Cancerul bucal (oral)

Cancerul bucal, oral sau cancerul gurii este un subtip al cancerului capului si gatului, reprezentand orice tesut canceros localizat in cavitatea orala. Poate apare ca o leziune primara care origineaza in orice tip de tesut bucal, prin metastazare de la un loc distant al originii sau prin extensie de la o structura anatomica vecina, cum este cavitatea nazala. Acestea pot deriva din orice tesuturi bucale si pot fi de diferite tipuri histologice:

• teratom
• adenocarcinom derivat din glandele salivare minore sau majore
• limfom din amigdale sau alt tesut limfoid
• melanoma din celulele producatoare de pigment ale mucoasei bucale.

Exista numeroase tipuri de cancere bucale dar 90% dintre acestea sunt carcinoame scuoamoase celulare care origineaza din tesutul care captuseste gura si buzele. Cel mai frecvent implica limba. Mai poate apare pe:

• planseul bucal
• mucoasa obrajilor
• gingii
• buze
• palat (cerul gurii).

Cele mai multe cancere bucale sunt similare ca aspect. Carcinomul scuoamos celular este malign si tinde sa se extinda rapid.

Leziunile pielii, ulcerul sau nodulii care nu se remit in 14 zile sunt de obicei suspecte. Sunt de dimensiuni mici, palizi, nedurerosi initial sau cu o senzatie de arsura si durere cand boala este avansata. Un semn timpuriu poate fi si leukoplakia sau eritroplakia gurii.

Factorii de risc sunt genetici in 8% dintre tumori. Fumatul este asociat cu 75% dintre cazurile de cancer bucal. Folosirea alcoolului este un alt factor de risc asociat cu cancerul bucal. S-a dovedit o relatie sinergica foarte stransa intre fumat si alcool. Infectia cu Human papilloma virus tip 16 este un factor de risc cunoscut si independent cauzator de cancer bucal.

Excizia chirurgicala a tumorii este de obicei recomandata daca aceasta este indeajuns de mica. Radioterapia cu sau fara chimioterapie este frecvent folosita alaturi de chirurgie. Supravietuirea depinde de localizare si de stadiul cancerului la diagnostic. Aceasta este de 50% la 5 ani pentru toate stadiile. In stadiul I supravietuirea este de 90%. Reabilitarea poate fi necesara pentru a ameliora miscarea, masticatia, deglutitia si vorbirea. Chimioterapia este utila cand este folosita alaturi de alte terapii cum este radioterapia. Nu este folosita ca terapie unica. Cand vindecarea este improbabila, terapia este utilizata pentru prelungirea vietii si poate fi considerata paliativa.

Cauze si factori de risc

Fiind orificiul tractului aerodigestiv, cavitatea orala joaca un rol important in respiratie, vorbire si deglutitie. Regiunea bucala este in mod particular importanta in formarea bolului alimentar, prevenirea expulziei alimentelor in exterior sau aspirarea lor in laringe. Cancerul mucoasei bucale si tratamentul bolii interfera cu aceste functii.
Carcinomul bucal poate deveni agresiv cu rate mari de recurenta locoregionala. Diagnosticul si tratamentul in stadii timpurii conducand la prognostic semnificativ ameliorat si functie mentinuta fata de boala avansata.
Oncogeneza este activata ca rezultat al mutatiilor AND. Cauza exacta este frecvent necunoscuta. Indiferent de cauza tratamentul este acelasi: chirurgia, iradierea cu sau fara chimioterapie. Factorii de risc care predispun o persoana la cancer bucal au fost identificati prin studii epidemiologice.

Unele cancere bucale incep prin aparitia unei pete albicioase pe mucoasa - leucoplakia, o pata rosie - eritroplakia sau o ulceratie care nu se vindeca cu evolutie peste 14 zile. Barbatii sunt afectati mai frecvent decat femeile, mai ales cei peste 40-60 de ani.
Fumatul este asociat cu aproximativ 75% dintre cazurile de cancer bucal, cauzat prin iritatia membranelor mucosae ale gurii de la fum si caldura. Tutunul contine aproximativ 60 de carcinogeni iar combustia sa este principalul mod de implicare. Folosirea tutunului mestecat determina iritatie prin contactul direct cu membranele mucoase. Folosirea tutunului in orice forma si mai ales alaturi de alcool continua sa fie un factor de risc important pentru cancerul bucal. Totusi datorita raspindirii curente a virusului human papilloma 16, acesta din urma este considerat cauza principala a 63% dintre pacientii nou diagnosticati.

