Cancerul colorectal

Cancerul colorectal defineste tumorile maligne care au originea in mucoasa colonului; cancerul colonic este cel identificat la mai mult de 15 cm de la marginea anala la rectosigmoidoscopie, sau deasupra vertebrei 3 sacrate, cancerul rectal este cel situat sub acest nivel.

Cancerul colorectal este cel mai frecvent diagnosticat tip de cancer, atit la femei cit si la barbati, el reprezinta a patra localizare a cancerului in lume. Majoritatea acestor cancere pornesc de la adenoame sau polipi care se dezvolta din mucoasa colonica. Aproximativ 80% din cazuri sunt sporadice, restul de 20% fiind mostenite.

Factorii predispozanti pentru cancer colorectal includ: colita cronica ulcerativa si colita granulomatoasa, riscul de cancer creste odata cu durata acestor afectiuni.

Timpul necesar malignizarii leziunilor precanceroase este de 10-20 de ani. Testele de screening efectuate in populatie pot identifica polipii si extirpa inainte de a deveni cancerosi. Odata diagnosticat, prognosticul cancerului colorectal depinde de nivelul de diseminare a acestuia. Din pacate majoritatea persoanelor cu cancer nu experimenteaza nicio simptomatologie in stadiile incipiente ale bolii, de aceea testele de screening, cum este colonoscopia, sunt foarte importante.

Semnele si simptomele care apar in stadii avansate includ: modificari ale tranzitului intestinal, singe in scaun, slabiciune, ameteli, anemie, disconfort abdominal, scadere ponderala inexplicabila, durere intestinala, senzatia de defecare incompleta.

Cancerul colorectal poate fi prevenit, chiar vindecat, daca este descoperit in stadiile initiale. Screeningul repetat detecteaza polipii inainte de a deveni cancerosi. Persoanele peste 50 de ani care prezinta factori de risc pentru aceasta boala ar trebui sa efectueze o colonoscopie la fiecare 10 ani, un tranzit baritat la fiecare 5 ani si test hemocult anual.

Chirurgia de excizie este prima optiune terapeutica. In functie de stadiul clinic al bolii chirurgia este sau nu urmata de chimioterapie, iar daca tumora este foarte mare, inainte de operatie este necesara radioterapia. Complicatiile cuprind recidiva cancerului, metastazarea hepatica sau pulmonara, casexia si decesul.

Prognosticul depinde de gradul de invazie tumorala in profunzimea peretelui intestinal si de diseminarea la nodulii limfatici regionali sau extraregionali.

Patogenie

Carcinogeneza colonica, proces cunoscut a fi secvential, se datoreaza acumularii de mutatii in genom, care regleaza cresterea celulara la nivelul colonului. Nu orice mutatie aparuta va fi utila pentru carcinogeneza, o mare parte din mutatii sunt letale, celulele nesupravietuind. Celulele trebuie sa acumuleze 4-5 mutatii, incluzind activarea oncogenelor si inactivarea genelor supresoare tumorale, pentru a initia procesul malign.
In mucoasa normala, suprafata epiteliala se regenereaza la fiecare 6 zile. Celulele criptice migreaza de la baza criptelor spre suprafata, unde se diferentiaza, matureaza si pierd abilitatea de a se divide.
In adenoame. Anumite mutatii genetice altereaza acest proces, incepind cu inactivarea genei APC, permitind continuarea diviziunii necontrolate a celulelor migrate la suprafata. Cu cresterea ratei diviziunii celulare, apar alte mutatii, care activeaza gena K-ras si p53.
Aceste defecte cumulate in controlul apoptozei si diviziunii celulare dau celulelor viata vesnica.
Cancerul disemineaza prin peretele intestinal, metastazare hematogena, limfatica regionala, perineurala si intraluminala.

Morfopatologie

Microscopic se descriu trei tipuri de cancer colorectal:
- ulcero-vegetante: masa exofitica, sesila, friabila, ulcerata
- infiltrative: tumori rare, dure, infiltrative care produc retractia peretelui si stenozarea sa
- ulcerate.

Localizare

Cancerele colorectale sunt localizate in marea majoritate la nivelul jonctiunii recto-sigmoidiene. In ultimii ani se pare ca tumorile colonului drept au crescut ca incidenta. La nivelul rectului, sigmoidului, cecului si colonului drept, unde lumenul este mai larg si tumora are spatiu de crestere, tumorile sunt vegetante, polipoide si ulcerate. La nivelul colonului sting, lumenul este mai mic, tumorile sunt anulare, infiltrative producind aspectul radiologic de cotor de mar.

Cauze

Cancerul colorectal are etiologie necunoscuta inca, dar s-a demontrat originea multifactoriala care include factori ai mediului inconjurator si personali genetici. Aproximativ 80% dintre cazuri sunt sporadice si apar la persoane fara riscuri aparente, restul de 20% apar la persoane cu o istorie medicala familiala de cancer colorectal sau polipi pozitiva.

