Cancerul de prostata

Cancerul de prostata duce la decesul a aproximativ 7,3% din barbatii din Romania in fiecare an.

Etiologie cancer de prostata

Cancerul de prostata are o etiologie incomplet elucidata, dar au fost observati posibili factori cauzali si de risc: predispozitia genetica, influente hormonale, factori alimentari si de mediu, factori infectiosi. Rolul major in aqparitia cancerului de prostata pare sa il joace ereditatea, asfel pentru o ruda de gradul intai riscul se dubleaza. Afectiunea poate fi considerata in intregime ereditara daca in familie exista trei sau mai multe rude afectate sau cel putin doua la care boala se manifesta inaintea varstei de 55 ani. Testosteronul joaca de asemenea un rol esential, fiind considerat promotorul indispensabil in procesul de carcinogeneza fapt demonstrat experimental. Alimentatia bogata in grasimi de origine animala constituie un factor de risc, iar una bogata in fructe, cereale si vin rosu ar avea un rol protector.

Anatomie patologica

Cancerul de prostata se dezvolta cu predilectie (70%) in zona periferica urmand in ordine descrescatoare zona de tranzitie si zona centrala. Cele mai multe cresc lent, capsula reprezentand un baraj temporar. Localizarea nodulului canceros la nivelul bazei sau apexului faciliteaza extensia extracapsulara datorita minimei rezistente a capsulei la acest nivel. Alte puncte slabe care permit extensia precoce in spatiul periprostatic sunt jonctiunea prostato-uretrala si locurile de patrundere ale nervilor si vaselor. Invazia locoregionala afecteaza uretra, trigonul si orificiile ureterale, veziculele seminale si arare ori rectul (datorita rezistentei fasciei Denonvilliers).

Metastazarea cancerului de prostata se face pe cale limfatica (ganglionii opturatori, hipogastrici, iliaci, paraaortici, mediastinali si chiar supraclaviculari) si pe cale hematogena (oasele bazinului, vertebre lombare, coaste, plamani, ficat, s.a.)

Microscopic, marea majoritate a cancerelor prostatice o reprezinta adenocarcinoamele cu punct de plecare acinii glandulari. Pentru stabilirea gradului de diferentiere histologica se foloseste pe scara larga sistemul Gleason care ia in considerare atipiile celulare, anomaliile nucleare, raportul nucleu/citoplasma, etc. Dupa acest sistem se disting urmatoarele grade:

• G1 - foarte bine diferentiat
• G2 - bine diferentiat
• G3 - moderat diferentiat
• G4 - slab diferentiat
• G5 - nediferentiat (anaplazie).

Dat fiind caracterul multicentric al cancerului de prostata, de multe ori aspectul microscopic asociaza doua grade de intindere variabila. De aceea mult mai util in stabilirea gradului de diferentiere este folosirea scorului Gleason, rezultat din adunarea celor doua grade.

Scorul Gleason clasifica adenocarcinoamele prostatice

• bine diferentiate: scor Gleason 2-4,
• moderat diferentiate: scor Gleason 5-7.
• slab diferentiate: scor Gleason 8-10.

Cu cat cancerul de prostata este mai bine diferentiat histologic, cu atat evolutia clinica este mai buna.
Intr-un procent redus cancerele prostatei pot fi carcinoame tranzitionale cu punct de plecare in canaliculele prostatice, sarcoame, etc.

Simptome si diagnostic

Tablou clinic

Cancerul de prostata cuprinde simptomatologie urinara insotita in stadiile avansate si de semne generale. Polakiuria si disuria sunt semnele cele mai frecvente. Apar datorita obstructiei cervico-prostatica si extensiei tumorii spre uretra. Disuria este permanenta si evolueaza invariabil spre retentie de urina, incomleta sau completa. Hematuria apare ca o consecinta a invaziei colului si trigonului. Durerea e cauzata de extensia extracapsulara a tumorii si poate fi insotita de senzatia de corp strain rectal. Prezenta metastazelor vertebrale pot provoca dureri lombo-sacrate de tip sciatic, paraplegie prin compresie medulara si fracturi patologice. Compresiunea venoasa determinata de adenopatia regionala extinsa se manifesta prin edem al scrotului si al membrelor inferioare. Oliogo-anuria apare tardiv ca urmare a obstructiei ureterale bilaterale.

