Cancer rectal

Cancerul rectal consta in majoritate din adenocarcinoame. Alte forme rare de cancer rectal includ carcinoidul, limfomul si sarcomul. Carcinoamele celulare scuamoase se pot dezvolta in zona de tranzitie de la rect la anus si sunt considerate carcinoame anale.

Cancerul rectal de multe ori nu produce niciun simptom si este descoperit la examinarea digitala sau proctoscopica de rutina. Singerarea este cel mai comun simptom al cancerului de rect. Modificarile tranzitului intestinal pot cuprinde diaree, constipatie, modificare a calibrului si formei scaunului. Obstructia intestinala partiala poate determina durere abdominala colicativa si balonare. Cind cancerul invadeaza vezica urinara pot apare modificari ale diurezei. Alte prezentari includ perforatia, icterul prin metastaze hepatice.

Aproximativ 75% din cancerele colorectale sunt sporadice si se dezvolta la persoane fara factori de risc particulari. Cele mai multe cancere rectale se dezvolta la pacienti cu un istoric medical familial pozitiv pentru cancerul colorectal sau polipi. Ca factori de risc se recunosc: dieta, alcoolul, fumatul, acizii biliari, factorii ereditari, polipoza adenomatoasa ereditara, cancerul colorectal nonpolipozic ereditar si bolile intestinale inflamatorii: colita ulcerativa si boala Crohn.

Desi rezectia radicala a rectului este principala terapie, chirurgia ca unica terapie pentru cancerul de rect are o rata de recurenta crescuta. Adenocarcinoamele rectale sunt sensibile la terapia de iradiere. Aceasta poate fi aplicata preoperator, intraoperator si postoperator, cu sau fara chimioterapie.
Terapia adjuvanta cuprinde administrare de chimioterapice si este utila mai ales in tratarea metastazelor hepatice.

Recurenta locala este mai frecventa in cancerele rectale decit in cele colonice. Boala reapare la 5-30% dintre bolnavi in primul an de la chirurgie. Factorii care influenteaza dezvoltarea recurentei includ variabilitatea interventiilor chirurgicale, gradul si stadiul tumorii primare, localizarea tumorii primare si abilitatea de a obtine margini de rezectie negative.

Patogenia cancerului de rect

Carcinoamele sunt descoperite in 4% dintre polipii neoplazici. Celulele trebuie sa acumuleze 4-5 defecte moleculare, incluzind activarea oncogenelor si inactivarea genelor de supresie tumorala, pentru a se transforma malign. In mucoasa normala, suprafata epiteliului se regenereaza la 6 zile. Celulele din cripte migreaza de la baza criptelor la suprafata, unde sufera diferentiere celulara, maturare si in final pierd abilitatea de a se multiplica.

In adenoame, mai multe mutatii genetice altereaza acest proces, incepind cu inactivarea genei APC, permitind replicarea celulara la suprafata criptelor. Cu cresterea diviziunii celulare apar mutatii noi determinind activarea oncogenei K-ras in stadiile initiale si mutatii ale p53 in stadiile tardive. Aceste pierderi cumulative in functia genelor supresoare previn apoptoza si confera celulei viata eterna.

Cauzele si factorii de risc ai cancerului rectal

Etiologia cancerului rectal este necunoscuta, dar pare a fi multifactoriala la origine si include factori de mediu si componenta genetica. Dieta poate avea un rol etiologic, in special cea care contine grasime.

Factorii de mediu cuprind:

• dieta cu grasimi in exces, fara fibre alimentare, in special grasimile animale nesaturate si uleiurile vegetale suprasaturate
• uleiurile care contin omega-3 si omega-6 acizi grasi monosaturati par a fi mai putin carcinogenici
• dietele pe termen lung cu carne rosie sau carne procesata pare a creste riscul de cancer colonic distal
• ingestia alimentelor bogate in fibre pare a fi protectiva impotriva cancerului, grabind tranzitul intestinal si scurtind timpul de contact al substantelor nocive cu mucoasa
• cresterea calciului alimentar are un efect protectiv pentru mucoasa colorectala prin legarea acizilor biliari si acizilor grasi
• seleniul, carotenoizii si vitamina A, C, E au efecte protective prin legarea radicalilor liberi de oxigen din colon
• alcoolul - consumatorii de alcool zilnic au o crestere a riscului de cancer de doua ori
• fumatul si in particular fumatul care debuteaza la virste fragede creste riscul de cancer colorectal
• acizii biliari - dupa colecistectomie acizii biliari circula continuu crescind expunerea la factorii de degradare ai bacteriilor intestinale.

