Cancer de penis

Cancerul de penis este un cancer rar, dar atunci când este diagnosticat, este o condiție cu un impact major asupra pacientului afectând major calitatea vieții. Majoritatea tumorilor sunt carcinoame scuamocelulare, însă există și ale tipuri histopatologice. Cancerul de penis este mai rar în țările dezvoltate, comparativ cu țările aflate în curs de dezvoltare, iar diagnosticul este frecvent tardiv, din cauza unui cumul de factori (rușine, sentiment de vinovăție, frică, stigmă, automedicație). (1-11)

Epidemiologie

Cancerul de penis afectează aproximativ 1 din 100.000 de bărbații din Europa și Statele Unite, reprezentând aproximativ 0,4%-0,6% din totalitatea neoplaziilor la bărbați. Se consideră însă că incidența neoplaziei este mai mare deoarece multe cazuri rămân neraportate ca urmare a neprezentării la medic. Incidența este mai mare în țările mai puțin dezvoltate din Africa, Asia și America de Sud, unde cancerul de penis reprezintă până la 20% din totalitatea neoplaziilor la bărbați.

Incidența cancerului de penis crește odată cu vârsta, cu un maxim al incidenței în jurul vârstei de 60 de ani, însă cazuri au fost raportate în toate categoriile de vârstă (inclusiv la copii), însă majoritatea cazurilor sunt în intervalul de vârstă 50-70 de ani. Cele mai multe cazuri apar la pacienții necircumcizați comparativ cu bărbații circumciși la naștere, unde numărul cazurilor este mult mai mic.

Mortalitatea cancerului de penis ajunge la 17%, semnificativ mai mare comparativ cu cea a cancerului de prostată care este de 3%. (1, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11)

Factori de risc

Au fost identificați mai mulți factori de risc clinici și socioeconomici implicați în apariția cancerului de penis. Aceștia sunt reprezentați de: afecțiuni inflamatorii cronice, fumat, igiena locală precară, absența circumciziei, fimoza, expunere la radiații ultraviolet (folosite pentru tratamentul unor afecțiuni) și statusul socioeconomic precar.

Din categoria afecțiunilor inflamatorii cronice, infecția cu HPV se întâlnește în 60%-80% din cazuri, însă procentul este variabil, unele studii arătând implicarea HPV în patogenia cancerului de penis în 100% din cazurile prezentate. Analiza ADN-ului viral la pacienții cu cancer de penis a arătat că cele mai comune tipuri de HPV sunt 16 și 18. Factorii de risc pentru infecția cu HPV sunt reprezentați de: numărul mare de parteneri sexuali (în special înaintea vârstei de 20 de ani), antecedentele de veruci genitale, factori ce țin de comportamentul sexual (ex. sex oral), lipsa utilizării mijloacelor de protecție (prezervative). Infecția HIV crește riscul de 8 ori de apariție a cancerului de penis comparativ cu bărbații neinfectați.

Lichenul scleros penian reprezintă o afecțiune inflamatorie cronică de etiologie necunoscută ce duce la apariția stenozei meatale și la fimoză. Fimoza este la rândul ei un factor de risc în apariția cancerului de penis ca urmare a modificărilor pe care le determină (displazie epitelială) la nivelul tegumentului prepuțial. 44% până la 85% din bărbații cu cancer de penis au prezentat și fimoză. Circumcizia reprezintă un factor protector împotriva cancerului de penis fie efectuată din motive religioase la naștere sau pentru tratamentul fimozei. Prin urmare lichenul scleros penian este responsabil de apariția cancerului de penis mai ales prin inducerea fimozei decât prin afecțiunea în sine, pacienții cu lichen scleros penian având un risc de apariție a cancerului de penis de 2-9%.

Igiena precară mai ales la cei necircumcizați duce la acumulare de microorganisme, secreții, smegmă. Toate acestea pot duce la inflamație cronică și infecții recurente, care favorizează apariția adeziunilor prepuțiale și în final apariția fimozei.

S-a constatat că fumatul este un factor de risc și pentru acest tip de cancer, bărbații fumători având un risc de 3-4 ori mai mare decât bărbații nefumători pentru apariția acestei neoplazii. Riscul crește în același timp cu creșterea numărului de țigări fumate.