Diagnosticul prezumtiv de cancer de prostata se pune pe baza anamnezei, examenului clinic si a explorarilor paraclinice (imagistice si de laborator), dar diagnosticul de certitudine, ca de altfel in cazul tuturor malignitatilor, se pune doar in urma examenului histopatologic al piesei de rezectie.

Examen clinic

Fundamental este examenul digital rectal (EDR). Trebuie practicat in mod sistematic dupa varsta de 50 ani, putand descoperi boala in stadiul intracapsular, care nu are expresie clinica. Este util in depistarea indeosebi a cancerelor situate in zona periferica.
Examenul digital rectal poate evidentia:
- nodul dur, unic de marimi diferite, situat caudal si periferic; pot fi sesizate modificari de consistenta;
- glanda marit de volum, dura, mobila fata de structurile vecine, absenta santului median;
- formatiune tumorala care bombeaza in ampula rectala, avand aspectul caracteristic de „cap de taur”.
- formatiune tumorala dura, fixata la peretii ososi ai pelvisului care comprima rectul.
- in cazul tumorilor de volum redus, localizate profund prostata apare normala sau usor hipertrofiata avand un aspect asemanator cu cel intalnit in adenomul de prostata.
De aceea, depistarea precoce a cancerului de prostata, trebuie sa cuprinda obligatoriu si determinarea periodica a PSA.
La palpare, mai pot fi evidentiate globul vezical, nefromegalia, adenopatii extraregionale (inghinale, supraclaviculara).

Explorarile paraclinice

Cele mai importante explorari care trebuiesc efectuate unui pacient la care se ridica suspiciunea de cancer de prostata (in urma tabloului clinic si examenului digital rectal) sunt ultrasonografia transrectala si determinarea PSA.
Ultrasonografia transrectala identifica pana la 60% din cancerele de prostata datorita aspectului hipoecogen al acestora (restul sunt izoecogene). Are inconvenientul ca nu poate aprecia corect adenopatia pelvina.
Determinarea antigenului prostatic specific (PSA). Antigenul prostatic specific este un marker al tesutului prostatic si se elimina in mod normal in cantitati reduse (0-4 ng/ml) in sange. Cele mai mari cresteri ale PSA se inregistreaza in cancerul de prostata bine diferentiat. Valori crescute mai apar si in adenomul de prostata, dupa EDR sau dupa biopsia prostatica. Exista insa un procent de aproximativ 20% din cancere, in special cele nediferentiate care evolueaza cu valori normale ale PSA.

Diagnostic diferential

Dat fiind ca diagnosticul pozitiv de certitudine al cancerului de prostata este pus doar de examenul histopatologic trebuie avute in vedere si alte afectiuni:
- hipertrofia benigna a prostatei da o simptomatologie obstructiva asemanatoare dar la examenul digital rectal prostata este mult mai voluminoasa si are alte caracteristici, totusi exista un numar redus de cancere care determina doar hipertrofia glandei.
- tubeculoza prostatei apare in contextul tuberculozei uro-genitale (piurie acida, epididimita, etc.) si al antecedentelor de tuberculoza pulmonara.
- litiaza prostatica - la palpare calculii determina crepitatii (semnul „sacului cu nuci”) si sunt evidentiati ecografic sau radiografic
- prostatita cronica – culturile microbiene pozitive si prezenta leucocitelor in secretiile prostatei
- in boala Paget EDR si valorile PSA sunt normale, fosfatazele acide si alcaline au valori serice crescute, imaginea radiologica arata o ingrosare subperiostica a corticalei.

Stadierea cancerului de prostata

Stadierea este ultima si cea mai importanta etapa a diagnosticului si presupune evaluarea extensiei locale, a ganglionilor (N) si a metastazelor (M).
Aprecierea clinica a extensiei extracapsulare este subiectiva si inexacta (substadializarea datorata aprecierii incorecte a volumului tumorii este frecventa). Imagistica prin rezonanta magnetica nucleara si ecografia transrectala ofera informatii mult mai precise.
Evaluarea corecta a adenopatiei regionale se poate face doar prin limfadenectomie laparoscopica sau clasica urmata de examenul histopatologic extemporaneu. Are sens doar in ideea unui tratament curativ. Atingerea ganglionara impiedica continuarea prostatectomiei. Metodele imagistice sunt limitate deoarece cresterea de volum a ganglionilor poate avea si alte cauze.
Evaluarea metastazelor osoase se poate face prin scintigrafie osoasa, radiografie, determinarea fosfatazei acide prostatice. Dintre acestea scintigrafia este cea mai buna metoda identificand metastazele osoase in faze incipiente sub forma unor zone de hiperfixare a radiotrasorului (99Tc-metilen bifosfonat). Se practica la pacientii cu PSA > 10 ng/ml si scor Gleason ≥ 8.