Factorii ereditari cuprind:

• istoricul medical familial - riscul de cancer colorectal este crescut la rudele de gradul I ale pacientilor afectati
• istoricul personal de polipi sau cancer colorectal - dintre pacientii cu cancer colorectal 30% au leziuni sincrone de tip adenomatos, 40-50% au polipi la colonoscopie, malignizarea are loc la 2-5% dintre pacienti.

Afectiuni genetice:

• polipoza adenomatoasa familiala este un sindrom ereditar autosomal dominant care determina dezvoltarea a peste 100 de polipi adenomatosi si o varietate de manifestari extraintestinale
• individual polipii nu au risc de malignizare mai mare fata de cel al polipilor din populatia generala, numarul crescut de polipi totusi predispune pacientii la un risc crescut de cancer, netratati cancerul colorectal se dezvolta la 100% dintre acestia pina la virsta de 40 de ani
• cancerul ereditar nonpolipozic colorectal este un sindrom autosomal dominant, pacientii au acelasi numar de polipi ca in populatia generala dar polipii sunt mai predispusi la malignizare
• acesti pacienti prezinta si o incidenta crescuta a cancerelor endometriale, cerebrale, gastrice si tiroidiene.

Boala intestinala inflamatorie:

• colita ulcerativa - incidenta malignizarii creste cu durata, dupa 10 ani incidenta cancerului colorectal este de 1% pe an
• boala Crohn - incidenta cancerului colorectal la acesti pacienti este de 4-20 de ori mai mare fata de populatia generala.

Semne si simptome

Incidenta cea mai mare a cancerului rectal are loc in decada a saptea de viata, totusi au fost raportate cazuri si la copii. Toti pacientii necesita un interogatoriu atent asupra istoricului medical personal si familial, cu marcarea factorilor de risc existenti. Numeroase cancere colorectale nu produc simptome si sunt descoperite in cursul examenului rectal digital sau proctoscopic de rutina.

Hemoragia este cel mai comun semn al cancerului rectal si apare la 60% dintre pacienti. Singerarea este atribuita adesea altor cauze (hemoroizii), mai ales daca pacientul are un istoric pozitiv pentru alte afectiuni. Hemoragia profuza si anemia sunt rare. Hemoragia poate fi acompaniata de pasajul de mucus care necesita investigatii ulterioare.

Modificari ale tranzitului intestinal sunt prezente la 43% dintre pacienti, acest simptom are numeroase prezentari. Poate apare ca diaree, mai ales daca tumora are o componenta viloasa masiva. Acesti pacienti pot prezenta hipokaliemie. Capacitatea rezervorului rectal poate masca prezenta leziunilor mici.
Unii pacienti experimenteaza modificari ale calibrului scaunului. Tumorile mari pot cauza simptome obstructive. Tumorile localizate distal in rect pot da o senzatie de golire incompleta si tenesme.

Hemoragia oculta. Este detectata la testul hemocult screening in 26% dintre cazurile de cancer rectal.
Durerea abdominala. Obstructia intestinala pertiala poate cauza durere abdominala colicativa si balonare si este prezenta la 20% dintre cauze. Durerea de spate este de obicei un semn tardiv cauzat de o tumora care invadeaza sau compreseaza trunchiurile nervoase. Simptomele urinare pot apare daca tumora invadeaza sau compreseaza vezica sau prostata.

Starea de rau generala este o entitate nonspecifica la 9% dintre bolnavi.
Obstructia intestinala completa a colonului este rara si este simptomul de prezentare la 9% dintre cazuri. Alte prezentari includ urgentele cum este peritonita prin perforatie - 3% sau icterul prin metastaze hepatice.