Psoriazisul este o afecțiune ce poate determina leziuni la nivel genital, iar pentru tratamentul unelor forme de psoriazis este indicată expunerea la radiații UV. Riscul apariției carcinomului scuamocelular al penisului variază cu durata tratamentului și doza de radiații, pacienții cu astfel de tratamente necesitând monitorizare atentă a orice leziune apare la nivelul organelor genitale.

Unele studii au arătat că expunerea la insecticide, fertilizanți, alături de o igienă precară și traumatisme se asociază cu apariția cancerului de penis. (1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9)

Anatomie patologică

Din punct de vedere histopatologic există mai multe forme de cancer de penis: carcinom scuamocelular, carcinom verucos, carcinom papilar, carcinom pseudohiperplastic, carcinom pseudoglandular, carcinom adenoscuamos, carcinom scuamocelular sarcomatoid, carcinom scuamocelular mixt.

Carcinomul scuamocelular este cel mai frecvent tip de carcinom al penisului, reprezentând aproximativ 95% din totalitatea formelor de cancer de penis. Carcinom scuamocelular se împarte în 3 grade, diferențiate în funcție de pleomorfismul nuclear. Gradul I este carcinomul bine diferențiat alcătuit din celule asemănătoare cu cele de la nivelul epiteliului scuamos. Celulele sunt dispuse în straturi cu arhitectură neregulată. Gradul II, moderat diferențiat, se caracterizează prin celule dispuse în cuiburi mici și invazie stromală, iar gradul III, carcinomul slab diferențiat celulele nu mai seamănă cu cele de la nivelul epiteliului scuamos, sunt de mărimi și forme variate și prezintă mitoze frecvente. Creșterea gradului tumoral se însoțește și de o creștere a riscului de invazie vasculară și/sau perineurală care la rândul lor reprezintă factori prognostici, invazia vasculară sau perineurală fiind asociate cu un prognostic mai prost. (1-11)

Manifestările clinice ale cancerului de penis

De cele mai multe ori, pacienții cu cancer de penis prezintă o leziune care a apărut cu mai mult timp în urmă, ce nu se vindecă după administrarea diferitelor medicamente topice și care posibil să fi crescut în dimensiuni dacă debutul a fost cu mai mult timp în urmă. Uneori leziunea poate fi ascunsă de fimoză, ceea ce face ca prezentarea la medic să fie întârziată, lăsând posibilitatea dezvoltării unei leziuni invazive și posibil metastazată. Leziunea poate fi superficială sau proeminentă la suprafața pielii. Leziunea superficială se caracterizează printr-o formațiune de culoare roșie, de dimensiuni variabile, care prezintă tendință la exindere în suprafață și în profunzime devenind indurată. Leziunea proeminentă are o culoare roșie, dimensiuni variate, este exofitică și se extinde în timp. Cel mai frecvent tumorile apar la nivelul mucoasei glandului, însă cancerul de penis poate avea orice localizare, inslusiv prepuț sau sulcus coronarian. Leziunile pot fi asimptomatice sau pot fi manifeste cu prurit, senzație de arsură, înțepături, durere, însă intensitatea este de amploare mai mică comparativ cu extensia tumorii. Odată cu creșterea tumorii aceasta ulcerează și determină hemoragie și necroză cu posibilitatea apariției unei fistule sau obstrucții uretrale. Aceste condiții predispun la infecție complicând și mai mult evoluția neoplaziei.

Boala metastatică poate determina simptome generale precum astenie, anorexie, scădere ponderală, uneori cu apariția cașexiei, fatigabilitate. Metastazele inghinale pot fi prezente la momentul diagnosticului și se caracterizează prin prezenșa unor formațiuni tumefiate la nivel inghinal, uneori de dimensiuni importante.