Tratament

Alegerea unui plan terapeutic pentru cancerul de prostata tine cont de urmatorii factori: stadiul clinic al bolii, nivelul seric al PSA, gradul de diferentiere histologica (scor Gleason), speranta de viata. In functie de acesti parametri si mai ales de finalitatea sa tratamentul poate fi unul curativ sau paleativ. In prealabil pacientul trebuie informat cu privire la avantajele si riscurile diferitelor optiuni de tratament.

Boala localizata

Tratamentul indicat consta in prostatectomie radicala sau radioterapie. Supravietuirea pe termen lung este foarte ridicata in ambele situatii. Prostatectomia radicala consta in indepartarea prostatei si a veziculelor seminale fiind recomandata pacientilor cu speranta de viata mare peste zece ani. Se poate face prin abord retropubian (cel mai folosit) sau perineal. Interventia incepe cu limfadenectomie si examenul histopatologic extemponareu care decid daca prostatectomia va fi continuata sau nu. Complicatiile intraoperatorii ce pot surveni sunt reprezentate de hemoragie si leziuni iatrogene ale nervilor obturatori ureterelor si rectului. Postoperator se pot inregistra tromboza venoasa profunda, limfocel pelvin, embolie pulmonara, infectie urinara. Pe termen lung complicatiile cele mai frecvente care apar – incontinenta urinara si disfunctia erectila - se datoreaza lezarii sfincterului striat si a nervilor cavernosi. Pentru depistarea precoce a recidivelor, bolnavii trebuie monitorizati prin determinari periodice ale PSA (valori ale PSA peste 0,2 ng/ml).

Radioterapia este indicata la pacientii cu speranta de viata sub zece ani si care au contraindicatii pentru chirurgie. prezinta inconvenientul unei stadializari inexacte care este posibila doar anatomopatologic in cazurile chirurgicale. Iradierea se face in doua moduri:
- pe cale externa in doza de 60-70 Gy, fractionata pe durata a 6-7 saptamani, insotita sau nu de iradierea concomitenta a ganglionilor.
- radioterapie interstitiala realizata prin implantarea pe cale perineala sau retropubiana a unor placute radioactive de iod, aur, iridiu, etc. Aceasta metoda nu produce decat iradierea tumorii fara lezarea structurilor anatomice vecine.
Stenoza rectului, vezica radica (polakiurie, hematurie), rectita hemoragica si impotenta sunt complicatii posibile dar de incidenta redusa. Evaluarea raspunsului se face prin determinarea periodica a PSA, care insa datorita secretiei celulelor prostatice normale, nu ajunge niciodata la 0.

Boala locala extensiva (T3-T4)

Pentru acest stadiu, solutia optima o reprezinta radioterapia, deoarece chirurgia nu poate rezeca in totalitate tumora si adenoterapia satelita, in plus favorizand diseminarea sistemica. O alta optiune terapeutica o constituie tratamentul hormonal singur sau in asociere cu radioterapie. Rezectia endoscopica se practica la pacientii cu retentie de urina.

Boala metastatica (N+M+)

Tratamentul standard in acest stadiu este cel hormonal. Raspunsul favorabil la privarea endrogenica vine ca urmare a distructiei celulelor hormono-sensibile ale adenocarcinomului. Testosteronul provenit in proportie de 95% de la nivelul testiculelor este transformat in dihidrotestosteron, aceasta fiind forma biologica activa. La nivelul prostatei acesta favorizeaza proliferarea celulelor atat a celor normale cat si a celor neoplazice. Obiectivul tratamentului hormonal este de a scadea nivelul testosteronului seric si implicit a dihidrosteronului. Se inregistreaza o regresie tranzitorie la aproape 80 din cazuri, dar speranta de viata este mult redusa.

