Cancerul anal

Cancerul anal este o patologie relativ rară, alcătuind 4% din tumorile de tract intestinal inferior. Vârsta medie de diagnostic pentru cancerul anal este de 60 de ani. Dezvoltarea unei tumori la acest nivel are o frecvență crescută la persoanele infectare cu HPV genito-anal (virusul papiloma uman, mai ales subtipul 16), fumătorii sau cei cu imunitate scăzută. Femeile care au avut un cancer în sfera genitală au șanse mai mari de a dezvolta o tumoră malignă la nivel anal.

Anusul, numit și canalul anal, este porțiunea finală a rectului, prin care sunt expulzate materiile fecale în timpul defecației. Este un conduct fibro-muscular, lung de 3-4 cm și conține musculatură cu dispoziție circulară (sfinctere). Sfincterul intern se relaxează atunci când este stimulat (involuntar), iar sfincterul extern, situat la partea exterioară a anusului, se contractă și se relaxează voluntar.

Circa 20% dintre pacienții diagnosticați cu cancer anal nu au resimțit niciun simptom neplăcut. În rest, cele mai frecvente manifestări ale acestei neoplazii sunt:

• durere locală
• senzație de plenitudine
• scaune cu mucus sau sânge
• incontinență pentru fecale.

Diagnosticul de cancer anal poate fi sugerat în timpul unui control de rutină, ocazie cu care se practică un tușeu rectal. Pentru a evalua tumora, extinderea sa și posibilitățile de tratament, se realizează investigații suplimentare precum anoscopia/ proctoscopia (examinarea vizuală, cu un instrument special, a anusului și rectului), computer-tomografia sau endoscopia.

Prognosticul în cancerul anal depinde de factori precum mărimea tumorii, localizarea sa (peri-anal sau înăuntrul canalului anal) și afectarea ganglionilor limfatici din zonă. Per total, este mai frecvent o neoplazie curabilă. [1, 2, 3]

Cauze și factori de risc

Așa cum este cazul cu majoritatea patologiei neoplazice, nu se poate identifica o cauză aparte pentru care celulele normale suferă modificările necesare pentru a deveni celule canceroase. Acumularea de mutații în interiorul codului genetic al unui grup de celule determină proliferarea necontrolată a acestora, îndepărtarea de la funcțiile țesutului de bază și vascularizația proprie.

Virusul papiloma uman

În cancerul anal, principalul factor de risc legat de transformarea malignă pare a fi infecția cu virusul papiloma uman (HPV). Acesta poate produce negi (papiloame) în regiunea genitală sau anală, dar poate modifica funcțiile celulare și fără apariția unei leziuni vizibile. Majoritatea tumorilor maligne de la acest nivel apar la persoane infectate cu HPV (90%); dintre cele peste 100 de subtipuri ale virusului, HPV-16 este principalul serotip incriminat de apariția cancerului anal. HPV 6, 11 și 18 au fost descoperite mult mai rar la persoanele cu cancer în regiunea anală. Mecanismul intim prin care HPV deturnează funcțiile celulei este inhibarea producției anumitor proteine cu rol în supresia tumorală (E6 și E7). Ca și rezultat, celulele se divid anormal de rapid.

Cancer în sfera genitală

În cazul femeilor, un istoric de tumoră malignă a colului cervical, vaginului sau vulvei crește riscul pentru cancerul anal. Acest lucru este valabil și pentru leziunile incipiente (neoplazie intraepitelială) diagnosticate precoce. Se bănuiește că la baza acestei corelații stă tot infecția cu HPV.

Imunitatea redusă

În condiții de imunitate scăzută, acțiunea HPV asupra celulelor poate fi cu greu contracarată de către sistemul de apărare al organismului. Astfel se explică de ce persoanele sub tratament cronic imunosupresor (cum sunt cei care au primit un transplant de organ) sau pacienții cu HIV/ SIDA au un risc crescut de a dezvolta cancer anal.

Fumatul

Fumatul este un factor de risc important pentru majoritatea malignităților umane. Deși nu este principalul incriminat, așa cum este în cazul cancerului pulmonar, studii statistice au arătat o corelație între acest obicei nociv și tumorile maligne de la nivel anal.