Factorii de mediu cuprind: dieta, alcoolul, fumatul si sarurile biliare.

Dieta:
- consumul crescut de grasimi si neglijarea aportului de fibre alimentare, in special grasimile animale nesaturate, uleiurile vegetale saturate
- uleiurile continind acid oleic si acizi omega 3 nesaturati par a fi mai putin nocivi
- consumul de carne rosie
- reducerea fibrelor vegetale din dieta, acestea determina formarea unui scaun moale care creste gradul de eliminare a factorilor carcinogeni ingerati
- suplimentarea cu Ca pare a avea un efect protectiv asupra mucoasei intestinale, legind sarurile biliare
- suplimentarea dietei cu antioxidanti: vitamina C, A, E.

Alcoolul consumat in cantitati crescute zilnic dubleaza riscul de a dezvolta cancer, in special consumatorii la de bere.

Fumatul de tigarete si in particular cu debut precoce, creste riscul de cancer colorectal.
Acizii biliari - dupa colecistectomie acestia circula continuu, fara depozitare, crescind riscul de expunere la bacteriile intestinale si elaborind astfel produsi cancerigeni.

Factorii ereditari s-au dovedit importanti in peste 20% din cazuri. Riscul relativ de a dezvolta cancer este crescut la cei cu o ruda de gradul intii sau cu parintii afectati. Istoricul medical personal pozitiv pentru polipi adenomatosi, creste riscul la 50%.

Factorii genetici cuprind o serie de sindroame genetice familiale, cum ar fi:
- polipoza adenomatoasa familiala
- cancerul non-polipozic ereditar
- sindroamele Lynch I si II.

Bolile inflamatorii intestinale: colita ulcerativa si boala Crohn, cresc riscul de cancer colorectal de 4-20 de ori fata de populatia generala. Cancerele debuteaza de obicei in zonele cu stricturi, sau fistulizari recto-anale.

Semne si simptome

Carcinomul colorectal creste incet si necesita un interval de timp destul de mare pentru a determina simptome, care depind de localizare, tipul leziunilor, extindere si complicatii.
Colonul drept are un calibru mare, un perete subtire iar continutul este lichid, de aceea obstructia va aparea tirziu in evolutie. Singerarea este oculta. Oboseala cauzata de anemia severa poate fi singurul simptom. Tumorile cresc de obicei destul de mult pentru a permite palparea prin peretele abdominal inaintea aparitiei simptomelor.
Colonul sting are un lumen ingust, fecalele sunt semisolide, iar leziunile canceroase tind sa ingusteze si mai mult lumenul, determinind diareea cu constipatia. Obstructia partiala cu colici abdominale sau cea completa poate fi stadiul in care pacientul se prezinta la medic. Unii bolnavi prezinta simptomele perforatiei localizate cu durere tintita si sensibilitate palpatorie, sau mai rar peitonita difuza.
In cancerul rectal, cel mai intilnit simptom este singerarea la defecare. Atunci cind aceasta apare si pacientul nu are hemoroizi sau boala diverticulara, trebuie luat in considerare cancerul. Tenesmele sau senzatia de evacuare incompleta pot fi prezente. Durerea este intilnita in afectarea zonei perianale.
Unii pacienti se prezinta cu semne si simptome ale metastazierii la distanta, cum ar fi ascita, hepatomegalia, adenopatia limfatica supraclaviculara.

Tabloul clinic comun cuprinde:
- modificari ale tranzitului intestinal normal
- singe in scaun
- scadere ponderala
- disconfort abdominal, crampe, balonare, flatulenta
- durere abdominala
- senzatia de evacuare incompleta.
Ficatul este primul organ in care metastazeaza cancerul colorectal, urmat de plamin. La momentul diagnosticului 10-20% din cancere au deja metastaze extraintestinale.

Diagnostic

Studiile de laborator includ:
- teste de singe: hemoleucograma, arata anemie hipocroma microcitara, prin deficienta de Fe; combinarea cu deficitul de vitamina B12 sau folat determina anemie macrocitara
- teste functionale hepatice: sunt de obicei normale, chiar si in cazul metastazelor hepatice
- testele de inflamatie: VSH crescut.
- testul hemocult pozitiv.

Studii imagistice de identificare a tumorii

Rectosigmoidoscopia cu biopsie poate diagnostica tumorile situate in primii 20-30 de cm de la marginea anala, dar trebuie urmata de investigarea intregului colon, cu scopul de a exclude leziunile sincron, tip adenomatos sau chiar cancer.
Clisma baritata cu dublu contrast, necesita dieta speciala hidrica, clisme evacuatorii, prokinetice si lavaj cu substante neresorbabile. Dezavantaje, implica iradiere iar performantele la nivelul rectului si sigmoidului sunt slabe, reusind sa evidentieze 71% din cancer, fata de colonoscopie cu 91%. Este utila insa in investigarea colonului supraiacent unei stenoze, portiune neabordabila cu colonoscopul.
Colonoscopia este standardul pentru examinarea colonului. Necesita pregatirea prealabila a mucoasei colonice cu Fortrans, sedare si analgezie. Un avantaj este posibilitatea de a preleva biopsie pentru examen anatomo-patologic si de a indeparta leziunile polipoide pediculate sau sesile prin polipectomie sau distrugindu-le cu „hot biopsy”, coagulare cu laser sau argon.