Tratamentul hormonal se face prin:
- administrarea de estrogeni indeosebi sub forma de dietilstilbestrol in doza de 3 mg pe zi care determina scaderea nivelului LH hipofizar si indirect secretia testiculara de testosteron. Efectele adverse care includ edeme periferice, ginecomastie dureroasa si accidente tromboembolice au dus aproape la abandonarea acestei metode.
- Antiaandrogenii actioneaza pe doua cai: inhiband sinteza androgenilor sau impiedicand actiunea acestora la nivelul celulelor prostatice prin inhibitia competitiva a receptorilor androgenici. Ketoconazolul este preparatul care inhiba rapid sinteza androgenilor in testicul si suprarenala. Inhibitia competitiva a receptorilor se face cu medicamente ca flutamide (flucinom) care realizeaza o castratie medicala administrandu-se in doza de 250 mg. de trei ori pe zi in monoterapie sau in combinatie cu un agonist LHRH. Alte medicamente care pot fi folosite sunt: cyproterone-acetat, bicalutamide 50 mg pe zi si milutamide (Milandron) 150 mg pe zi.
Inhibitia secretiei adrenale de testosteron se obtine printr-o „adrenalectomie medicala” care se poate realiza cu ketoconazol sau aminoglutethimide (cytadren). In cazul acestor pacienti se impune substitutia hormonala steroidiana cu hidrocortizon.
- Analogii LHRH. Determina o scadere a testosteronului la valori similare castrarii chirurgicale. Efectele adverse sunt mult mai reduse decat in cazul extrogenilor, constand in flahuri de caldura, moderata ginecomastie dureroasa, greturi, diminuarea libidoului. Medicamentele folosite sunt: goswerelin acetat (zoladex) administrat subcutanat in doza de 3,6 mg odata pe luna, sau 10,8 mg odata la trei luni si leuprolide acetat (lupron) 7,5 mg s.c. in fiecare luna.
- Orhidectomia bilaterala consta in indepartarea chirurgicala subrahieanestezie a testiculelor suprimand astfel sursa majora de testosteron. Efectele secundare includ valuri de caldura, trauma psihica, impotenta, ginecomastie, pierderea libidoului si osteoporoza. Nivelul scazut al testosteronului seric atrage dupa sine scaderea nivelului de estradiol (necesar mentinerii densitatii osoase) prin diminuarea aromatizarii periferice. Combaterea osteoporozei se face prin administrarea zilnica acestor bolnavi de vitamina D (400-800 UI) si calciu (1,2-1,5 g). Densitometria osoasa ofera informatii despre prezenta si severitatea osteoporozei. Valurile de caldura pot fi combatute prin administrarea de clonidina (0,1 mg pe zi). Din ratiuni de ordin estetic se poate incerca reconstructia testiculara folosindu-se diferite implanturi de silicon.
- Blocada androgenica maxima asociaza administrarea unui antiandrogen cu orhidectomia suprimand astfel ambele surse de testosteron, atat cea testiculara cat si cea suprarenala.

Chimioterapia se foloseste de obicei la pacientii cu cancer de prostata hormonorezistent, avand o eficacitate redusa. Citostaticele folosite sunt: ciclofosfamida, adriamicina, 5-fluorouracil, docetaxel, mitoxandrone.
La pacientii cu retentie de urina se impune deblocarea cailor urinare prin rezectie endoscopica.

Tratamentul paleativ are ca scop imbunatatirea calitatii vietii actionand in directia diminuarii simptomelor provocate de metastaze (in principal a durerii). Durerea provocata de metastazele osoase vertebrale cedeaza dupa iradierea vertebrei in cauza si a urmatoarelor doua vertebre superioare si doua inferioare cu o doza totala de 3000 cGy fractionat (nu se poate repeta). Se poate incerca si administrarea izotopilor radioactivi de strontiu (metastron) si samarium-153 lexidronam (Quadramet) care se localizeaza preferential in tumora. In cazul compresiunii medulare se face indepartarea neurochirurgicala a corpului vertebrei.

