorare Papanicolau. Aceasta poate evidentia celule maligne.

Introducerea in practica a gastrocamerelor creste rata de depistare a cancerelor mici.

Ecoendoscopia detine un rol important in dignosticul si tratamentul cancerului gastric precoce, cu efectuarea de rezectie mucoasa. De asemenea poate aprecia infiltrarea ganglionara, structura peretelui gastric, infiltrarea organelor vecine.

Examenul morfopatologic clasifica cancerul gastric in:
- adenocarcinom: papilar, tubular, mucinos, cu celule in „inel cu pecete”
- carcinom adenoscuamos
- carcinom cu celule scuamoase
- carcinom cu celule mici
- carcinom nediferentiat.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni:ulcerul gastric benign, limfomul malign primitiv sau secundar, linita plastica benigna, tumorile gastrice benigne, polipoza gastrica, tuberculoza gastrica, boala Crohn, varicele gastrice.

Tratament

Tratamentul de electie pentru cancerul gastric aplicat in timp util este interventia chirurgicala, care poate fi radicala, cu indepartarea completa a tesutului neoplazic sau paleativa cu rezectie gastrica limitata, impusa de hemoragie, infectie, obstructie, metastaze, perforatii.
Rezectiile gastrice pentru cancer sunt:

• gastrectomia subtotala distala
• gastrectomia polara superioara
• gastrectomia totala.

Contraindicatiile chirurgiei sunt carcinomatoza peritoneala difuza si prezenta metastazelor multiple.

Radioterapia este limitata la cancerul gastric, deoarece adenocarcinomul este partial radiorezistent, fiind necesare doze crescute cu efecte negative asupra organelor de vecinatate.

Chimioterapia impune asocieri medicamentoase administrate preoperator, intraoperator si/sau postoperator. Alegerea schemei terapeutice se face in functie de stadializare, toleranta pacientului si forma histologica. Citostaticele utilizate sunt: 5-Fluorouracil, Doxorubicina, Mitomicina, Leucovorin, Cisplatin si Etoposide.

Prognostic

In situatii in care cancerul gastric este descoperit precoce, in stadiul I TNM, supravietuirea la 5 ani poate depasi 90%. Diagnosticarea in stadiul II asigura o supravietuire de 50%. In stadiul III de 10% iar in stadiul IV aceasta este rara.
Tipul histologic difuz infiltrativ si nediferentiat are un prognostic mai nefast decit celelalte.

Complicatiile cancerului gastric sunt: hemoragia digestiva superioara, perforatia, mai ales cea cronica cu fistula gastrocolica prin invazia colonului transvers, stenoza mediogastrica sau antro-pilorica cu sindrom obstructiv, peritonita neoplazica, tromboflebita venoasa profunda, metastazele limfatice (locoregionale, axilare stingi, periombilicale, pararectale) si hematogene (ovariene, pulmonare, hepatice, pancreatice, osoase, cerebrale).