Examenul fizic este efectuat atent pentru a detecta posibilele metastaze, incluzind nodulii limfatici largiti sau hepatomegalia.

Tuseul rectal. Accesibilitatea rectului permite oportunitatea de a detecta leziunile anormale prin examen digital. Maximul la care poate ajunge degetul examinator este de 8 cm peste linia dintata. Tumorile pot fi caracterizate de dimensiune, ulcerare si prezenta nodulilor limfatici pararectali. Fixarea tumorii la structurile din jur (sfincter, prostata, vagin) poate fi evaluata de asemenea. Tuseul rectal permite de asemenea evaluarea functiei sfincteriene a pacientului. Informatia este importanta pentru a determina daca pacientul este candidat la o procedura chirurgicala sfincteriana.

Evolutia bolii

Supravietuirea la 5 ani pentru cancerul colorectal este in stadiul I - 72%, stadiul II - 54%, stadiul III - 39%, stadiul IV - 7%. 5% dintre pacienti dezvolta recurente care pot fi locale sau la distanta. Recurenta locala este mai comuna in cancerul colorectal decit in cel colonic. Boala reapare in 5-30% dintre pacienti, cel mai adesea in primul an dupa interventia chirurgicala. Factorii care influenteaza dezvoltarea recurentelor includ variabilitatea chirurgicala, gradul si stadiul tumorii primare, localizarea tumorii primare si posibilitatea de a obtine margini negative.

Diagnostic

Studii de laborator

- hemoleucograma completa, chimia serului, teste ale functiei renale si hepatice, antigenul carcinoembrionic si antigenul A 19-9
- se poate detecta anemie hipocroma microcitara prin deficit de fier
- toti barbatii si femeile postmenopausale cu deficit de fier necesita evaluare gastrointestinala
- functiile hepatice pot fi normale chiar si in prezenta metastazelor.

Studii imagistice

Rectosigmoidoscopia rigida poate fi efectuata fara anestezic, permite vizualizarea directa a leziunilor si ajuta la estimarea dimensiunilor leziunilor si a gradului de obstructie. Aceasta procedura este folosita pentru a obtine biopsii ale leziunii, evaluarea ulceratiei si determinarea gradului de fixare. In plus, permite o evaluare atenta a distantei de la leziune pina la marginea dintata.

Ecografia endorectala este o tehnica care permite evaluarea profunzimii invaziei cancerelor rectale cu o acuratete de 72-94%. Acuratetea detectiei nodulilor limfatici implicati variaza de la 73-86%. Cei mai multi dintre acestia sunt peste 1 cm. Nodulii mici pot fi detectati dar acuratetea este scazuta. Supraestimarea stadierii si implicarii limfatice se datoreaza inflamatiei cauzate de proces.

Radiografia toracica este indicata pentru a exclude metastazele pulmonare si pentru a determina daca pacientul prezinta o boala pulmonara, incluzind emfizem.

Scanarea computer tomografica este folosita pentru a determina prezenta sau absenta metastazelor. Poate identifica leziunile hepatice, adrenale, ovariene, limfatice. La 10% dintre bolnavi CT nu evidentiaza leziunile hepatice mici. Cind este comparata cu angiograma scanarea CT are o acuratete de 95% in identificarea metastazelor hepatice.
Tomografia cu emisie de pozitroni are avantajul de a diferentia intre tumorile recurente si tesutul de cicatrizare prin masurarea metabolismului tisular prin injectarea unei substante pe baza de glucoza. Tesutul de cicatrizare este inactiv in timp ce tumorile sunt hipermetabolice.

Evaluarea antigenului carcinoembrionic este util daca nu poate fi detecta zona de metastazare. Radioimonoscintigrafia utilizeaza anticorpi radiomarcati pentru scanarea intregului corp si detecteaza localizarea metastazelor producatoare de antigen carcinoembrionic.