Epidemiologie

Cancerul anal este un cancer digestiv relativ rar, reprezentând 4% dintre malignitățile de tract digestiv. Incidența sa mondială este estimată la 1,7 la 100.000 de persoane, iar vârsta medie de diagnostic este de 60 de ani; deși sunt numeroase persoane diagnosticate la vârste mai tinere, acest lucru este foarte rar înainte de 45 de ani. Femeile se îmbolnăvesc de această neoplazie mai frecvent decât bărbații. Incidența cancerului anal este în creștere, atât la bărbați, cât și la femei.

Supraviețuirea la 5 ani, raportată la populația generală, este de 65, 6% în medie, dar acest procent crește, cu cât tumora este descoperită într-un stadiu mai precoce (79% în cazul unui cancer localizat). [1]

Semne și simptome

Aproximativ 20% dintre tumorile de canal anal rămân asimptomatice. Cel mai frecvent, însă, manifestările neplăcute din această regiune determină pacientul să solicite o consultație.

Semnele și simptomele cancerului anal pot fi:

• Durere în regiunea anală
• Hemoragie anală, odată cu scaunul sau independent de acesta
• Eliminarea de puroi odată cu materiile fecale
• Senzația de obstruare a canalului anal
• Senzație de arsură sau mâncărime persistentă
• Îngustarea diametrului normal al scaunului
• Tumefacția ganglionilor limfatici peri-anali sau inghinali [4, 5]

Diagnostic

Clinic

Asocierea simptomelor sugestive necesită efectuarea unui tușeu rectal (palparea interiorului canalului anal și a primei porțiuni a rectului, folosind degetul arătător). Palparea unei mase anormale în canalul anal orientează diagnosticul și impune realizarea investigațiilor suplimentare. [4]

Paraclinic

După ridicarea suspiciunii de tumoră la nivel anal, investigațiile paraclinice trebuie să: certifice diagnosticul (prin vizualizarea directă sau indirectă a formațiunii), evalueze tipul microscopic și macroscopic de tumoră și extinderea sa loco-regională și/ sau la distanță. Un diagnostic complet include tipul histologic de tumoră și stadializarea TNM, în funcție de care se poate formula planul de tratament cu cele mai bune rezultate.

Anoscopie

Anoscopia folosește un dispozitiv tubular de mici dimensiuni, care are în capăt o sursă de lumină, pentru a vizualiza interiorul canalului anal. Există și anoscoape care au atașată o cameră video, astfel încât explorrarea poate fi vizualizată pe un ecran și salvată pentru referințe ulterioare. Anoscopia permite evidențierea oricăror anomalii de la acest nivel: fisuri, hemoroizi, papiloame, tumori maligne sau benigne. Deoarece examinarea vizuală nu este suficientă pentru un diagnostic complet, odată cu anoscopia se realizează și biopsia leziunii suspecte.

Rectosigmoidoscopie
Folosind un tub mai lung și rigid, se vizualizează rectul și ultima porțiune a colonului (sigmoidul). Deoarece se pătrunde aproximativ 20 de centimetri în tubul digestiv inferior, este necesară pregătirea anterioară (golirea colonului de materii fecale cu ajutorul medicamentelor laxative).

 

Biopsie
În același timp cu examinarea vizuală a conductului anal, se prelevă câteva mostre din țesutul suspect, pentru a fi analizate la microscop. Atunci când ganglionii peri-anali sau cei inghinali sunt tumefiați, puncția-biopsie cu ac fin a acestora poate fi necesară pentru a evalua răspândirea tumorii.

Tomografie computerizată (CT)
Această tehnică imagistică folosește razele X de intensitate mică pentru a obține imagini cu multiple secțiuni, din diferite unghiuri, ale regiunii investigate. Se obțin, astfel, imagini detaliate ale formațiunii și a extensie sale. Din acest motiv, tomografia computerizată este tehnica cea mai folosită pentru stadializarea neoplaziilor.

Ecografie endorectală
Uneori, ultrasonografia endorectală poate fi utilizată pentru a evalua extensia tumorii la regiunile peri-anale. Se realizează prin inserarea intrarectală a unui transductor care emite și recepționează ultrasunete; nu este o tehnică dureroasă și nu produce radiații.

