Cancer de orofaringe

Cancerele capului și gâtului reprezintă al șaselea cele mai frecvente tipuri de cancer la nivel mondial. Cancerele orale și de orofaringe sunt responsabile de 3-5% din totalitatea cancerelor din Europa, în timp ce în sudul Asiei și în India, aceste afecțiuni maligne sunt responsabile de 40-50% din totalitatea neoplaziilor. Aproximativ 90% din totalitatea cancerelor capului și gâtului sunt carcinoame scuamocelulare.

Anatomic, orofaringele reprezintă cea de-a doua porțiune a faringelui, fiind în continuarea nazofaringelui și care se continuă cu ultima porțiune a faringelui, hipofaringele. Orofaringele cuprinde palatul moale, fosa tonsilară, baza limbii, peretele posterior al faringelui și peretele lateral al faringelui. Amigdalele palatine și amigdalele linguale se regăsesc și ele la nivelul orofaringelui, iar amigdala faringiană se găsește la nivelul nazofaringelui. Anteroinferior orofaringele se continuă cu laringele, la nivelul în care baza limbii întâlnește epiglota și unde se formează valecula, iar posteroinferior se continuă cu hipofaringele la nivelul osului hioid. (1-8)

Epidemiologie

Incidența carcinoamelor scuamocelulare de la nivelul capului și gâtului este de peste 650.000 de cazuri noi pe an, cu aproximativ 300.000 de decese, din care carcinoamele scuamocelulare ale orofaringelui sunt responsabile de 50.000 de cazuri noi în fiecare an la nivel mondial. Totuși, incidența carcinomului scuamocelular al orofaringelui este în creștere în țările dezvoltate, iar cea mai mare creștere a fost observată în rândul bărbaților. De asemenea, prevalența HPV în celulele tumorale a crescut ceea ce arată faptul că infecția cu virusul papiloma uman (HPV) este responsabilă de apariția cancerului orofaringean. Aproximativ 30% din totalitatea carcinoamelor scuamocelulare ale orofaringelui sunt datorate infecției HPV. (1, 4, 5, 6, 7)

Factori de risc ai cancerului de orofaringe

Factorii de risc sunt definiți drept acei factori care cresc șansa de a dezvolta o anumită patologie. Factorii de risc incriminați în apariția cancerului orofaringean sunt:

• istoric de fumat, mai mult de 10 pachete-an;
• consum cronic de alcool: apariția cancerului de orofaringe la pacienții ce sunt consumatori cronici de alcool se datorează în principal efectului toxic pe care acetaldehida îl are asupra organismului. Acetaldehida reprezintă principalul produs de metabolism al etanolului, iar în special la pacienții cu deficit de alcool dehidrogenaza-2 (enzimă implicată în metabolizarea etanolului), riscul de tumori metacrine orofaringiene este crescut (acest deficit se întâlnește în special în cazul populațiilor din estul Asiei, dar excesul de etanol este responsabil de o creștere a cantității de acetaldehidă cu creșterea riscului de neoplasm orofaringian și la persoanele ce nu prezintă deficit de alcool dehidrogenaza-2);
• antecendente personale de alte cancere ale capului și gâtului: riscul de apariție a unei tumori primare secundare cu localizare la nivelul orofaringelui după o tumoră primară localizată la nivelul căilor aeriene superiorii este cuprins între 3% și 7% pe an, din acest motiv, pacienții cu un istoric de neoplazii la nivelul capului sau gâtului trebuie monitorizați anual; totodată riscul de apariție a unui cancer la nivelul orofaringelui crește la acești pacienți dacă aceștia păstrează obiceiul fumatului și/sau a consumului de alcool, abstinența fiind esențială pentru reducerea riscului;
• infecția cu virusul papiloma uman (HPV): primele date referitoare la legătura dintre infecția HPV și cancerul orofaringean au fost constatate în urma unor mai multe studii desfășurate între anii 1990 și 2000, dar abia în anul 2011 s-a concluzionat că există într-adevăr o bază reală între infecția HPV și cancerul orofaringean și s-a consimțit drept agent etiologic al cancerului de orofaringe virusul papiloma uman. HPV a fost identificat pentru prima oară în anul 1949, iar de atunci și până astăzi au fost descoperite peste 100 de tipuri de HPV. HPV este un virus cu genom ADN fiind alcătuit din aproximativ 8000 de berechi de baze azotate. Odată pătruns în organism, virusul papiloma uman este restricționat la nivelul celulelor din stratul bazal al mucoasei sau al epiteliilor. Din cele peste 100 de tipuri de HPV, doar 15 dintre acestea prezintă un risc crescut de apariție a neoplaziilor în cazul în care are loc infecția. În ceea ce privește cancerul de orofaringe, dintre cele 15 tipuri de HPV cu risc crescut, doar tipurile 16, 18, 31, 33, 35 s-au dovedit a fi implicate în patogenia acestei neoplazii. Totuși, HPV 16 este cel mai frecvent întâlnit în cancerul de orofaringe, fiind întâlnit într-un procent de 90-95% din totalitatea cazurilor. Infecția HPV se dobândește prin contact sexual, pentru cancerul de orofaringe este incriminat sexul oral, iar numărul parteneri sexuali este factorul cel mai important asociat cu apariția cancerului de orofaringe HPV pozitiv. Odată ajuns la nivelul mucoasei orofaringiene, HPV este reținut la nivelul celulelor epiteliale. Infecția poate persista la acel nivel și poate progresa către o afecțiune malignă invazivă în aproximativ 10 ani, însă majoritatea acestor infecții sunt eliminate din organism într-o perioadă de timp ce variază între unul și doi ani, de aceea numărul de infecții este mai mare decât numărul de cazuri de cancer de orofaringe HPV pozitiv. În ceea ce privește distribuția pe sexe, unele studii arată o proporție egală între bărbați și femei, în timp ce altele arată un procent mai crescut în ceea ce privește incidența cancerului de orofaringe în rândul bărbaților. (1-8)
  
