Cancer de hipofaringe

Cancerul de hipofaringe este o afecțiune malignă rară fiind responsabilă de 3% din totalitatea cancerelor de cap și de gât. Chiar dacă această afecțiune este rară, prognosticul acesteia este cel mai redus dintre toate neoplaziile capului și gâtului, rata de supraviețuire la 5 ani fiind de aproximativ 30%.

Anatomic, hipofaringele reprezintă ultima porțiune a faringelui fiind în continuarea orofaringelui. Hipofaringele este o structură tubulară conică de 5 cm lungime, limita superioară fiind reprezentată de epiglotă, iar inferior se întinde până la nivelul cartilajului cricoid.

Anterior hipofaringele se învecinează cu laringele, lateral hipofaringele este separat de artera carotidă comună, vena jugulară internă și nervul vag prin mușchiul constrictor inferior al faringelui. Posterior, constrictorii faringelui separă hipofaringele de fascia prevertebrală și corpii vertabrali ai vertebrelor cervicale 3-6. Inferior, faringele se continuă cu esofagul la nivelul sfincterului esofagian superior. Hipofaringele este divizat în sinusurile piriforme, peretele faringean posterior și aria post-cricoidiana. (1-7)

Epidemiologie și factori de risc

Cancerul de hipofaringe este un cancer rar, cu aproximativ 2500 de noi cazuri înregistrate anual în Statele Unite ale Americii, incidența maximă fiind înregistrată la grupul de vârstă 50-60 de ani. Mai frecvent, cancerul de hipofaringe apare la bărbați comparativ cu femeile într-un raport de 3 la 1, iar la copii cancerul de hipofaringe este foarte rar întâlnit.

Cancerul de hipofaringe se asociază cu fumatul și consumul de alcool, această combinație având un efect sinergic în ceea ce privește incidența cancerului hipofaringean. Sindromul Plummer-Vinson include disfagie, scădere ponderală, anemie feriprivă și prezența unor benzi de țesut la nivelul hipofaringelui și esofagului. Pacienții cu acest sindrom au un risc crescut de a dezvolta cancer esofagian, dar și cancer de hipofaringe. Cancerul de hipofaringe ce apare la pacienții cu sindrom Plummer-Vinson afectează mai frecvent femeile cu vârsta cuprinsă între 30 și 50 ani. (1, 2, 3, 5, 7)

Manifestări clinice ale cancerului de hipofaringe

Tabloul clinic în cancerul de hipofaringe poate include:

• cel mai frecvent, în stadiile inițiale cancerul de hipofaringe simptomatologia este absentă, pacientul fiind asimptomatic, în vederea producerii unei simptomatologii este necesară prezența unei tumori de mari dimensiuni care să determine invazia structurilor adiacente sau modificarea calibrului faringian cu simptomatologie specifică. Totuși, intervalul de timp de la apariția simptomatologiei și până la prezentarea la medic este îndelungat ceea ce se reflectă în modalitătile de tratament disponibile;
• prezența unei mase tumorale localizate la nivel cervical este întâlnită la jumătate dintre pacienții cu cancer de hipofaringe, însă adresarea la medic în acest moment în care tumora poate fi palpată se corelează cu un stadiu tardiv al tumorii și cu un prognostic pe termen lung nefavorabil;
• odinofagia reprezintă durerea la deglutiție și poate apărea în caz de tumori hipofaringiene, iar în unele cazuri se poate asocia și cu otalgie;
• disfagia reprezintă dificultatea ce apare la înghițit și în funcție de gravitate poate fi prezentă pentru solide, pentru lichide, pentru solide și lichide, iar în cazurile avansate chiar și pentru salivă. În cancerul de hipofaringe apare disfagie datorită tumorii ce proemină în lumenul hipofaringelui determinând o îngustare a acestuia și astfel tumora reprezintă un obstacol în calea bolului alimentar determinând o simptomatologie specifică. Disfagia reprezintă cel mai comun simptom al cancerului de hipofaringe pentru care pacienții se adresează medicului, fiind relatată de jumătate dintre pacienți;
• scăderea ponderală poate apărea în stadiile avansate datorită cașexiei neoplazice, dar și datorită disfagiei de lungă durată ce împiedică pacientul să se alimenteze;
• vocea bitonală apare de obicei în stadiile avansate când are loc invazia nervului laringeu recurent (nerv ce realizează invervația corzilor vocale) cu paralizia unei corzi vocale sau în momentul în care tumora invadează laringele;
• obstrucție a căilor aeriene în stadiile tardive în caz de invazie a laringelui;
• 6% dintre pacienții cu cancer hipofaringian prezintă metastaze la distanță în momentul diagnosticului și se prezintă pentru simptome determinate de metastaze (ex. tuse, insuficiență respiratorie în metastazele pulmonare). (1, 2, 4, 7, 8)

Anatomie Patologică

Majoritatea (95%) din totalitatea tumorilor hipofaringiene sunt reprezentate de carcinoame scuamocelulare, dintre care aproximativ 66% sunt carcinoame keratinizate și 33% sunt carcinoame nekeratinizate, majoritatea dintre ele fiind slab diferențiate. 80% dintre tumorile hipofaringiene sunt tumori infiltrative, și pot exista și tumori multifocale. Tumorile scuamocelulare nu sunt asociate cu anomalii genetice, cu toate că au fost observate în unele studii pierderi ale cromozomului 18 în celulele tumorale sau anomalii ale cromozomului 11.