Terapia hormonala in cancerul de prostata

Progresiei cancerului de prostata pune probleme care au dus la reinnoirea interesului in folosirea terapiei de deprivare androgenica ca neoadjuvant inainte de prostatectomia radicala. Vindecarea chirurgicala in cancerul de prostata poate fi asteptata doar daca intreaga tumora este excizata, iar la barbatii cu stadiu clinic T1 sau T2, 50% au extensie tumorala inafara capsulei glandulare iar 40% au margini chirurgicale pozitive.
Unii dintre acesti pacienti au avut tumora incomplet rezecata, fiind astfel la risc de recurenta locala si progresie. In plus, in ciuda noilor cunostiinte in domeniu, cancerul de prostata localizat ramine o boala refractara. Modalitatea de terapeutica unica ofera o speranta de viata de 5 ani sub 50%.

Terapia de deprivare hormonala a fost studiata intr-o multitudine de trialuri cu durate de peste 3 ani, demonstrindu-se o diminuare a volumului prostatei cu 20-50% si a PSA cu peste 90%. Unele date preliminare arata ca cresterea duratei de terapie cu 6-8 luni in plus reduce volumul tumorii si nivelul PSA, diminuand incidenta marginilor pozitive tumorale la excizie. Mai mult, este posibil ca un subset de pacienti sa beneficieze de pe urma acestei terapii neoadjuvante.

Terapia hormonala pentru cancerul de prostata

Cancerul de prostata depinde de testosteron pentru a se dezvolta. Terapia hormonala reduce cantitatea de testosteron din corp. Indicatiile acestei terapii depind de stadiul si grading-ul tumoral. Medicul poate sugera acest tratament in forma unica daca tumora s-a extins la alte organe sau a deposit capsula glandei pentru succesul interventiei chirurgicale sau a radioterapiei.
Exista diferite tipuri de medicamente implicate in aceasta terapie:
- tablete denumite antiandrogeni
- injectii sau implanturi denumite blocanti ai hormonului luteinizant
- blocanti ai hormonului de eliberare a gonadotropinei.
Antiandrogenii si blocantii LH pot fi administrati izolat sau impreuna. Ambele tipuri de medicamente constituie blocada androgenica completa sau maximala. Terapia poate fi continua sau intermitenta. Ambele cai avand aceleasi beneficii. Forma intermitenta avind efecte adverse mai putine. In cancerul de prostata avansat, terapia hormonala poate remite complet simptomele, putand controla cancerul pentru cativa ani.

Ce trebuie stiut in alegerea unui tratament:
- este cancerul indeajuns de lent in progresie pentru a adopta atitudinea: „stai si asteapta” sau terapia trebuie sa fie imediata
- care este tratamentul cel mai indicat si de ce este acesta recomandat de catre medic
- care este scopul tratamentului, beneficiile si riscurile
- care tehnica terapeutica predispune la impotenta sau incontinenta urinara
- tratamentul este curativ sau paleativ
- care este prognosticul bolii fara instaurarea unui tratament.

De este folosita terapia hormonala:
Hormonii sunt substante produse natural in corpul uman. Acestia controleaza cresterea si activitatea celulelor. Cancerul de prostata depinde de hormonul masculin testosteron pentru a se dezvolta, astfel diminuarea nivelului hormonal in corp poate reduce riscul unui cancer prostatic recidivant dupa tratament chirurgical. Acest tip de tratament este eficient de obicei pentru citiva ani, perioada dupa care tumora nu mai raspunde la terapie si reincepe extensia.

Cind este indicata terapia hormonala:
Tipul si perioada introduceri terapiei hormonale depinde de grad si stadiul cancerului. Daca tumora este diagnosticata timpuriu si poate fi vindecata prin chirurgie sau radioterapie, avind un risc scazut de recidiva, terapia nu este recomandata. Terapia hormonala sau radioterapia pot fi incercate pentru a vindeca cancerul daca riscul de recidiva este mare datorita:
- extensiei tumorale extracapsulare, stadiul III
- nivel PSA ridicat la diagnostic
- scor Gleason mare.
Terapia este de obicei recomandata intre 6 luni si 3 ani in functie de factorii de mai sus si de efectele adverse. Unii pacienti urmeaza aceasta terapie inainte si in timpul radioterapiei, altii beneficiind de pe urma efectelor ei postterapeutic. Daca tumora s-a extins local sau sistemic, radioterapia si chirurgia ies din planul terapeutic, medicul sugerind doar terapia hormonala.