  

Manifestările clinice ale cancerului de orofaringe

Cancerul de orofaringe poate fi localizat la nivelul următoarelor structuri: foseta tonsilară sau pilierii tonsilari, baza limbii, valeculla, palatul moale, uvula sau peretele posterior al faringelui, în funcție de localizare, manifestările clinice pot fi diferite.

În general, pacienții cu cancer de orofaringe prezintă o tumefacție la nivelul regiunii cervicale însoțită de câteva simptome. Localizarea la nivelul pilierilor tonsilari sau la nivelul fosetei tonsilare este cea mai întâlnită în ceea ce privește cancerul orofaringean.

Simptomatologia datorată de prezența tumorii la acest nivel constă în: durere, disfagie, scădere ponderală, otalgie în cazul unei invazii a nervului VIII cranian sau trismus în cazul invaziei mușchiului pterigoid. Invazia pe cale limfatică (ce se manifestă prin adenopatii) este frecventă datorită numărului mare de vase limfatice ce deservesc baza limbii. În stadiile avansate pot fi prezente metastaze în ganglionii limfatici controlaterali.

Localizarea tumorii la nivelul faringelui posterior poate determina ca simptomatologie durere, hemoragii, disfagie, scădere ponderală și prezența unei mase la nivelul regiunii cervicale. În stadiile avansate tumora poate invada nazofaringele, fascia prevertebrală, sau inferior hipofaringele. (1, 2, 3, 4)



Diagnostic

Diagnosticul în cancerul de orofaringe începe prin efectuarea unui examen clinic general, iar apoi examenul clinic local. La examenul clinic general se urmărește prezneța semnelor ce ar putea fi datorate metastazelor. Anamneza este importantă pentru determinarea factorilor de risc în ceea ce privește apariția cancerului de orofaringe (fumat – număr de pachete-an, consum cronic de alcool, antecedente personale de cancere la nivelul capului și gâtului, infecție HPV).

Endoscopia cu biopsie, urmată de analizarea fragmentului prelevat de către medicul anatomopatolog reprezintă principala metodă de diagnostic în ceea ce privește cancerul de orofaringe. În funcție de tipul de metodă utilizat, pot fi puse în evidență prezența celulelor tumorale (în cazul unei puncții-biopsii cu ac fin) sau poate fi stabilita o stadializare a cancerului (pentru puncția biopsie cu ac gros).

Metodele imagistice de investigare a cancerului de orofaringe sunt reprezentate de tomografie computerizată (CT), imagistică prin rezonanță magnetică (IRM) și tomografie computerizată cu emisie de pozitroni (PET-CT). Tomografia computerizată este o metodă non-invazivă prin care cu ajutorul radiațiilor X pot fi analizate diferite structuri. Pot fi astfel apreciate dimensiunile tumorii, gradul de invazie și prezența metastazelor loco-regionale la nivelul nodulilor limfatici sau a metastazelor la distanță. Imagistica prin rezonanță magnetică este metoda optimă de apreciere a dimensiunilor tumorii primare deoarece are o sensibilitate superioară tomografiei computerizate în ceea ce privește analizarea țesuturilor moi. Tomografia computerizată cu emisie de pozitroni reprezintă o metodă prin care cu ajutorul 18-fluorodeoxiglucozei se obțin informații suplimentare, în special în cazul în care stadializare folosind alte metode nu a putut fi făcută.

Determinarea prezenței HPV în celulele tumorale este necesară pentru toate cazurile de tumori orofaringiene. Aceasta poate fi făcută folosind tehnici imunohistochimice sau se poate determina ADN-ul HPV prin tehnici de hibridizare in situ sau folosind reacții de polimerizare în lanț (PCR). (1, 2, 3, 5, 7)



Tratamentul cancerului de orofaringe

Tratamentul cancerului de orofaringe este diferit în funcție de stadializarea tumorală. Astfel, pentru stadiile inițiale, când boala este localizată, se recomandă să se folosească un singur principiu terapeutic, fie tratamentul chirurgical fie radioterapia, alegerea metodei de tratament fiind făcută în funcție de dimensiunile tumorii și de raportul acesteia cu organele din jur. Tratamentul combinat, chirurgical, radioterapie, chimioterapie, s-a dovedit a duce la o îmbunătățire a prognosticului pacienților cu cancer orofaringean, dar totodată și la o creștere a morbidității.

Pacienții cu cancer de orofaringe HPV pozitiv au un prognostic mai bun decât pacienții cu tumori HPV negative. S-a constatat că rata de supraviețuire la 2-3 ani este de 80% până la 95% în cazul pacienților cu tumori HPV pozitive, în contrast cu o rată de 57% până la 62% pentru pacienții cu tumori maligne orofaringiene HPV negative. Totodată continuarea fumatului este un factor negativ în ceea ce privește supraviețuirea pacienților cu cancer de orofaringe. (1, 3, 4, 6, 7)