Alte variante tumorale sunt reprezentate de carcinom bazocelular, adenocarcinom, limfom, sarcom. (1, 4)

Diagnostic

Primul pas în diagnosticul unui cancer de hipofaringe îl reprezintă examenul clinic obiectiv al faringelui. Acesta se poate realiza prin laringoscopie indirectă sau prin examinare endoscopică. Laringoscopia indirectă presupune observarea indirectă a laringelui și a hipofaringelui folosind o oglindă laringiană. Prin această metodă pot fi observate tumorile hipofaringelui, inclusiv cele localizate la nivelul sinusului piriform sau la nivelul peretelui posterior. Examinarea endoscopică reprezintă metoda preferată pentru examinarea hipofaringelui deoarece se poate realiza o examinare mai exactă a tumorii.

Investigațiile imagistice sunt folosite în vederea determinării dimensiunilor tumorii și a extensiei tumorale, identificării invaziei ganglionare și identificării prezenței metastazelor la distanță, precum și posttratament pentru determinarea recurențelor tumorale. În acest sens sunt folosite tomografia computerizată și imagistica prin rezonanță magnetică. Tomografia computerizată cu substanță de contrast reprezintă tehnica preferată pentru identificarea tumorii primare hipofaringiene și a extensiei acesteia pe cale limfatică sau la nivel osos sau la nivelul organelor adiacente. Imagistica prin rezonanță magnetică nu este superioară tomografiei computerizate, dar este folosită pentru evidențierea extensiei tumorale la nivelul țesuturilor moi. Tomografia computerizată cu emisie de pozitroni (PET-CT) este folosit pentru stadializarea tumorii și pentru determinarea recurențelor tumorale. De asemenea, prin această tehnică pot fi analizate prezența metastazelor la distanță.

Alte metode imagistice folosite în diagnosticul cancerului de hipofaringe sunt reprezentate de radiografia toracică și ecografia. Radiografia toracică este utilă în identificarea metastazelor pulmonare, dar astăzi după stabilirea diagnosticului de cancer de hipofaringe, în vederea determinării prezenței metastazelor este efectuată tomografia computerizată sau imagistica prin rezonanță magnetică. Totuși, o radiografie toracică efectuată cu un alt scop poate decela modificări ce pot fi corelate cu metastazele pulmonare, iar astfel sunt necesare investigații suplimentare pentru identificarea tumorii primare, plămânul fiind unul dintre cele mai comune sedii de metastazare al tumorilor maligne. Ecografia reprezintă o metodă non-invazivă ce poate fi folosită pentru determinarea implicării nodulilor limfatici, dar nu este o metodă de preferat pentru precizarea caracteristicilor tumorii primare.

Puncția biopsie și examenul anatomopatologic al piesei stabilește diagnosticul de certitudine al formațiunii tumorale. În urma examenului anatomopatologic se determină tipul histologic și se realizează stadializarea, iar pe baza stadializării se stabilesc pașii ce trebuie urmați în vederea tratamentului.

Diagnosticul diferențial al unei formațiuni tumorale hipofaringiene se face cu:

• faringită virală;
• faringită bacteriană;
• plasmocitom;
• boala zgârieturii de pisică;
• limfom Hodgkin;
• limfom non-Hodgkin. (1, 2, 3, 4, 5, 7)

Tratamentul și prognosticul cancerului de hipofaringe

În vederea unui tratament curativ al cancerului de hipofaringe, în anii 1940 de primă intenție a fost folosită radioterapia. Ulterior, chirurgia urmată de procedee reconstructive, iar apoi chimioterapie și/sau radioterapie au fost procedeele prin care s-a încercat tratamentul cancerului de hipofaringe. Astăzi sunt folosite aceleași metode de tratament, scopul acestora fiind de obține cel mai bun rezultat (absența tumorii) cu cât mai puține pagube (pierderi funcționale) prezervând funcția respiratorie, fonatorie și de deglutiție.

Datorită stadiului tardiv în care tumora determină o simptomatologie și prin urmare a adresării tardive a pacientului către medic, majoritatea pacienților prezintă scădere ponderală marcată și grade diferite de malnutriție, precum și diferite dezechilibre electrolitice. Prin urmare înaintea începerii oricărei forme de tratament este necesară corecția tuturor acestor anomalii, acest lucru fiind făcut prin plasarea unei sonde nazogastrice și alimentarea pacientului prin intermediul acestora.

Tratamentul chirurgical presupune rezecția tumorii în limite oncologice, cu margini de siguranță. Extensia tumorii în submucoasă reprezintă un parametru important pentru obținerea marginilor de siguranță, tumorile aflate într-un stadiu tardiv prezentând extensie în submucoasă într-un procent de 60%, făcând intervenția chirurgicală dificilă.

Pentru tumorile aflate în stadii inițiale, radioterapia primară prezintă caracteristici similare referitoare la ratele de supraviețuire cu rezultatele obținute în urma tratamentului chirurgical. Totuși, tumorile aflate în stadii tardive tratate inițial prin radioterapie și ulterior chirurgical prezintă un prognostic mai prost comparativ cu cele tratate inițial chirurgical și apoi prin radioterapie.

Chimioterapia este folosită în asociere cu radioterapia și cu tratamentul chirurgical. În tumorile stadiul III și IV folosirea anticorpilor monoclonali (cetuximab) a arătat o creștere a ratei de supraviețuire la 5 ani comparativ cu cea a pacienților care au beneficiat doar de radioterapie.

Prognosticul pacienților cu cancer de hipofaringe depinde de stadiul bolii, vârsta pacientului, statusul de performanță, alte comorbidități. Factorii asociați cu un prognostic negativ sunt: stadiul tardiv de diagnostic al bolii, tumori multicentrice, invazia neoplazică a nodulilor limfatici, rezecția incompletă a tumorii. Recurența tumorii arătată de unele studii ca fiind de 50% în primul an după diagnostic, iar autopsiile făcute la pacienții cu cancer de hipofaringe au arătat prezența metastazelor la distanță în 60% din cazuri. (1, 2, 4, 6, 7)