Screeningul pentru cancerul colorectal se efectueaza la persoanele asimptomatice, sub 50 de ani si care nu au factori de risc pentru cancer:
- testul hemocult se recolteaza cite doua probe din 3 scaune consecutive, daca unul dintre cele 6 probe este pozitiva se recomanda pacientului un studiu colonoscopic sau prin sigmoidoscopie cu dublu-contrast pentru intreg colonul
- sigmoidoscopia flexibila se efectueaza la fiecare 5 ani, cu biopsia leziunilor descoperite
- clisma cu dublu contrast se efectueaza la fiecare 5-10 ani in combinatie cu sigmoidoscopia dubla
- colonoscopia este recomandata la fiecare 5-10 ani, permite vizualizarea completa a colonului si excizia cu biopsie pentru leziuni.

Clasificarea Duckes pentru cancerul rectal divide clasificarea tumorala in trei stadii

• limitat la peretele rectal - Dukes A
• extinsa fata de peretele rectal in tesutul extrarectal - Dukes B
• metastaze in nodulii limfatici regionali - Dukes C.

Clasificarea in sistemul TNM cuprinde

Tumora primara - T:

• Tx - tumora primara nu poate fi evaluata
• To - nu exista evidenta tumorii
• Tis - carcinom in situ - invazia intraepiteliala a laminei propria
• T1 - tumora invadeaza submucoasa
• T2 - tumora invadeaza muscularis propria
• T3 - tumora invadeaza seroasa sau tesutul perirectal sau pericolic nonperitonealizat
• T4 - tumora invadeaza direct alte organe sau structuri si/sau perforeaza peritoneul visceral.

Nodulii limfatici viscerali:

• Nx - nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati
• No - nu exista metastaze in noduli
• N1 - metastaze in 1-3 noduli limfatici pericolici sau perirectali
• N2 - metastaze in 4 sau mai multi noduli limfatici perirectali sau pericolici
• N3 - metastaze in orice noduli de-a lungul unui trunchi vascular.

Metastazele la distanta - M:

• Mx - nu pot fi evaluate
• Mo - nu exista metastaze la distanta
• M1 - exista metastaze la distanta.

Tratament

Radioterapia in cancerul rectal

Desi rezectia chirurgicala radicala a rectului este predominanta in terapie, chirurgia singura are rate de recurenta crescute. Recurenta locala pentru chirurgie ca unica metoda terapeutica este de 30-50%. Adenocarcinoamele rectale sunt sensibile la terapia de iradiere. Terapia de iradiere poate fi preoperativa, intraoperativa sau postoperativa cu sau fara chimioterapie.

Avantajele iradierii preoperative cuprind modificarea stadiului tumoral, cresterea rezecabilitatii si scaderea viabilitatii tumorale, care scade riscul de recurenta locala. Terapia preoperativa lucreaza mai bine pe tesuturile bine oxigenate anterior chirurgiei. Tesuturile postoperative relativ hipoxice pot fi mai rezistente la radioterapie. Iradierea postoperativa minimalizeaza radiatiile anselor intestinale si prin adeziunile pelvice dupa chirurgie.

Dezavantajele iradierii preoperative cuprind intirzierea rezectiei definitive, pierderea stadializarii patologice precise, supraterapia stadiilor initiale, cresterea complicatiilor postoperative, cu cresterea ratelor mortalitatii si a morbiditatii secundare iradierii.
Avantajele iradierii postoperative includ rezectia definitiva imediata si precizia stadierii patologice inainte de inceperea terapiei de iradiere. Dezavantajele cuprind intirzierea iradierii adjuvante, lipsa efectului la tumora extinsa si scaderea efectului iradierii la tesuturile hipoxice.

Chimioterapia in cancerul rectal

Agentul chimioterapic cel mai utilizat pentru cancerul colorectal este 5-fluorouracil, un antimetabolit. Clinic ofera radiosensibilizare buna fara efecte adverse severe, desi diareea poate limita doza si daca este severa poate ameninta viata. 5-fluorouracilul a fost utilizat in conjunctie cu radioterapia inainte de chirurgie precum si dupa aceasta.

