Cancerul de sân la bărbat

Neoplasmul mamar la bărbat este un cancer relativ rar. Deoarece prezintă o patologie similară cu neoplasmul mamar la femeie, evaluarea și tratamentul se bazează pe ghidurile și experiența câștigată de-a lungul timpului în același tip de cancer la femei. (2)

Aproximativ 1% din cancerele mamare se dezvoltă la barbați. Tumora poate apare la vârste diferite, dar cel mai adesea la bărbații între 60-70 de ani. Riscul relativ de cancer mamar al unei femei cu un frate afectat este cu 30% mai mare decât pentru o femeie cu o soră afectată.

Factorii de risc cunoscuți cuprind:

• expunerea la estrogen și
• factorii genetici.

Cel mai mare risc de cancer mamar îl au barbații cu sindrom Klinefelter și mutația BRCA. (4)

La fel ca și la femei, cel mai frecvent tip de cancer este carcinomul ductal infiltrativ. Cancerul mamar la bărbați se poate extinde prin limfatice și fluxul sangvin, iar stadializarea TNM este aceeași pentru femei și barbați.

Există diferențe semnificative însă între cancerul mamar la bărbat și femeie. Leziunile sunt mai ușor de descoperit la bărbat datorită dimensiunii mici a sânului, totuși lipsa informației poate amâna prezentarea la medic. Prezența ginecomastiei poate masca neoplasmul. Diagnosticul se pune de obicei tardiv la bărbați. Leziunile sunt mai puțin izolate fată de țesutul vecin și nu trebuie să infiltreze mult pentru a ajunge la piele, mamelon sau mușchi. De aceea, leziunile la bărbați tind să fie mai avansate. În cazurile familiale, bărbații BRCA2 purtători sunt expuși unui risc mai mare, față de purtătorii genei BRCA1. (1)

Tratamentul urmează în mare modelul terapeutic al neoplaziei mamare la femeile în postmenopauză. Prima abordare este chirurgicală. Nu există studii la bărbați care să compare opțiunile adjuvante. În marea majoritate cancerul mamar la bărbați este hormon pozitiv, fiind tratat în aceste cazuri hormonal.

Prognostic favorabil au tumorile de dimensiuni mici și absența afectării limfatice locale. (4)

Cauze și factori de risc

Factorii de risc genetici și de mediu au fost identificați. În 30% din cazuri, istoricul familial este pozitiv pentru cancerul mamar. Este descrisă și o formă familială de cancer mamar, în care ambele sexe sunt expuse unui risc major. Cazurile familiale au activată gena BRCA2 si nu BRCA1.

Sindromul Klinefelter este un puternic factor de risc. Bărbații cu acest sindrom au un risc de a dezvolta cancer mamar, apropiat de cel al femeilor.

Terapia hormonală exogenă, cum este tratamentul pentru cancerul de prostată, nu este asociată cu un risc crescut de tumori la bărbați; masele mamare la acești pacienți sunt mai degrabă metastazice decât tumori primare. Totuși, riscul de tumori mamare crește la barbații expuși la cremele cu estrogen, dar și la cei cu anomalii testiculare. Ciroza hepatică, care poate fi asociată cu nivel ridicat estrogenic, a fost asociată cu cancerul mamar la bărbați.

Acești factori epidemiologici, alături de studii, sugerează că bărbații cu cancer mamar au o producție ridicată de estriol, indicând o relație între cancerul mamar la bărbați și hormoni. (5)

Mecanism fiziopatologic

La fel ca la femei, carcinomul ductal infiltrativ este tipul cel mai întâlnit de cancer mamar la bărbați. În timp ce cancerul intraductal, carcinomul inflamator și boala Paget a mamelonului au fost descrise, carcinomul lobular nu a fost întâlnit la bărbați. Cancerul mamar la bărbați metastazează prin vasele limfatice și sangvine. Stadializarea TNM este aceeași ca și pentru femei.

 
Carcinomul ductal în situ cuprinde 10% din cancerele mamare la bărbați. Cele mai comune modele histologice sunt cele papilar și cribriform, iar majoritatea acestor tumori au un grad mic. Carcinomul lobular în situ este foarte rar, deoarece glanda mamară la bărbat nu are lobuli terminali, dar a fost raportat asociat cu carcinomul lobular invaziv. Pentru carcinoamele invazive, subtipurile histologice pentru femeie și bărbat sunt aceleași, doar distribuția diferă. Datele epidemiologice arată că 93% din cancere sunt ductale sau carcinoame neclasificate, 2,6% sunt papilare, 1,8% sunt mucinoase și doar 1% sunt lobulare. Această distribuție este inversă față de cea observată la femei, la care aproape 12% sunt carcinoame lobulare. (4)

Dimensiunea leziunii și afectarea ganglionară determină prognosticul, de aceea leziunile mici fără afectare ganglionară limfatică au un prognostic mai bun. Prezența receptorilor pentru estrogen și progesteron și HER2/neu (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2) amplificare genetică trebuie raportate, deoarece pot afecta opțiunile terapeutice. Aproape 85% dintre cancerele mamare la bărbați sunt estrogen receptor pozitive iar 70% sunt progesteron pozitive.

Semne și simptome

Detectarea unui nodul în sân se poate face prin autoexaminare, situația necesitând investigații. Alte simptome mai puțin comune cuprind: secrețiile mamelonare, retracția mamelonului, tumefierea sânului sau o leziune ulcerată. Cancerul mamar la bărbați se prezintă de obicei printr-un nodul nedureros. În 75% dintre cazuri, nodulul este ferm și fixat la țesuturile adiacente din regiunea subareolară, cu implicarea mamelonului mai precoce decât la femei. Ca și la femei, există o ușoară preponderență pentru glanda mamară stângă față de cea dreaptă.