Histologie

Anusul este tapetat cu două tipuri majore de celule, în funcție de regiune:

• La nivelul joncțiunii ano-rectale (linia dințată): celule scuamoase (epiteliale) și glandulare
• Sub joncțiunea ano-rectală, până la marginea anală: celule epiteliale

 

Astfel, cancerele regiunii anale pot fi:

• Cancer scuamos (80%), cu subtipurile: keratinizant (sub linia dințată), non-keratinizant (la nivelul liniei dințate), bazaloid (sau joncțional, care este, uneori, încadrat în cel non-keratinizant)
• Cancer non-epidermoid (20%): adenocarcinom (5%), cancerele marginii anale - carcinom bazocelular, melanom (considerate și tratare ca și cancere de piele) [2, 6]

Stadializarea TNM

Încadrarea unui cancer într-o categorie specifică TNM este o modalitate standard de a evalua tumora (T), extensia la nodulii limfatici din zonă (N) și metastazarea la distanță (M). Asocierea acestor trei criterii încadrează tumora într-un anumit stadiu evolutiv. Aceste informații ajută la formularea prognosticului și alegerea tratamentului optim. Acest sistem de stadializare a cancerului este diferit pentru fiecare tip de neoplazie.

T – tumora de bază

• TX: Tumora nu poate fi evaluată
• T0: Nu există dovada existenței unei tumori primare
• Tis: Tumora este reprezentată de carcinom in situ
• T1: Diametrul tumoral este de maxim 2 cm
• T2: Tumora are o dimensiune de circa 2-5 cm
• T3: Dimensiunea tumorală depășește 5 cm
• T4: Tumora se dezvoltă în apropierea unui organ (uretră, prostată, vezică, vagin), indiferent de dimensiuni

N – nodulii limfatici

• NX: Nu pot fi evaluați ganglionii limfatici
• N0: Nu există afectare a ganglionilor limfatici
• N1: Cancerul s-a extins la ganglionii limfatici din apropierea rectului
• N2: Cancerul s-a extins la ganglionii limfatici inghinali și/ sau iliaci, de o singură parte
• N3: Cancerul s-a extins la ganglionii limfatici din jurul rectului și cei inghinali, unilateral sau sunt afectați ganglionii inghinali/ iliaci de ambele părți

M – metastaze la distanță

• M0: Nu există metastaze la distanță
• M1: Metastazare la ganglionii limfatici abdominali sau orice alt organ

Asocierea acestor criterii duce la încadrarea într-un stadiu TNM:

• O: Tis, N0, M0
• I: T1, N0, M0
• II: T2/ T3, N0, M0
• III A: T1/ T2/ T3, N1, M0;
          T4, N0, M0
• III B: T4, N1, M0
          Orice T, N2/ N3, M0
• IV: Orice T, Orice N, M1 [3, 5]

Tratament

Tratamentul cancerului anal depinde de localizarea tumorii de bază, stadiul TNM și tipul său histologic, dar și de vârsta și starea de sănătate a pacientului. Radioterapia locală, chirurgia (minimă sau extensivă) și chimioterapia sunt principalele tehnici terapeutice utilizate în tratamentul cancerului anal.

Tratamentul chirurgical

Intervenția chirurgicală a fost, timp îndelungat, considerat tratamentul de elecție în cancerul anal. Acum, indicația sa este mai restrânsă. În funcție de dimensiunea și localizarea tumorii, se poate opta pentru o rezecție locală sau rezecția abdominoperineală.

 

Rezecția locală se utilizează mai frecvent în cazul tumorilor de margine anală. Extirparea tumorii și a unei mici zone din jurul său poate fi suficientă atunci când neoplazia este localizată, iar ganglionii limfatici nu au fost afectați.

Rezecția abdominopelvină cuprinde extirparea completă a anusului, a unei porțiuni a rectului și a ganglionilor limfatici locali care au fost afectați de cancer. Această operație este urmată de crearea unui „anus artificial” – o modalitate pentru a elimina materiile fecale, în forma colostomei. Porțiunea finală a colonului este conectată cu o deschidere în peretele abdominal, iar materiile fecale vor fi colectate cu ajutorul unor pungi adezive. Această operație este una extinsă și are consecințe asupra calității vieții; din acest motiv, este acum rezervată cazurilor foarte avansate local sau refractare la alte tipuri de tratament.

Radioterapie

Cancerul anal răspunde în mare parte foarte bine la iradierea cu doze mari de radiații externe. Cea mai des folosită metodă de a livra aceste radiații este radioterapia externă (transcutanată sau teleradioterapie). Odată cu avansarea tehnologiei, s-au dezvoltat aparate care realizează o „hartă” 3D a regiunii iradiate, pentru a minimaliza lezarea țesutului sănătos.

