Cancer de nazofaringe

Cancerul de nazofaringe este un cancer rar, ce se diferențiază de celelalte tipuri de cancere ale capului și gâtului prin epidemiologie, manifestări clinice și modalități de tratament. Cel mai frecvent tip de tumoră malignă nazofaringiană este carcinomul nazofaringian, dar sunt întâlnite și alte tipuri.

Anatomic, nazofaringele (rinofaringele, epifaringele) este delimitat anterior de coanele posterioare prin intermediul cărora faringele comunică cu fosele nazale, superior este delimitat de baza craniului, lateral se găsesc orificiile trompelor lui Eustache, iar inferior, nazofaringele comunică cu orofaringele, de care este separat în timpul deglutiției prin ridicarea vălului palatin. (1-11)

Epidemiologie și etiologie

La nivel global, incidența carcinomului nazofaringean este scăzută în mai multe părți. În Europa și în Statele Unite ale Americii, carcinomul nazofaringian apare sporadic, incidența acestuia este cuprinsă între 0,5 și 2 la 100.000 de persoane. Există regiuni geografice în care carcinomul nazofaringian survine endemic. Aceste regiuni includ sudul Chinei, bazinul mediteranean și sud-estul Asiei. În aceste regiuni incidența carcinomului nazofaringian poate ajunge la 25 din 100.000 persoane. În aceste regiuni, majoritatea tumorilor sunt de gradul II sau de gradul III. Cancerul nazofaringean apare la toate grupele de vârstă, dar cel mai frecvent se întâlnește în a 5-a și a 6-a decadă de viață.

În etiologia cancerului nazofaringean sunt incluse infecția cu virusul Epstein-Barr, factori genetici și factori de mediu. Primoinfecția cu virusul Epstein-Barr se caracterizează printr-o simptomatologie ușoară sau moderată la copii, iar la adolescenți și la adulți determină apariția mononucleozei infecțioase. La pacienții cu carcinom nazofaringian se constată o creștere a titrului anticorpilor IgA anti-virus Epstein-Barr, iar în celulele tumorale s-a detectat prezența ADN-ului virusului Epstein-Barr, ceea ce certifică legătura dintre infecția cu virusul Epstein-Barr și apariția cancerului nazofaringian.

Factorii de mediu ce se asociază cu cancerul de nazofaringe sunt reprezentați de consumul de alcool, fumat, riscul crescând odată cu cantitatea și numărul de ani în care are loc consumul de alcool sau fumatul, iar conservarea peștelui prin sare a fost stabilit de către Agenția Internațională pentru Cercetare în Cancer drept un carcinogen de tipul I. Aportul scăzut de fructe și legume se corelează cu o creștere a incidenței cancerului de nazofaringe.

În ceea ce privește determinismul genetic, până la 10% dintre pacienții cu cancer de nazofaringe prezintă antecedente heredocolaterale de acest tip de cancer. Descendeții de origine chineză ce au migrat în țările vestice prezintă un risc puțin mai scăzut decât al membrilor familiilor lor, dar acest risc este de 10 până la 20 de ori mai mare decât al populației în locurile în care aceștia au emigrat. (1, 2, 6, 7, 8, 9)

Anatomie Patologică

Cea mai frecventă formă histopatologică de cancer nazofaringean este carcinomul nazofaringean. Există însă și alte forme mai rare precum: limfom nazofaringean, rabdomiosarcom, melanom malign, neuroblastom olfactiv.

Carcinomul nazofaringean cuprinde două subtipuri:

• carcinom scuamocelular nekeratinizat și
• carcinom scuamocelular keratinizat.

Subtipul nekeratinizat se împarte în

• carcinom nediferențiat și
• carcinom diferențiat.

 

• Carcinomul scuamocelular nekeratinizat nediferențiat reprezintă cel mai frecvent tip de cancer nazofaringean, procentele variind în cazul diferitelor populații. În cazul populațiilor endemice, acest tip de cancer apare într-un procent variabil între 47% și 92% din cazuri. În populațiile non-endemice acest tip de cancer surivne în 44% din cazuri. Microscopic, celulele tumorale au formă ovalară, cu nuclei hipercromatici și nucleoli proeminenți.
• Carcinomul scuamocelular nekeraterizat diferențiat se aseamană din punct de vedere microscopic cu carcinomul nekeratinizat nediferențiat, cu excepția că celulele sunt dispuse în straturi, având un aranjament plexiform, asemănător cu cel al celulelor din carcinomul tranzițional de la nivelul tractului urinar.
• Carcinomul scuamocelular keratinizat este rar întâlnit în regiunile non-endemice, în regiunile endemice fiind întâlnit intr-o proporție cuprinsă între 1% și 20% din totalitatea cazurilor de cancer nazofaringean. Microscopic, acest tip histopatologic se caracterizează prin prezența unui epiteliu keratinizat care poate include și prezența perlelor keratozice și o stromă desmoplazică. Prognosticul acestui tip de carcinom este mai prost decât în cazul carcinomului scuamocelular nekeratinizat. Carcinomul scuamocelular keratinizat este radiorezistent, iar supraviețuirea la 5 ani este de aproximativ 20-40%, în timp ce supraviețuirea la 5 ani a carcinomului scuamocelular nekeratinizat este de aproximativ 65%.
• Limfomul nazofaringean poate fi dificil de diferențiat de carcinomul nazofaringean, diferențierea fiind făcută prin metode imunohistochimice.
• Rabdomiosarcomul este o tumoră ce apare mai frecvent în cazul copiilor, imunohistochimic fiind pozitiv pentru desmină și mioglobină.
• Melanomul malign se întâlnește rareori la nivelul nazofaringelui.
• Neuroblastomul olfactiv este o tumoră malignă cu origine neuroendocrină cu localizată la nivelul mucoasei olfactorii. (2, 9, 10)