Folosirea chimioterapiei postoperative este recomandata ca criteriu standard pentru pacientii cu cancer rectal stadiul III. Aceste recomandari sunt bazate pe studii care arata ca combinarea 5-fluorouracilul si levamisolului reduce riscul de recurenta. Modalitatea combinata de iradiere adjuvanta si chimioterapie cu fluorouracil amelioreaza controlul local, extinderea la distanta si supravietuirea. Ameliorarea se considera a fi determinata de sensibilizarea la radiatii a fluorouracilului.

In ultimii 10 ani au fost disponibile citeva chimioterapice noi cum sunt irinotecanul, oxiliplatin, bevacizumab si cetuximab. Prognosticul a fost ameliorat semnificativ prin adaugarea acestor agenti cu o rata medie de supravietuire de 20 luni la pacientii cu metastaze.

Terapia chirurgicala pentru cancerul rectal

Excizia transanala este o metoda de excizie locala a cancerului rectal rezervata doar pentru leziunile superficiale. Pacientii cu stadiul 0-I cu T1 leziuni sunt candidati. Tis si T1 sunt limitate la submucoasa peretelui rectal. Leziunile in o treime inferioara rectala sunt cele mai accesibile. De preferat trebuie sa fie polipoide, sa implice sub o treime din circumferinta peretelui rectal, usor-moderat diferentiate si sa nu implice sfincterele. Rata de supravietuire la 5 ani dupa excizia transanala.

Iradierea endocavitara este o metoda care difera de terapia de iradiere externa prin eliberarea unei doze mari de radiatie intr-o zona mica si o perioada scurta. Criteriile de selectie pentru aceasta procedura este similara exciziei transanale. Leziunea poate fi pina la 10 cm fata de marginea anala si nu mai mare de 3 cm. Radiatiile sunt eliberate printr-un rectoscop special cu sedare.

Microchirurgia endoscopica transanala este o alta forma de excizie locala care foloseste un rectoscop special care destinde rectul prin insuflarea de dioxid de carbon si permite trecerea instrumentelor de disectie. Acesta metoda poate fi folosita la leziunile localizate inalt in rect si chiar in colonul sigmoid.

Procedurile sfincteriene sunt efectuate prin tehnici laparoscopice.
Rezectia anterioara distala este efectuata in general pentru leziunile din treimea medie si superioara a rectului si ocazional pentru cele inferioare. Deoarece este o operatie majora psacientii trebuie sa fie sanatosi, fara probleme sfincteriene sau evidente ale extinderii locale a bolii. Pacientii nu vor avea o colostomie permanenta dar una temporara sau o ileostomie este necesara. De asemenea pot ramine cu o incontinenta dupa chirurgie.
Alte posibile tulburari includ disfunctia urinara tranzitorie secundara slabirii muschiului detrusor. Disfunctia sexuala este mai proeminenta si include ejacularea retrograda si impotenta.

Rezectia abdominala perianala este efectuata la pacientii cu cancere rectale inferioare care nu pot fi candidati pentru o procedura sfincteriana. Acestia includ implicarea complexa a sfincterului, disfunctia sfincteriana preexistenta, fixarea pelvica.

Tratamentul cancerului colorectal cu metastaze hepatice

Regimurile chimioterapice pentru metastazele hepatice incluzind administrarea sistemica si intrahepatica au beneficii limitate. Chimioterapia sistemica are o rata de raspuns de 18-28%. Este acceptat faptul ca rezectia hepatica este benefica. Rata de supravietuire la 5 ani dupa rezectia chirurgicala a metastazelor hepatice este intre 20-40%.

Prognosticul cancerului rectal

5% dintre pacienti dezvolta recurenta care poate fi locala sau la distanta. Recurenta locala este mai frecventa in cancerul rectal fata de cancerul colonic. Boala reapare la 5-30% dintre pacienti, cel mai adesea in primul an dupa interventia chirurgicala. Factorii care influenteaza dezvoltarea recurentei includ variabilitatea chirurgicala, gradul si stadiul tumorii primare, localizarea tumorii primare si posibilitatea de a obtine margini negative.

Terapia chirurgicala poate fi o optiune pentru recurente si include exereza pelvica. Radioterapia este folosita ca tratament paliativ la pacienti care au cancer rectal nerezecabil.