Consumul de alcool este un alt factor de risc asociat cu cancerul oral. Riscul creste sever la un fumator si consumator de alcool vechi. Studii recente arata ca si apele de gura care contin alcool sunt un agent etiologic in risc de cancer bucal familial. Expunerea constanta la aceste produse, chiar si in absenta fumatului si a consumului de alcool conduce la crestere semnificativa a dezvoltarii cancerului bucal.
Infectia cu virusul human papilloma tip 16 este un factor de risc deja cunoscut. Virusul este responsabil si de marea majoritate a tuturor cancerelor cervicale fiind cea mai raspindita infectie sexuala in lume. In acest grup cancerul bucal tinde sa favorizeze amigdalele, baza limbii si orofaringele. Datele recente sugereaza ca indivizii care au cancerul prin aceasta etiologie au un usor avantaj al supravietuirii.
Pacientii care au suferit transplant de celule hematopoietice stem sunt la risc de a dezvolta carcinom scuoamocelular cu comportament agresiv si prognostic prost. Acest efect este datorat supresiei continue pe toata durata vietii si a reactiei cronice grefa contra gazda a pacientilor.

Semne si simptome

Carcinomul bucal se prezinta ca o masa cu dezvoltare lenta pe mucoasa bucala. Leziunile mici tind sa fie asimptomatice si sunt observate accidental la examinarea dentara. Durerea apare cand leziunea se mareste si se dezvolta ulceratia. Aportul alimentar oral agraveaza durerea si conduce la malnutritie si deshidratare. Simptomele asociate cuprind:

• sangerarea
• dantura care nu se acomodeaza
• slabiciune faciala sau modificare a senzoriului
• disfagie
• odinofagie
• trismus.

Un istoric medical detaliat este important pentru a determina factorii de risc ai pacientului si indicatiile de chirurgie sau radioterapie. Aceasta are de obicei istoric de consum de alcool si fumat sau a neoplaziilor de tract aerodigestiv superior in antecedente.

Examinarea atenta a capului si gatului trebuie condusa tintind cavitatea orala. Mucoasa bucala si orofaringiana trebuie examinate sistematic. Palparea este importanta pentru a determina profunzimea invaziei. Invazia alveolara mandibulara si maxilara trebuie notate la inspectie si palpare. Laringele si hipofaringele trebuie evaluate cu endoscopul flexibil pentru a exclude o tumora secundara. Urechile trebuie examinate la pacientii cu istoric de otalgie deoarece absenta unei boli locale indica durere prin iradiere de la tumora. Gatul si glandele parotide trebuie examinate atent pentru adenopatii.

Semnele de boala avansata la examenul clinic cuprind:

• sangerare
• ulcerare
• tumefiere faciala
• mase ale gatului
• trismus
• parestezie faciala
• paralizie a musculaturii faciale.

Leziunile sunt de doua sau trei tipuri morfologice:

• exofitice
• ulceroinfiltrative
• verucoase.

Tipul exofitic este cel mai intalnit, fiind ca o masa papilara care devine ulcerata cand se mareste. Varietatea ulceroinfiltrativa apare ca un ulcer care penetreaza profund in structurile subjacente cu induratie. Carcinoamele verucoase sunt variante neobisnuite ale cancerului bucal de aspectul unor mase papilare la care keratinizarea le da aspect albicios.

Orice leziune a mucoasei bucale sugestiva pentru neoplazie trebuie biopsiata pentru diagnostic patologic. Odata ce s-a stabilit un diagnostic de malignitate optiunile terapeutice cuprind chirurgia, radioterapia sau terapia combinata. Tratamentul va lua in considerare multipli factori:

• stadiul tumorii
• starea generala de sanatate a pacientului
• dorinta acestuia.

