Cancer de uretră

Carcinomul primar al uretrei este o formă rară de cancer fiind responsabil de mai puțin de 1% dintre toate cancerele genitourinare. Prognosticul acestui tip de cancer este rezervat deoarece, cu toate că tumora tinde să rămână localizată, diagnosticul este făcut într-un stadiu avasat al tumorii. (1-8)

Anatomie

Uretra feminină

Uretra feminină reprezintă ultimul segment al căilor excretorii feminine ce face legătura dintre vezica urinară și mediul extern, având rolul de a elimina urina. Dimensiunile uretrei feminine variază între 30 și 40 de mm, dar poate crește în timpul sarcinii deoarece vezica urinară se abdominalizează. Calibrul uretrei feminine este de 7-8 mm.

Uretra feminină prezintă două segmente, un segment pelvin, care reprezintă aproximativ 4/5 din lungimea uretrei, la acest nivel se găsesc cele două sfinctere neted și striat, și un segment perineal care reprezintă aproximativ 1/5 din lungimea uretrei, fiind unit de peretele anterior al vaginului printr-un sept numit septul uretro-vaginal.

Vascularizația arterială este realizată de arterele vaginale mijlocii și inferiare, pentru segmentul pelvin, și de ramul uretral al arterei pudendale interne în cazul ramului perineal. Inervația este realizată de ramura perineală a nervului pudendal intern.

Uretra masculină

Uretra masculină este un tub muscular ce are rolul de a evacua atăt urina cât și a lichidului seminal către exterior. Pentru descriere, uretra masculină prezintă patru porțiuni: prostatică, membranoasă, spongioasă și peniană.

Lungimea uretrei masculine este de aproximativ 16 cm, diametrul fiind variabil între 6-7 mm. Vascularizația arterială provine din arterele prostatice, arterele rectale inferioare, bulbare și vezicale inferioare. Invervația uretrei provine de la nivelul plexului hipogastric, din nervul bulboretral și din nervul dorsal al penisului. (9, 10)

Epidemiologie

Cancerul de uretră este un cancer rar, incidența acestui tip de cancer în perioada 1973-2002 în Statele Unite ale Americii era de 4,3 la un milion de bărbați și 1,5 la un milion de femei. S-a constatat că această incidență crește odată cu vârsta: în cazul bărbaților aflați în intervalul de 75-84 ani, incidența cancerului de uretră este de 32 la un milion, iar în cazul femeilor aflate în același interval de vârsta incidența era de aproximativ 9,5 cazuri la un milion de femei.

Un proiect ce a fost efectuat în perioada 1995-2002 în 27 de state membre ale Uniunii Europene a arătat că incidența cancerului de uretră este de 1,6 la un milion de bărbați și 0,6 la un milion de femei, iar, de asemenea, s-a constatat o creștere a incidenței la vârste de peste 75 de ani. (1, 3, 5)

Etiologie și factori de risc

Etiologia cancerului de uretră nu este cunoscută în totalitate. Există însă mai mulți factori de risc care a căror prezență la un pacient a fost corelată cu o creștere a riscului de apariție a cancerului de uretră. Prezența unui cancer de vezică urinară în antecedente se însoțește de un risc mai mare de apariție al cancerului de uretră. Cu toate astea, fumatul, expunerea la amine aromatice și abuzul de analgezice (care sunt asociate cu un risc crescut de carcinom tranzițional) nu se însoțesc de o creștere a riscului de producere al unui carcinom de uretră.

Alți factori de risc ce se însoțesc de creșterea riscului de dezvoltare al unui carcinom uretral sunt reprezentați de iritațiile cronice și de infecții. Mai multe studii au arătat faptul că un procent ce variază între 37% și 44% dintre bărbații cu cancer uretral au avut în antecedente numeroase infecții cu transmitere sexuală. Totodată infecția cu virusul papiloma uman (HPV) s-a dovedit a fi asociată în unele cazuri de cancer de uretră.

În unele cazuri, istoricul de ingestie de arsenic a fost asociat cu un risc crescut de apariție al cancerului de uretră.

Inflamațiile cronice sunt controversate în ceea ce privește etiologia cancerului de uretră, dar s-a constatat că cel mai frecvent, carcinomul primar al uretrei apare la nivelul porțiunii bulbomembranoase, iar această porțiune este și locul cel mai frecvent de producere al stricturilor uretrale.

Cei mai afectați de cancerul de uretră sunt bărbații, la care incidența este de 3 ori mai mare decât la femei. Bărbații afro-americanii prezintă risc dublu de apariție a cancerului de uretră față de bărbații din rasa albă. În funcție de vârstă, cazuri de cancer de uretră au fost depistate la vârste cuprinse între 13 și 90 de ani, dar cele mai multe cazuri sunt diagnosticate în cea de-a șaptea decadă. (3, 4, 5, 7, 11)

Anatomie patologică

Uretra feminină prezintă un epiteliu scuamos necheratinizat în două treimi distale și un epiteliu tranzițional în treimea proximală. Prin urmare, la nivelul uretrei distale feminine cel mai frecvent se întâlnește carcinomul scuamocelular, iar la nivelul uretrei proximale cel tranzițional. Carcinomul scuamocelular se întâlnește în aproximativ jumătate dintre cazuri, în timp ce carcinomul tranzițional și adenocarcinomul se întâlnesc într-o proporție asemănătoare. Există cazuri rare în care tumorile de la nivelul uretrei feminine pot fi tumori mixte, anaplazice, melanoame maligne, sau adenocarcinoame cu celule clare.