Curele de radioterapie se administrează, de obicei, 5 zile pe săptămână, timp de o lună. Efectele secundare ale radioterapiei includ: arsuri, iritații, durere la nivelul pielii, defecare dificilă, diaree, oboseală, greață, infertilitate. În cazul femeilor, radioterapia poate determina simptome neplăcute și la nivel vaginal. Pe termen lung, atunci când sunt administrate doze mari, pot apărea necroza și fibroza țesutului iradiat.

La terapia externă se poate uneori asocia și radioterapia internă (brahiterapie). În acest caz, implantarea unor materiale radioactive în formațiune asigură iradierea graduală a acesteia, din interior.

Chimioterapie

Administrarea medicamentelor antineoplazice, în asociere cu radioterapia, reprezintă acum tratamentul de elecție al cancerului anal. Pentru a spori eficiența medicației și a scădea efectele secundare, sunt utilizate asocieri a două chimioterapice:

• 5-fluorouracil + mitomicină
• 5-fluorouracil + cisplatin

Efectele secundare ale chimioterapiei pot fi: greață, vărsături, diaree, oboselă, căderea părului, predispunerea la infecții sau hemoragii.

Tratamentul în funcție de stadiul TNM

Încadrarea într-o grupă TNM poate recomanda o anumită conduită terapeutică. Totuși, alegerea terapiei optime este făcută și în funcție de factori ce țin de pacient, sănătatea acestuia și dorințele sale.

Stadiul 0: Carcinomul in situ este rar diagnosticat la acest nivel; se practică rezecția chirurgicală
Stadiul I:

• Cancer la distanță de sfincterul anal – rezecție locală
• Cancer care implică sfincterul anal sau este de dimensiuni mari – radioterapie, uneori se asociază chimioterapie

Stadiul II:

• Cancer de dimensiuni mici, la distanță de sfincterul anal – rezecție locală
• Cancer care implică sfincterul anal sau are dimensiuni mari – radioterapie + chimioterapie
• Cancer rezidual, recurent: rezecție radicală

Stadiul III A: similar stadiului II
Stadiul III B: Radioterapie + chimioterapie + rezecție locală/ abdominoperineală a tumorii reziduale + disecție superficială și profundă a nodulilor limfatici inghinali
Stadiul IV: Chirurgie/ chimioterapie +- radioterapie paliative [3, 5]

 

Prognostic

Unele persoane preferă să nu cunoască rata supraviețuirii la 5 ani într-un anumit tip de cancer; în acest caz, este indicat să treacă cu vederea această secțiune.

Supraviețuirea în cancer anal este estimată în funcție de procentul de persoane care a supraviețuit după 5 ani de la diagnostic și tratament. Acest indice este unul statistic și nu trebuie interpretat ca o certitudine.

Supraviețuirea la 5 ani după stadiul TNM la diagnostic în cancerul anal scuamos:

• Stadiul I: 71%
• Stadiul II: 64%
• Stadiul IIIA: 48%
• Stadiul III B: 43%
• Stadiul IV: 21%

Supraviețuirea la 5 ani după stadiul TNM la diagnostic în cancerul anal non-scuamos:

• Stadiul I: 59%
• Stadiul II: 53%
• Stadiul IIIA: 38%
• Stadiul III B: 24%
• Stadiul IV: 7% [5]

Recomandări

Cancerul anal este un tip de neoplazie relativ rară, de cauză incomplet elucidată. Nu este posibilă prevenirea completă a acestei afecțiuni, dar șansa de a dezvolta cancer anal este scăzută când se evită infectarea cu HPV sau HIV. Acest lucru este posibil prin folosirea prezervativului pentru orice tip de contact sexual. Totuși, infecția cu HPV poate fi transmisă prin contact cutanat; nu este obligatorie apariția papiloamelor pentru ca infecția să fie prezentă.

 

Gardasil este un vaccin folosit pentru a preveni infecția vaginală sau a colului uterin cu HPV. Recent, acesta a fost aprobat și pentru a preveni infecția anală cu serotipurile 16, 18, 6, 11 de HPV, care determină leziunea pre-canceroasă la femei și bărbați. Pentru a fi eficient, este indicată administrarea acestui vaccin înainte de începerea vieții sexuale. [5]