Cancer de intestin subțire

Cancerul intestinului subțire este o maladie rară, iar din acest motiv o perioadă îndelungată tumorile maligne ale intestinului subțire au fost mai puțin studiate. Intestinul subțire are aproximativ 6-7 metri lungime, iar intestinul gros are doar un metru și jumătate lungime, dar aproximativ jumătate dintre cancerele tractului digestiv sunt diagnosticate la nivelul intestinului gros, în timp ce doar 3% dintre cancerele sistemului digestiv se situează la nivelul intestinului subțire. (1, 2, 3, 11)

Cauze și factori de risc

Cauzele pentru care incidența cancerului de intestin subțire este mult mai mică decât cea a cancerului de colon nu sunt cunoscute exact, dar au fost presupuse mai multe mecanisme ca fiind la baza acestui fenomen. Timpul în care alimentele tranzitează intestinul subțire este mult mai mic comparativ cu timpul în care alimentele tranzitează colonul deoarece contracțiile peristaltice ale intestinului subțire se produc cu o frecvență mai mare decât în cazul intestinului gros. Astfel, contactul dintre alimente și mucoasa intestinului subțire este mai redus ceea ce presupune și o expunere mai scurtă între carcinogenii alimentari și mucoasa intestinului subțire.

La nivelul intestinului subțire flora microbiană este mai redusă decât în cazul colonului, prin urmare există o metabolizare mai redusă a acizilor biliari și astfel, o concentrație mai mică a carcinogenilor rezultați în urma acestui metabolism. Totodată s-a demonstrat că la nivelul intestinului subțire se produc mai puține specii reactive de oxigen decât la nivelul colonului, acestea fiind implicate în apriția leziunilor oxidative.

Factorii de risc se împart în factori asociați unor sindroame genetice și a unor boli și factori de risc asociați stilului de viață.

Factori de risc asociați unor sindroame genetice și a unor boli

Există numeroase mutații genetice și maladii ale tractului digestiv ce sunt corelate cu riscul apariției cancerului intestinului subțire. Printre cei mai importanți factori din această categorie se numără:

• Boala Crohn este o inflamație cronică ce afectează porțiunea distală a intestinului subțire, dar poate afecta toate segmentele tractului digestiv. Inițial leziunile sunt separate, dar cu trecerea timpului acestea tind să se unească formând o leziune unică, ce poate afecta toate păturile intestinului subțire (caracter transmural). Riscul de apariție a cancerului de intestin subțire variază cu vârsta la care a debutat boala (debutul mai precoce se corelează cu un risc mai crescut de apariție a cancerului), durata și amploarea bolii și cu gradul de displazie al mucoasei intestinului subțire.
• Boala celiacă (celiachia) este o boală inflamatorie ce afectează intestinul subțire și care apare ca urmare a incapacității intestinului subțire de a metaboliza glutenul. Aproximativ 1% din populația generală este afectată de această boală. Pacienții cu boală celiacă prezintă risc de a dezvolta limfoame non-Hodgkin și adenocarcinoame ale intestinului subțire.
• Există mai multe sindroame genetice asociate cu un risc crescut în apariția cancerului intestinului subțire. Frecvent cancerele familiale apar la vârste mai mici decât în cazul pacienților fără antecedente familiale prezente. Polipoza adenomatoasă familială reprezintă o boală autosomal dominantă ce apare ca urmare a mutației genei APC situată pe brațul lung al cromozomului 5. Aceasta se caracterizează prin numeroși polipi adenomatoși (peste 100) ce apar în segmente diferite ale tractului gastrointestinal, frecvent apărând la nivelul duodenului. Dacă nu sunt îndepărtați chirurgical, riscul de cancer de intestin subțire după vârsta de 40 de ani este de 100%. Sindromul Peutz-Jeghers este o boală cu transmitere autosomal dominantă ce apare ca urmare a unei mutații la nivelul genei STK11 situată pe brațul scurt al cromozomului 19. Acesta se caracterizează prin apariția de multiple pete pigmentare la nivelul buzelor, mucoasei orale și a mâinilor, dar și prin apariția de numeroși polipi hamartomatoși la nivelul intestinului subțire, colonului și stomacului. Pacienții cu acest sindrom prezintă risc crescut de apariție a cancerului de intestin subțire, dar și a altor cancere din sfera digestivă.

Factori de risc asociați stilului de viață

• Fumatul a fost demonstrat în unele studii ca fiind un factor de risc în apariția cancerului de intestin subțire, în special al adenocarcinomului și a tumorilor carcinoide.
• Consumul de alcool este un factor de risc pentru apariția cancerului de intestin subțire. Persoanele ce consumă bere sau băuturi spirtoase (peste 24 g/zi) prezintă un risc de 3, 5 ori mai mare în apariția adenocarcinomului de intestin subțire.
• Alimentația. Consumul de carne roșie, grăsimi saturate, alimente prăjite sau afumate și fructoză a fost corelat în unele studii cu un risc crescut de cancer de intestin subțire, pe când consumul crescut de fibre vegetale, fructe, legume și pește a fost corelat cu un risc mai mic în apariția cancerului de intestin subțire. (1, 3, 6, 7, 8)

Morfopatologie

Există peste 40 de varietăți de tumori maligne ce pot apărea la nivelul intestinului subțire, dar peste 90% dintre acestea sunt reprezentate de: tumori carcinoide, adenocarcinom, limfom și tumori stromale.