Studii pentru stabilirea extinderii

Ecografia abdominala completeaza diagnosticul, identificind posibilile metastaze.
Ecoendoscopia este utila pentru zona rectala, permitind stabilirea profunzimii tumorii si rezecabilitatea si necesitatea radioterapiei.
Radiografia pulmonara este indicata pentru evidentiarea metastazelor pulmonare.
Markeri ai recidivei: antigenul carcinoembrionar, poate fi folosit la supravegherea aparitiei metastazelor.
Examenul anatomo-patologic arata in marea majoritate a cazurilor adenocarcinoame tubulare, tubulo-papilare sau acinoase bine, moderat sau slab diferentiate; mai rare sunt cele cu „inel cu pecete”, neuro-endocrine, sarcoame, carcinoidul sau limfoame.
Pentru a stabili rezecabilitatea tumorii si a regimului de tratament de adoptat este necesar diagnosticul extensiei tumorii, prin laparoscopie si analiza a cel putin opt grupe ganglionare. In practica se folosesc dous stadializari: Dukes modificata si TNM.

Clasificarea Dukes

Stadiul A: tumora invadeaza mucoasa si submucoasa
Stadiul B1: tumora invadeaza musculara proprie
Stadiul B2: tumora penetreaza complet musculara proprie, invadind seroasa pina la grasimea pericolica
Stadiul C1: orice grad de invazie tumorala asociata cu prezenta a mai putin de patru metastaze ganglionare regionale
Stadiul C2: orice grad de invazie tumorala asociata cu prezenta a mai mult de patru metastaze ganglionare regionale
Stadiul D: prezenta mts la distanta: ficat, plamin.

Diagnosticul diferential

- pentru rectoragie: polipi, fisuri anale, hemoroizi, diverticuloza, boli inflamatorii colonice - pentru sindromul ocluziv: volvulus, diverticulita, aderente, boala Crohn, TBC colonic
- pentru tulburari de tranzit: colon iritabil, rectocolita, boala Crohn
- pentru sindromul paraneoplazic cu alte neoplazii.

Tratament

Tratamentul pentru cancer colorectal este indicat in functie de localizare si stadiul in care se prezinta pacientul.
Tratamentul chirurgical cu viza curativa se practica in stadiile incipiente, I si II, interventia chirurgicala fiind singura recomandata. Aceasta trebuie sa rezece tumora si 5 cm peritumoral, de asemenea si statia ganglionara loco-regionala. Astfel:
- pentru leziunile cecale, colon drept, unghi hepatic - hemicolectomie dreapta cu disectia ganglionilor mezenterici
- pentru leziunile unghiului splenic, colon sting – hemicolectomie stinga
- pentru leziunile sigmoidiene - rezectie anterioara joasa
- pentru cancerul rectal - rezectie anterioara joasa cu disectia ganglionilor hipogastrici si mezenterici, cu prezervarea rectului.
In stadiul III, se recomanda chirurgie si tratament adjuvant chimioterapic.

Radioterapia nu are efect asupra cancerelor de colon, dar este indicata preoperator in cele rectale, pentru a micsora tumora.
In stadiul IV doar tratamentul chirurgical da rezultate, metastazele unice sau grupate intr-un singur lob, trebuie rezecate.

Medicatia cuprinde:
- agenti antineoplastici - chimioterapia: fluorouracil, vincristina, leucovorin
- irinotecab, oxaliplatin, cetuximab.

Dupa tratament este necesara supravegherea post-operatorie, la 3-6 luni o colonoscopie de control, urmata de a doua la un an. Ecografia si CT trebuie efectuate la 3-6 luni pentru identificarea metastazelor la distanta.
Profilaxia cuprinde urmatoarele masuri: efectuarea de teste de screening, mentinerea unei diete sanatoase.

Screeningul include testarea persoanelor peste 50 de ani cu factori de risc:
- test hemocult anual
- markeri ai malignitatii: antigenul carcinoembrionar
- sigmoidoscopie la fiecare 5 ani
- colonoscopie la fiecare 10 ani
- clisma baritata cu dublu contrast la fiecare 5 ani
- colonoscopie virtuala la fiecare 5 ani.

Dieta trebuie sa contina fructe si legume, crude sau preparate termic, pentru necesarul de fibre alimentare; suplimente de calciu la persoanele cu deficit, vitamine antioxidante: A, C, E; reducerea cantitati de grasimi nesaturate ingerate, consumul preferential de uleiuri vegetale cu acizi omega 3, reducerea consumului de carne rosie, de sare si produse afumate sau preparate prin sarare.