Tipuri de terapie hormonala:
Testosteronul este produs in principal in testicule. Nivelul acestuia poate fi redus prin medicamente si chirurgical in cadrul orhiectomiei. Astazi se foloseste mai ales terapia hormonala. Interventia chirurgicala este folosita doar pentru a reduce de urgenta nivelul de testosteron, in cazul extensiei tumorale la maduva spinala si compresie. Este totusi o optiune daca pacientul nu doreste terapia hormonala.
Se folosesc diferite medicamente pentru a reduce nivelul testosteronului:

• blocantii LH cuprind goserelina, buserelina, leuprorelina, histrelina si triptorelina
• antiandrogenii cuprind flutamida si bicalutamida
• blocantii GnRH-degarelix.

Blocantii LH:
Testicolele produc testosteron fiind comandate de un hormon eliberat de glanda pituitara din creier. Blocantii LH opresc glanda pituitara din producerea acestor hormoni. Testicolele nu mai primesc informatia necesara producerii testosteronului. Aceste substante sunt administrate pacientilor sub forma de injectii subcutanate, lunare, o data la 3 luni sau anual. Initial vor agrava simptomele neoplazice.
Avantajele acestei terapii cuprind simplicitatea tratamentului, relativa siguranta si evitarea unei castrari chirurgicale ireversibile.
Dezavantajele cuprind responsabilitatea vizitarii medicului regulat si urmarea unui program de medicatie, posibilitatea cresterii initiale ale testosteronului cu agravarea simptomelor canceroase si efectele generale secundare ale terapiei. Costul este un alt dezavantaj.

Antiandrogenii:
Sunt substante care actioneaza prin blocarea legarii testosteronului la tesuturile tinta.
Exemple de antiandrogeni cuprind: ciproterone acetat, flutamida, bicalutamida. Se recomanda terapia de scurta durata in cazul ciproterone datorita efectului hepatotoxic. Flutamida se administreaza de trei ori pe zi, efectul advers acuzat frecvent al acesteia fiind diareea. In cazul unui cancer avansat local se poate recomanda bicalutamida alaturi de radioterapie. Flutamida si dozele mari de bicalutamida sunt asociate cu probleme erectile, ginecomastie si sensibilitate mamara.

Blocantii GnRH:
Exista doar un singur blocant GnRH descoperit denumit degarelix cu administrare subcutanata o data pe luna.

Deprivarea de androgeni neoadjuvanta

In 1941 o echipa de medici a cistigat premiul Nobel pentru demonstrarea efectului deprivarii de androgeni asupra tesuturilor prostatice benigne si maligne. Aceasta induce apoptoza celulara si inhiba proliferarea maligna. Tehnica a devenit astfel o parte stabilita a controlului carcinomului prostatic avansat. Rolul deprivarii terapeutice androgenice preoperatorii ramine insa controversat.
Terapia neoadjuvanta de deprivare androgenica este una sistemica, administrata dupa diagnosticul cancerului dar inainte de terapia locoregionala cum este prostatectomia radicala sau iradierea. Tehnica va vindeca probabil pacientii cu boala limitata la organ. Totusi, avind in vedere stadializarea inadecvata, aproximativ 50% dintre barbatii cu stadiu clinic T1 si T2 au extensie tumorala inafara capsulei prostatice, iar 5-40% au margini pozitive. Aproximativ 20% dintre cei cu una sau mai multe margini pozitive la examenul histopatologic sufera recaderi, in functie de localizarea margini pozitive, nivelul PSA, scor Gleason si prezenta invaziei veziculelor seminale.

Rationamentul folosirii acestei terapii inainte de interventia chirurgicala este de a eradica celulele androgen dependente in speranta ca o regresie suficienta a tumorii va permite rezectia completa a cancerului de prostata rezidual, ameliorind prognosticul patologic si supravietuirea. In plus fata de micsorarea tumorii, cresterea localizarii acesteia la organ si scaderea incidentei marginilor pozitive, terapia neoadjuvanta a fost indreptatita a trata micrometastazele regionale si sistemice oculte, scopul final fiind supravietuirea prelungita fara boala.