Tumorile carcinoide sunt cele mai frecvente tipuri de tumori maligne ale intestinului subțire, fiind responsabile de 20% până la 50% dintre cancerele intestinului subțire. Ele sunt tumori neuroendocrine ce derivă din celulele Kulchitsky capabile să producă serotonină. Majoritatea tumorilor carcinoide se dezvoltă la nivelul ileonului terminal, fiind de dimensiuni mici ceea ce le face asimptomatice, ele fiind descoperite incidental în cazul unei laparotomii exploratorii sau la necropsie. Tumorile ce ajung la dimensiuni de peste 2 cm prezintă un risc crescut de a metastaza la nivelul ficatului.

Adenocarcinomul este o tumoră malignă a țesutului epitelial ce tapetează intestinul subțire. Spre deosebire de colon, unde adenocarcinoamele reprezintă peste 90% din totalitatea cancerelor colonului, la nivelul intestinului subțire adenocarcinomul este responsabil de aproximativ 33% dintre cancerele acestuia. Cel mai frecvent apare la nivelul duodenului, urmat de jejun și apoi de ileon. Localizarea frecventă la nivelul duodenului se explică datorită faptului că aici se găsește cea mai mare cantitate de bilă, corelată cu un risc crescut de adenocarcinom. În cazul pacienților cu boală Crohn, majoritatea adenocarcinoamelor apar la nivelul ileonului.

Limfoamele non-Hodgkin sunt maladii limfoproliferative cu originea la nivelul limfocitelor B sau T. Cele mai frecvente sunt: limfom asociat țesutului limfatic al mucoaselor, limfom cu celule T asociat cu enteropatie și limfom difuz cu celule B mari.

Tumorile stromale iau naștere de la nivelul celulelor interstițiale ale lui Cajal, care reglează motilitatea intestinală. Acestea poartă denumirea de tumori stromale gastrointestinale (GIST) și se găsesc la nivelul stomacului și al intestinului subțire. (1, 3, 5, 6, 7, 9, 10)

Manifestări clinice

În stadiile inițiale, cancerul de intestin subțire este asimptomatic. Ulterior pot să apară simptome precum: dureri abdominale, greață, vărsături, pierderi în greutate, hematochezie. Datorită acestor simptome nespecifice, diagnosticul de cancer de intestin subțire poate fi întârziat sau simptomele pot fi asociate unei alte patologii (cel mai frecvent sindrom de colon iritabil).

În cazul unei tumori carcinoide tabloul clinic variază. În cazul unei tumori de mici dimensiuni, pacienții sunt asimptomatici. Uneori aceștia pot prezenta dureri abdominale și episoade de ocluzie intestinală. Apariția metastazelor hepatice se însoțeste de manifestații caracteristice sindromului carcinoid: înroșirea feței, diaree aproasă și wheezing. Prezența acestor simptome ridică suspiciunea unei tumori carcinoide.

Limfomul non-Hodgkin se manifestă cel mai frecvent prin dureri abdominale, febră, scădere ponderală, anemie, grețuri și vărsături. (3, 4, 5, 7, 8, 10, 11, 12)

Diagnostic

Cancerul de intestin subțire este inaccesibil explorărilor endoscopice, spre deosebire de cancerul de stomac sau de colon. Astfel se folosesc metode imagistice pentru detectarea tumorilor intestinului subțire.

Radiografia abdominală se folosește pentru determinarea ocluziei intestinale, pe radiografie evidențiindu-se nivele aerice și anse intestinale dilatate.

Tomografia computerizată evidențiază atât tumora primară cât și metastazele. Pentru a putea fi evidențiată, o tumoră de intestin subțire trebuie să fie de cel puțin 1 cm în diametru. Tumorile de dimensiuni mai mici pot fi evidențiate folosind imagistica prin rezonanță magnetică.

Videocapsula endoscopică este o metodă de explorare a tractului digestiv prin care, în 8-12 ore, poate fi explorat întreg intestinul subțire. În tot acest timp sunt înregistrate peste 50000 de imagini putând fi observate modificări ale mucoasei tractului digestiv. Această investigație este una non-invazivă și poate fi realizată în ambulatoriu. (3, 4, 7, 8, 9)

Tratament și prognostic

Principalul tratament în cazul cancerului de intestin subțire este tratamentul chirurgical. Acesta este posibil la aproximativ două treimi dintre cazurile de cancer. Tumorile irezecabile sunt acele tumori aflate într-un stadiu avansat de evoluție sau care prezintă multiple metastaze ganglionare sau peritoneale.

Radioterapia nu s-a dovedit a avea rezultate satisfăcătoare în tratamentul tumorilor maligne ale intestinului subțire. În general radioterapia este folosită în vederea tratamentului paliativ.

Chimioterapia este utilizată în tratamentul diferitelor tumori maligne ale intestinului subțire, cel mai utilizat agent chimioterapic fiind 5-fluorouracilul.

Prognosticul cancerului de intestin subțire depinde de: tipul de cancer, de stadiul acestuia, prezența metastazelor etc. Diagnosticul cancerului într-un stadiu precoce reprezintă un factor favorbail, pe când diagnosticul acestuia într-un stadiu avansat sau în momentul în care există metastaze, prognosticul este nefavorabil. (4, 6, 7)