Diagnostic

Studiile preoperatorii depind de extinderea interventiei chirurgicale si de antecedentele patologice ale bolnavului. Testele de laborator utile cuprind:

• hemoleucograma
• electrolitii
• creatinina care prezinta un tablou general al infectiei, anemiei, dezechilibrului electrolitic si anomaliilor renale.

Timpul de protrombina, al tromboplastinei partial activate folosite pentru a detecta coagulopatiile. Functia hepatica si gamma glutamic transpeptidaza pentru a detecta leziunile hepatice alcoolice sau boala metastazica la distanta.

Studii imagistice

Radiografia toracica evidentiaza metastazele pulmonare sau o tumora sincrona pulmonara si evalueaza boala pulmonara cronica care este comuna la pacientii cu cancer al gatului si capului.
Scanarea CT sau RMN este utila:

• pentru a stadializa tumora primara si pentru planificarea tratamentului
• certifica diagnosticul pus doar pe examenul fizic evaluand adenopatiile si invazia oasoasa
• permit evaluarea profunzimii si a extinderii tumorale si sunt folosite pentru a evalua limfaticele gitului
• aduc informatii asupra rezecabilitatii bolii avansate, incluzand relatia cu artera carotida, coloana cervicala si baza craniului
• RMN defineste tesuturile moi mai bine si nu este influentata de artefacte dentare, fiind utila in tumora cu extindere posterioara in spatiul masticator sis pre baza craniului
• RMN poate fi folosit pentru a evalua invazia osoasa singura
• sunt investigatii complementare.

Biopsia

• orice leziune suspecta sau care nu se vindeca a mucoasei bucale trebuie biopsiata pentru examen histopatologic
• biopsia incizionala este utila pentru majoritatea leziunilor, cele indeajuns de mici pot fi biopsiate excizional
• se va repeta excizia cu margini adecvate daca rezultatul biopsiei este pozitiv pentru carcinom.

Investigatii sub anestezie si panendoscopie

• implica inspectia si palparea cavitatii orale si a orofaringelui, examenul laringoscopic direct a hipofaringelui, laringelui si evaluarea endoscopica a esofagului, traheei si a nazofaringelui.

Examen histologic

Carcinomul scuoamocelular este neoplazia cea mai frecventa a mucoasei bucale numarand peste 90% dintre cazuri. Alte neoplazii mai putin comune cuprind:

• carcinomul cu origine in glandele salivare minore
• melanom mucos
• limfom
• sarcom Kaposi.

Stadializarea cancerului bucal

Acesta este stadializat in functie de examenul clinic, evaluarea endoscopica si imagistica diagnostica. Stadializarea poate fi modificata in functie de examenul histopatologic. Tumora, metastazele si nodulii limfatici evaluate reprezinta clasificarea TNM expresie a intinderii anatomice a tumorii primare, a bolii gatului si a metastazelor:

Tumora primara (T):

• Tx - tumora primara nu poate fi evaluate
• T0 - nu exista evidenta a tumorii
• Tis - carcinom in situ
• T1 - tumora nu mai mare de 2 cm
• T2 - tumora peste 2 cm dar mai mica de 4 cm
• T3 - tumora peste 4 cm
• T4a - tumora invadeaza structurile adiacente prin osul cortical in muschii limbii, sinusul maxilar sau pielea fetei
• T4b - tumora invadeaza spatiul masticator, pilierii pterigoizi sau baza craniului si/sau invadeaza artera carotida interna.

Nodulii limfatici regionali:

• Nx - nodulii nu pot fi evaluate
• N0 - nu exista metastaze regionale in noduli
• N1 - metastaza intr-un singur nodul ipsilateral de 3 cm sau mai mic
• N2a - metastaza intr-un singur nodul ipsilateral peste 3 cm dar mai mic de 6 cm
• N2b - metastaza in noduli multipli ipsilaterali, nici unul mai mare de 6 cm
• N2c - metastaze in noduli bilaterali sau contralaterali, nici unul mai mare de 6 cm
• N3 - metastaze in nodul peste 6 cm.

Metastaze la distanta:

• Mx - metastazele nu sunt evaluate
• M0 - nu exista metastaze la distanta
• M1 - prezenta metastazelor.