Manifestări clinice ale cancerului nazofaringean

Cancerul de nazofaringe poate fi asimptomatic, fiind descoperit în faze tardive, ca o masă tumorală localizată la nivelul gâtului. Există însă unele semne și simptome ce pot duce la diagnosticul mai precoce al afecțiunii. Epistaxisul (sângerările nazale), obstrucția nazală, otită medie recurentă, pot fi întâlnite în tumori maligne nazofaringiene. Uneori creșterea tumorală este insesizabilă, putând invada baza craniului și nervii cranieni sau orofaringele. Invazia nervilor cranieni se caracterizează prin paralizia nervilor cranieni.

Alte manifestări ale cancerului nazofaringean sunt pierderea auzului, cel mai frecvent doar pentru o singură ureche, sau tinitus. Extinderea pe cale limfatică se caracterizează prin adenopatii cervicale bilaterale, uneori adenopatiile pot reprezenta primul semn al cancerului nazofaringean. Adenopatia în acest caz este dură și nedureroasă. Manifestările sistemice apar ca urmare a prezenței metastazelor sau a sindroamelor paraneoplazice.

Metastazele se localizează cel mai frecvent la nivelul plămânilor, oaselor sau ficatului unde pot determina simptomatologie specifică. (1, 3, 4, 7, 9)

Diagnostic

Diagnosticul cancerului de nazofaringe se face prin mai multe metode:

• examenul fizic constă în examinarea generală a pacientului și examenul loco-regional pentru depistarea adenopatiilor sau a altor semne;
• rinoscopia posterioară reprezintă o metodă prin care se examinează nazofaringele. Prin intermediul rinoscopiei posterioare pot fi observate tumorile nazofaringelui și pot fi prelevate biopsii ce vor fi analizate de către medicul anatomopatolog;
• determinarea titrului anticorpilor IgA anti virus Epstein-Barr se corelează cu dimensiunile tumorii și răspunsul tumorii la tratament: titrul lor scade pe măsură ce tumora involuează sub tratament, iar în caz de recidivă tumorală, titrul anticorpilor IgA crește;
• tomografia computerizată cu contrast (CT) este folosită pentru diagnosticul paraclinic al tumorii și extensia la nivelul nodulilor limfatici regionali. De asemenea, prin tomografie computerizată pot fi diagnosticate și metastazele pulmonare sau hepatice;
• imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) reprezintă o tehnică superioară tomografiei computerizate deoarece această tehnică are o sensibilitate mai mare în ceea ce privește detectarea tumorilor țesuturilor moi și al extensiei acestora la nivelul bazei craniului și la nivel intracranian;
• tomografia cu emisie de pozitroni (PET-CT) se folosește pentru diagnosticarea metastazelor. (1, 3, 4, 7, 8)

Tratamentul cancerului nazofaringean

Datorită localizării tumorii și a caracterului ei invaziv în țesuturile moi adiacente, principala linie terapeutică în cancerul nazofaringean este reprezentată de radioterapie. Radioterapia folosește fascicule de mare putere de raze X sau de protoni direcționate către tumoră pentru a distruge celulele maligne. Există mai multe tipuri de radioterapie: radioterapie externă, brahiterapia (radioterapie internă), și radioterapia sistemică cu radioizotopi. În cancerul nazofaringean se folosește radioterapia externă.

Chimioterapia poate fi folosită în asociere cu radioterapia. În acest sens s-a constatat că cisplatinul și 5-fluorouracilul au dus la obținerea celor mai bune rezultate în asociere cu radioterapia. În anul 2016, un anticorp monoclonal, nivolumab, a fost aprobat pentru folosirea în tratamentul cancerului nazofaringean. Nivolumab este un anticorp monoclonal ce inhibă PD-1 și blochează interacțiunea dintre PD-1 și liganzii acestuia, PD-L1 și PD-L2. Receptorul PD-1 este un factor negativ de reglare a activității limfocitelor T, fiind implicat în controlul răspunsului imun mediat de limfocitele T.

Receptorul factorului de creștere epidermală (EGFR) este exprimat în abundență de celulele tumorale maligne. În aceste tumori, asocierea unui anticorp monoclonal, cetuximab, cu carboplatin, a dus o îmbunătățire a răspunsului terapeutic la pacienții la care nu se obținuseră un răspuns favorabil în urma monoterapiei cu carboplatin.

Tratamentul chirurgical este rar folosit în tratamentul cancerului de nazofaringe. Majoritatea tumorilor maligne ale nazofaringelui sunt nerezecabile. Totuși, tratamentul chirurgical poate fi indicat în cazul unor recidive tumorale sau pentru rezecția adenopatiilor. (1, 2, 3, 4, 5, 6)