În unele cazuri, anterior apariției neoplaziei, la nivelul penisului poate fi prezentă eritroplazia Queyart care reprezintă localizarea peniană a bolii Bowen și se caracterizează printr-o papulă sau placă eritematoasă, pruriginoasă, ce determină durere, acoperită de o crustă, care poate sângera. Această leziune poate apărea atăt pe prepuț, cât și pe gland și determină dificultare la decalotarea penisului. În evoluție această leziune se poate transforma într-un carcinom scuamocelular, iar ulcerația leziunii semnifică acest lucru. De asemenea pot apărea metastaze inghinale. (1, 4, 5, 6, 11)

Diagnostic

Diagnosticul de cancer de penis este indicat inițial clinic, ca urmare a unei prezentări a pacientului la medicul de familie sau medicul dermatolog pentru o leziune ce nu se vindecă, sau acesta se poate prezenta pentru infecția asociată. Dacă există infecție neoplazia poate să nu fie evidentă la prima examinare, însă dacă după un tratament cu antibiotice și/sau antifungice timp de 4 săptămâni leziunea nu se vindecă, sunt necesare investigații ulterioare.

Puncția biopsie și examinarea histopatologică stabilesc diagnosticul de cancer de penis și subtipul histologic. Aceasta este indicată pentru evaluarea leziunilor ce nu se vindecă după un tratament sau care prezintă un aspect clinic sugestiv de neoplazie.

Din categoria investigațiilor imagistice, ultrasonografia poate fi utilizată pentru tumorile mari și se observă raporturile dintre tumoră și corp cavernos, uretră și tunica albuginee. Modalitatea de elecție pentru examinarea extensiei locale este imagistica prin rezonanță magnetică (IRM). Tomografia computerizată (CT) și IRM pot fi utilizate pentru a depista metastazele inghinale. De asemenea pacienții necesită CT toraco-abdomino-pelvin sau radiografie toracică și CT abdomino-pelvin pentru a identifica metastazele la distanță. Prin tehnica PET/CT pot fi identificate metastaze mici, sub 1 cm, ce nu sunt vizualizate prin celelalte tehnici. (1, 4, 5, 6, 10, 11)

Tratamentul cancerului de penis

Scopul tratamentului cancerului de penis este de a îndepărta tumora cu prezervarea funcției și aspectului organului. Tratamentul este diferit în funcție de stadiul tumorii și de dimensiunile tumorale.

Formele non invazive, superficiale, precum eritroplazia Queyart pot fi tratate prin chimioterapie topică folosind 5-fluorouracil sau imiquimod. De asemenea, pot fi realizate excizii limitate sau circumcizia în cazul în care tumora este limitată la prepuț și nu este invazivă. Chirurgia Mohs reprezintă o tehnică prin care tumora este rezecată în straturi, iar fiecare strat este examinat anatomopatologic, intervenția oprindu-se în momentul în care nu mai există celule tumorale. Prezintă avantajul unei rezecții complete tumorale, dar fără a exciza mai mult țesut sănătos decât este nevoie, prin urmare prezervarea mai bună a organului. Alte modalități terapeutice pentru formele superficiale sunt reprezentate de crioterapie, chirurgia laster, și electrocauterizarea.

Tumorile invazive localizate la nivelul penisului necesită un tratament chirurgical mai agresiv decât în cazul tumorilor superficiale. Penectomia parțială este intervenția indicată pentru acești pacienți. Dacă dimensiunile tumorii sunt mari sau tumora este mult invazivă în profunzime poate fi indicată penectomia totală cu ureterostomă. Radioterapia poate fi folosită pentru tumorile cu dimensiuni mai mici de 4 cm. Poate fi folosită atât radioterapia convențională, cât și brahiterapia.

Cancerul de penis metastazează frecvent la nivelul ganglionilor limfatici inghinali. Metastazele ganglionare modifică prognosticul pacientului, iar tratamentul este obligatoriu. Limfadenectomia este indicată tuturor pacienților cu ganglioni inghinali palpabili, iar pacienții ce prezintă ganglioni fixați la planurile profunde necesită terapie multimodală.

Chimioterapia este utilizată la pacienții cu metastaze ganglionare inghinale sau pelvine, sau la pacienții cu metastaze la distanță. Agenții chimioterapici folosiși sunt 5-fluorouracilul, ifosfamida, cisplatinul și taxanii. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9)