Tratament

Radioterapia

Iradierea are un rol limitat in terapia primara fiind folosita drept terapie adjuvanta in boala avansata. Pentru primele stadii de boala radioterapia poate fi folosita ca prima terapie avand aceleasi rezultate ca si chirurgia. Complicatiile de scurta si lunga durata a iradierii o fac o modalitate mai putin dorita. Indicatiile cuprind tumorile invazive mari sau profunde, cu margini pozitive, multipli noduli limfatici cu metastaza, extindere extracapsulara sau invazie perineurala.
Rezultatele sunt dezamagitoare cand radioterapia este folosita ca unica modalitate. Pentru boala avansata, rata de control al extinderii locoregionale si supravietuirea sunt mai mari daca este folosita alaturi de chirurgie sau chimioterapie. Radioterapia se administreaza in doze de 50-60 Gy si incepe la 4-6 saptamani dupa chirurgie.
Este necesar un control stomatologic inainte de iradiere pentru a se trata cariile si a minimalize riscul de osteoradionecroza.

Complicatii:
Complicatiile acute sau timpurii sunt:

• xerostomia poate apare si este temporara sau permanenta
• mucozita poate conduce la malnutritie
• disgeuzia se amelioreaza odata cu ameliorarea mucozitei
• se pot observa reactii ale pielii
• poate apare dehiscenta plagii operatorii.

Complicatiile tardive cuprind:

• xerostomia
• fibroza tesuturilor moi
• osteoradionecroza
• mielita medulara
• neoplazia indusa radic
• hipotiroidismul.

Chimioterapia

Rolul chimioterapiei de inductie in tratamentul bolii avansate este controversat si recomandat frecvent pentru experimente. Chimioterapia alaturi de radioterapie pentru tratarea cancerului nonchirurgical are o rata de supravietuire mai mare decat a radioterapiei singure.

Terapia chirurgicala

Chirurgia este preferata pentru boala locala sau avansata. Pacientii cu cancer avansat trebuie sa primeasca radioterapie sau chimioterapie postinterventionala. Abordul chirurgical depinde de dimensiunea tumorii. Leziunile mici pot fi tratate prin excizie locala transorala in timp ce leziunile mari necesita excizie prin incizia obrazului. Rezectia compusa este indicata invaziei mandibulare, iar maxilectomia este folosita pentrure invazia marginii alveolare superioa. Rezectia completa a tumorii cu margini negative comfirmate prin histopatologie la gheata este scopul. Marginile pozitive sunt asociate cu recurenta si scaderea supravietuirii.
Boala metastazica limfatica a gatului necesita fie disectie radical modificata a gatului sau disectie radical a gatului in functie de extinderea bolii.

Reconstructia doreste sa previna contracture in regiunea bucala care poate interfera cu functia bucala. Tipul de reconstructie depinde de dimensiunea defectului chirurgical si de tesutul care necesita refacere. Defectul tisular poate implica mucoasa, pielea, osul sau orice combinatie dintre acestea. Optiunile reconstructive cuprind:

• inchiderea primara
• vindecarea prin intentie secundara
• aplicarea de grefe de piele locale sau regionale
• grefe din pectoralul mare sau transfer de tesut liber (fibular, coapsa anterolaterala, radial).

Contraindicatiile interventiei chirurgicale cuprind:

• statusul medical deficitar
• refuzul pacientului
• boala nerezecabila (fixarea bazei craniului si prinderea carotidei)
• prezenta metastazelor la distanta.

Contraindicatiile radioterapiei cuprind:

• iradierea in antecedente
• bolile de colagen.

Prognostic

Aproape 90% dintre recurente apar la 1,5 ani de la tratament. Recurenta locala este mai frecventa decat cea regionala. Cresterea profunzimii tumorii si a invaziei creste riscul de recurenta. Leziunile peste 3-4 mm profunzime sunt asociate cu o recurenta mai mare decat a tumorilor sub 3 mm. Alti factori care cresc recurenta locoregionala cuprind:

• marginile chirurgicale pozitive
• dimensiunea leziunii
• stadiul clinic.

Boala avansata are supravietuire mai buna cand este tratata prin terapie combinata. Factorii care scad supravietuirea cuprind:

• stadiul avansat
• metastazele limfatice la prezentare
• extindere extracapsulara si recurenta.

Boala limfatica metastazica scade supravietuirea cu 50%.