Adesea boala nu este detectată decât tardiv în evoluția ei, peste 40% dintre pacienți având stadiul III sau IV de boală la diagnostic.

La pacienții cu caracteristici clinice clasice pentru ginecomastie, cancerul mamar poate fi exclus pe baze clinice, fără a mai fi necesară altă investigație. Dacă examenul fizic este echivoc, mamografia poate fi utilă în diagnostic. (6)

Diagnostic

Ecografia și mamografia pot fi folosite pentru caracterizarea leziunii. Tumorile maligne sunt mai adesea excentrice și au margini neregulate spiculate. Specificitatea și sensibilitatea studiului pentru diagnostic este de 92% și 90%.

Nodulul poate fi examinat printr-o biopsie cu ac fin sau biopsie excizională sub anestezie locală. Nu toate leziunile palpabile sunt canceroase; de exemplu, biopsia poate evidenția un fibroadenom. În afara studiilor histopatologice se efectuează și prezența receptorilor pentru estrogen și progesteron.

Testul HER2 este folosit pentru a verifica prezența unui factor proteic de creștere, a cărui activitate în celulele canceroase active poate fi crescută și ajută la determinarea utilității terapiei cu anticorpi monoclonali (trastuzumab). (7)

Evoluția bolii

Dimensiunea tumorii și afectarea ganglionară sunt doi factori prognostici clari pentru pacienții bărbați. Bărbații cu tumori măsurând între 2 și 5 cm au un risc de 40% mai mare de deces decât cei cu ganglioni sub 2 cm. Barbații cu afectare ganglionară au un risc cu 50% mai mare de deces față de cei la care este absentă. Un număr crescut al ganglionilor axilari afectați este asociat cu un prognostic mai nefavorabil. Absența receptorilor hormonali și gradul tumoral înalt sunt asociate cu prognostic nefavorabil. În general, prognosticul pentru femei și bărbați este același. Supraviețuirea generală este mai mică pentru bărbați, datorită unei vârste mai înaintate la diagnostic și a bolii mai avansate. (4)

Tratament

Managementul standard pentru cancerul mamar la bărbat este mastectomia radicală modificată cu biopsia nodulului santinelă. Aproximativ 90% dintre aceste tumori sunt hormon-receptor pozitive; pentru chimioterapia adjuvantă, tamoxifenul este alegerea standard.

Indicațiile pentru radioterapie sunt similare cu cele pentru femei. Datele referitoare la indicațiile radioterapiei adjuvante la bărbați sunt limitate, dar în general se recomandă aceleași ghiduri ca pentru femei. Bărbații tind să fie tratați radioterapic mai adesea după mastectomie decât femeile, probabil deoarece au o afectare mai frecventă a pielii și mamelonului. Radioterapia pare a fi mai eficientă în prevenirea recurențelor locale la bărbați, deși fără o afectare clară a supraviețuirii. (5)

Chimioterapia adjuvantă este folosită pentru a trata pacienții bărbați cu risc substanțial de recurență și deces. În timp ce datele care susțin chimioterapia adjuvantă la femei sunt numeroase, există puține informații asupra eficacității acesteia la bărbați. Studiile indică o eficacitate similară la bărbați și femei.

Terapia hormonală este principalul tratament pentru boala metastazică. Totuși, chimioterapia poate fi încă paliativă. Multe studii au evaluat eficacitatea tamoxifenului. S-a evidențiat un risc scăzut al recurenței cancerului și a decesului cu tamoxifen. Toxicitatea tamoxifenului la bărbat nu a fost larg studiată. Un studiu a arătat că barbații au unele probleme de toleranță a tamoxifenului și au fost descrise efecte adverse ca: tromboză venoasă profundă, libido scăzut, impotență, afectarea stării psihice și bufeuri.

Abordurile hormonale de a doua linie cuprind: orhiectomia, inhibitorii de aromatază și ablația androgenică. Rolul inhibitorilor de aromatază în terapia adjuvantă este limitat. (6)

Terapia bolii metastazice

În general abordul cancerului mamar metastazic este similar la bărbat cu cel la femeie. Datorită majorității tumorilor estrogen pozitive, terapia hormonală este adesea primul abord. Deși, în trecut, terapiile chirurgicale precum orhiectomia, adrenalectomia și hipofizectomia au fost folosite eficient pentru a controla metastazarea, aceste proceduri sunt rar folosite astăzi și au fost înlocuite de terapiile hormonale.

Tamoxifenul are o eficacitate stabilită în cancerul metastazic, cu un răspuns de 50%, find considerat abordul de primă linie. Agoniștii hormonului eliberator de luteină, cu sau fără antiandrogeni, au fost raportați a fi eficienți în cancerul mamar la bărbați. Au fost raportate cazuri de eficiență la o largă varietate de terapii hormonale, incluzând: progestinele, androgenii, steroizii, aminoglutethamida, estrogenii și letrozolul. Rolul fulvestrantului rămâne neclar. Pentru bărbații cu boală refractară hormonal sau rapid progresivă cu metastaze viscerale, chimioterapia poate ajuta semnificativ. Eficacitatea trastuzumab în cancerul mamar care supraexprima her2-neu este nedovedită.

Monitorizarea de lungă durată

Bărbații care au avut cancer mamar se află la risc ridicat pentru cancer mamar ipsilateral secundar sau contralateral. Riscul pentru cancerul contralateral este mai mare la bărbații care au fost mai tineri de 50 de ani la diagnosticul inițial. Este necesar screeningul periodic.