Inițial tumora se extinde local, iar mai târziu tumora metastazează pe calea vaselor limfatice și pe calea vaselor de sânge. Limfaticele de la nivelul uretrei distale drenează la nivelul ganglionilor inghinali superficiali și profunzi, iar cele de la nivelul uretrei proximale drenează la nivelul ganglionilor iliaci, obturatori, presacrali și paraaortici. În 20%-50% din cazuri, la examenul clinic se întâlnesc noduli inghinali palpabili. Metastazele la distanță se localizează la nivelul ficatului, plămânilor, creierului și osului.

La nivel distal, uretra masculină prezintă un epiteliu scuamos necheratinizat, uretra bulbară prezintă un epiteliu stratificat sau pseudostratificat, iar uretra prostatică este tapetată de un epiteliu tranzițional.

Aproximativ 90% dintre cancerele de uretră la bărbat sunt carcinoame scuamocelulare, iar 75% dintre toate cancerele apar în porțiunea bulbară a uretrei deseori fiind asociată cu o strictură a uretrei la acest nivel. Alte varietăți histopatologice ce pot apărea la nivelul uretrei sunt: carcinom tranzițional, adenocarcinom sau metastaze de la nivelul organelor de vecinătate (ex. penis). (1, 2, 3, 11)

Manifestări clinice

Manifestările clinice ale cancerului de prostată sunt variabile, fără a exista semne sau simptome patognomonice. Deseori, debutul este insidios, simptomele fiind atribuite unei afecțiuni benigne (de exemplu obstrucție la nivelul vezicii urinare). Inițial, bărbații pot fi diagnosticați cu alte afecțiuni ce produc o simptomatologie asemănătoare (hiperplazie benignă de prostată sau infecție de tract urinar), iar de la momentul apariției simptomelor până la diagnosticul corect pot trece până la trei ani.

Semne și simptome ce pot fi întâlnite în cancerul de uretră:

• flux urinar diminuat;
• nicturie;
• prurit;
• disurie;
• incontinență urinară;
• hematurie;
• retenție de urină;
• hematospermie;
• durere perineală, suprapubiană sau uretrală;
• dispareunie;
• transpirații;
• tenesme;
• priapism;
• limfadenopatie inghinală;
• masă palpabilă la nivelul uretrei;
• fistulă uretro-cutanată sau uretro-vaginală. (1, 2, 3, 4, 7, 11)

Diagnostic

Diagnosticul cancerului de uretră poate fi făcut folosind metode imagistice.
1. Urografia intravenoasă este folosită pentru evaluarea unei hematurii a cărei etiologie este necunoscută. Totuși, dacă se suspectează un cancer de uretră este indicat să se efectueze o tomografie computerizată pentru a evidenția tumora și gradul de extensie al tumorii.
2. Ureteroscopia este o metodă prin care este introdus un ureteroscop la nivelul uretrei care poate înainta până la nivelul pelvisului renal. Se observă astfel mucoasa uretrei și pot fi prelevate biopsii care vor fi trimise către laboratorul de anatomie patologică și analizate microscopic.
3. Imagistica prin rezonanță magnetică nucleară (IRM) este folosită pentru stadializarea preoperatorie a tumorii și prezintă o serie de avantaje față de alte tehnici:

• obținerea de imagini tridimensionale cu detalii de anatomie superioare celor obținute cu ajutorul altor tehnici imagistice;
• nu mai este necesară folosirea unor substanțe de contrast;
• cu ajutorul IRM pot fi examinați și eventualii ganglioni limfatici afectați de tumoră;
• examinarea IRM este folositoare și pentru monitorizarea efectului chimioterapiei neoadjuvante. (1, 2, 3, 4, 11)

Tratament

La femei, cel mai frecvent tumorile de uretră apar la nivelul uretrei distale, fiind diagnosticate în stadii incipiente. Aceste tipuri de tumori pot fi tratate prin excizie locală, rezecție transuretrală, uretrectomie parțială, iar în cazuri mai grave poate fi făcută o uretrectomie totală cu păstrarea vezicii urinare și montarea unui cateter. Tumorile ce sunt avansate sau care inflitrează organele învecinate precum vezica urinară necesită rezecții mai ample (cistectomie).

Radioterapia este folosită atât în tratamentul tumorilor superficiale, cât și pentru tratamentul tumorilor aflate într-un stadiu avansat. De asemenea, radioterapia poate fi folosită preoperator pentru reducerea dimensiunilor tumorii. Efectele adverse ale radioterapiei sunt relativ frecvente și constau în: edem, fistule, leziuni ale colonului.

Chimioterapia este folosită mai ales în asociere cu radioterapia și cu tratamentul chirurgical.

În cazul bărbaților, pentru tumorile localizate la nivelul uretrei distale este necesară o penectomie parțială, iar pentru tumorile localizate la nivelul uretrei proximale este necesară penectomia totală. De asemenea, radioterapia și chimioterapia pot fi utilizate. (1, 2, 3, 8, 11)