Terapia hormonala adjuvanta

Uneori, terapia hormonala este folosita imediat dupa interventia chirurgicala sau iradiere pentru a trata celulele canceroase microscopice care au ramas in corp. medicii folosesc termenul de boala reziduala minima pentru a se referi la aceste celule canceroase izolate si diseminate. Diferite studii confirma ca terapia hormonala adjuvanta poate prelungi supravietuirea barbatilor cu boala avansata de prostata. Se studiaza cel mai bun moment de a incepe aceasta terapie pentru pacientii a caror cancer s-a extins la ganglionii limfatici sau este avansat local si al caror tratament principal este chirurgical sau prin iradiere. Cei mai multi medici astazi intirzie aceasta terapie adjuvanta pina cind PSA creste rapid. Totusi unele studii recente arata ca un start timpuriu poate fi mai bun pentru supravietuirea de lunga durata la unele categorii de pacienti.

Cit de eficienta este terapia hormonala pentru cancerul de prostata?
Desi cercetatorii si urologii sunt de acord asupra multiplelor aspecte ale deprivarii hormonale in tratamentul cancerului de prostata, exista inca controverse asupra momentului si modului de folosiri a acestor optiuni. De exemplu cercetatorile continua asupra:

Monoterapia versus blocada androgenica completa:
Blocada androgenica completa nu a ridicat dramatic rata de supravietuire in cancerul de prostata avansat dar exista date ca aceasta ar fi mai avantajoasa decit monoterapia. Este o problema care trebuie discutata de catre medic si pacient.

Deprivarea hormonala timpurie versus tardiva:
Studiile nu au indicat clar daca terapia hormonala initiata timpuriu fata de cea tardiva in evolutia bolii amelioreaza supravietuirea. Exista totusi un argument, in cazul unei persoane la care cancerul s-a extins la distanta, aceasta necesitind tratament prompt pentru a preveni complicatiile metastazarii. Se pare ca pacientii cu cancer de prostata extins la nodulii limfatici au o durata a vietii mai prelungita de calitate superioara cu terapie hormonala timpurie. De fapt, cercetarile sugereaza ca barbatii suferind de cancer de prostata care s-a extins fara simptome acuza mai putine complicatii severe daca accepta terapia hormonala mai devreme.

Deprivare androgenica continua versus intermitenta:
Terapia hormonala actuala standard, o data initiata devine continua, pentru toata durata vietii pacientului. De fapt, majoritatea medicilor prescriu terapia de supresie a testosteronului chiar si dupa introducerea altor agenti hormonali de a doua linie sau a chimioterapicelor. Cercetarile recente au tintit deprivarea androgenica intermitenta. Cicluri alternative de terapie hormonala posibil inhiba caile moleculare care permit celulelor sa scape. Prin oprirea si reinceperea terapiei se intirzie transformarea maligna si se poate ameliora calitatea vietii.

Ce se asteapta de la terapia hormonala pentru cancerul de prostata?
In timp ce terapia hormonala poate controla cancerul, exista si efecte secundare neplacute: greata si varsaturi, bufeuri, anemie, letargie, osteoporoza, ginecomastie dureroasa si disfunctie erectila. Deasemeni, daca tumora este rezistenta la tratamentele hormonale, medicul poate recomanda chimioterapia care poate consta dintr-un singur medicament sau un cocktail medicamentos care sa distruga celulele canceroase, chiar daca acest regim determina numeroase efecte adverse. Studiile arata ca terapia hormonala combinata cu iradierea creste durata de supravietuire.

Efecte adverse

Multi barbati inteleg ca atunci cind cancerul este depistat devreme poate fi tratat eficient, iar toate optiunile primare terapeutice pentru boala localizata sunt eficiente. Totusi, multi barbati sunt ingrijorati asupra efectelor secundare ale acestor tratamente. Multe dintre aceste efecte de care barbatii se tem nu sunt atit de frecvente si severe.
Sunt 6 categorii mari in care intra aceste efecte asociate tipic cu terapiile pentru cancerul de prostata:

• disfunctie urinara
• disfunctie intestinala
• disfunctie erectila
• infertilitate
• efecte secundare ale terapiei hormonale
• efecte secundare ale chimioterapiei.

In functie de strategia terapeutica aleasa, unele sau toate aceste efecte adverse pot fi prezente. Este important sa se cunoasca ca nu toate simptomele sunt normale, iar unele dintre acestea necesita interventie medicala imediata.
Testosteronul este hormonul masculin principal si joaca un rol important in stabilirea si mentinerea caracteristicilor masculine tipice, cum este pilozitatea, masa musculara, dorinta sexuala si functia erectila, contibuind la o multitudine de alte procese fiziologice din corp. Lista de potentiale efecte secundare ale pierderii testosteronului este lunga: bufeuri, diminuarea dorintei sexuale, pierderea densitatii osoase si cresterea riscului de fractura (osteoporoza), disfunctie erectila, oboseala, risc ridicat de diabet si infarcte miocardice, cistig in greutate, diminuarea masei musculare, anemie si memorie deficitara.
Colesterolul, mai ales fractiunea LDL a acestuia tinde sa creasca iar muschii sunt incet inlocuiti de grasime. Cei mai multi barbati care adera la aceasta terapie acuza cel putin unele dintre aceste efecte, dar gradul in care va fi afectat fiecare pacient este imposibil de prezis.

Cancerul de prostata refractar sau rezistent hormonal:
Cancerul de prostata este denumit rezistent hormonal cind continua sa se dezvolte in ciuda deprivarii de androgeni. Uneori acest termen defineste cancerul care progreseaza in ciuda oricarui tratament hormonal. Cind tumora canceroasa nu mai raspunde la hormoni, nivelul PSA creste alaturi de cresterea volumului tumoral. In acest caz chimioterapia sau tratamentele paliative sunt de obicei recomandate.

Terapiile hormonale secundare

Manipularile hormonale incadrate la a doua optiune terapeutica cuprind folosirea de glucocorticoizi, estrogeni, ketokonazol si aminogluthemida. Datorita lipsei datelor sugestive de ameliorare a supravietuirii in cazurile clasice, terapiile hormonale de a doua linie demonstreaza beneficii chimice sau clinice intr-o proportie mare de pacienti. Totusi succesul terapeutic este limitat, durata anticipata a tratamentului este scurta si cu exceptia antiandrogenilor, mecanismele de actiune sunt nonspecifice.

Manipularea hormonilor steroidieni non-specifica:
Ketoconazolul si aminogluthemida sunt deasemeni optiuni terapeutice. Ambele medicamente inhiba primul pas in biosinteza steroidiana din cholesterol la pregnenolon, cu impact asupra tuturor produsilor de biosinteza steroidiana, incluzind mineralocorticoizii, glicocorticoizii, testosteronul si estrogenii. Ketoconazolul, initial aprobat ca antimicotic si administrat in cancerul de prostata in doze mari si in combinatii cu hidrocortizonul-interactioneaza si in biosinteza steroidiana. Eficacitatea sa a fost demonstrata in 30-60% dintre aceste cazuri, cu o durata medie de raspuns de aproape 7 luni. Acesta reduce cu 50% PSA. Administrarea sa a fost asociata cu efecte adverse moderate-severe, dintre care cel mai grav fiind hepatotoxicitatea, letargia, eruptiile cutanate si diareea.

Terapia cu glucocorticoizi:
Citeva tipuri de glucocorticoizi au fost utilizati in trecut pentru manipularile hormonale secundare. In general durata de tratament este scurta cu o medie de doua luni. Studiile raporteaza raspuns PSA de 50%. Acestia amelioreaza durerea si previn greata si varsaturile.

Terapia bazata pe estrogen:
Dietilstilbestrol (DES) este considerat a fi capabil a reduce productia de testosteron prin inhibarea producerii hipotalamice LHRH si pituitare de LH, fiind activ impotriva liniilor celulare canceroase prostatice. Acesta poate scade PSA cu 50% cu o durata medie de tratament de 4 luni. Acest succes terapeutic rezonabil este frecvent acompaniat de cresterea riscului cardiac si vascular cu efecte adverse precum infarctul miocardic, atacul cerebral sau embolismul pulmonar. Datorita acestor efecte folosirea concomitenta a terapiei anticoagulante cum este warfarina sau aspirina este recomandata. Folosirea terapiei estrogenice totusi s-a dovedit asociata cu reducerea osteoporozei si beneficii asupra functiei cognitive.