Bursita la călcâi

Bursa este o structură anatomică cavitară umplută cu lichid sinovial. Rolurile ei sunt protecţia împotriva şocurilor mecanice, amortizarea tensiunii şi uzurii apărute în zonele de fricţiune şi diminuarea rezistenţei în cursul mişcărilor. (1)

Inflamaţia bursei poartă numele de bursită retrocalcaneană dacă ne raportăm la poziţia bursei faţă de calcaneu sau bursită anterioară (boala Albert) dacă ne raportăm la poziţia faţă de tendonul lui Ahile.

Epidemiologie

Bursita la călcâi e întâlnită frecvent, în special la sportivi de performanţă. Într-un studiu realizat în Italia s-a constatat că bursita retrocalcaneană a fost cea mai frecventă afecţiune musculoscheletală în rândul patinatorilor, aproximativ 49% dintre cei profesionişti având un astfel de istoric medical. (5) Totuşi şi persoanele care nu practică sport sunt afectate într-o proporţie semnificativă, etiologia fiind diversă în cazul acestora. Bătrânii au un risc crescut, mai ales dacă suferă de boli cronice.

Cauze

• Încălţăminte neadecvată utilizată îndelungat sau excesiv (pantofi strâmţi sau cu toc),
• Artrită reumatoidă,
• Gută,
• Spondiloartropatii seronegative (exemplu- spondilita anchilozantă),
• Bursită infecţioasă, (4)
• Sindrom Haglund,
• Suprasolicitarea la sportivi,
• Defecte de aliniere a articulaţiei dintre calcaneu şi talus. (6)

Mecanism de apariţie

În cele mai multe cazuri, purtatul pantofilor nepotriviţi, cu măsuri mai mici sau din material rigid, în special la femei sau la persoane supraponderale determină creşterea presiunii în zona gleznei şi călcâiului.

În cazul bolilor reumatologice, mecanismul este imun. Procesul inflamator are aspect similar cu cel din articulaţiile sinoviale.

La sportivi, bursita la călcâi apare dacă poartă echipament prea strâns când se antrenează, dacă nu respectă programul de “încălzire“ de dinaintea antrenamentului propriu-zis sau cresc efortul brusc. Este frecventă şi în situaţiile în care se implică în curse sau maratoane pe trasee denivelate sau care presupun urcări pe poteci montane. (4, 6)

Dacă presiunea exercitată pe zona calcaneană devine cotidiană şi stilul de viaţă nu este modificat se dezvoltă treptat o bursă suplimentară, superficială, între tendon şi piele, cu rol protectiv. Astfel se instalează condiţiile apariţiei bursitei posterioare (denumire dată prin raportarea faţa de tendonul ahilean), care este mai expresivă din punct de vedere clinic şi uşor de remarcat la o simplă inspecţie a zonei.

Sindromul Haglund reuneşte afectări atât ale calcaneului cât şi ale tendonului, cuprinzând: bursita retrocalcaneană, bursita posterioară, tendinita şi creşterea conturului călcâiului.

Poate fi dobândit sub acţiunea unor factori identici cu cei implicaţi în apariţia bursitei sau poate fi observat în evoluţia unei bursite retrocalcaneene insuficient tratate. Uneori apare pe un teren predispozant, la persoane care au tuberozitatea de inserţie a tendonului ahilean mai mare decât în mod normal. (7)

La anumite persoane primul deget anormal poziţionat, în flexie plantară (înclinat în jos) afectează dinamica întregului plan osos al piciorului cu creşterea riscului de a dezvolta sindrom Haglund. S-a mai descris şi la jucătorii de golf, deoarece pantofii lor au un contur posterior mai dur. (8)

Semne şi simptome

Durerea de călcâi, uneori atât de supărătoare încât se ajunge la şchiopătat este primul şi cel mai frecvent simptom.

Este important să obţinem informaţii despre tipul de încălţăminte purtată de obicei şi dacă au apărut schimbări recente (pentru alergători- dacă au schimbat pantofii stradali de alergat cu cei speciali, mai uşori şi cu talpa mai subţire). Persoanele care poartă pantofi cu toc o perioadă mai lungă şi decid să revină la pantofi cu talpă obişnuită se pot confrunta cu întinderi şi iritaţii ale tendonului ahilean.

Trebuie să întrebăm şi de tipul de activitate fizică, planul de desfăşurare, distanţa parcursă în timpul antrenamentului. Nu se omit diagnosticele anterioare de boli reumatologice, întrucât o bursită bilaterală poate fi o manifestare a acestora. (6)

Diagnostic

Se bazează pe anamneză, examenul clinic, ecografie şi uneori examen radiografic.

Bursita posterioară (subcutanată) se manifestă iniţial prin înroşirea tegumentului în zona de inserţie calcaneană a tendonului lui Ahile, durere şi senzaţie de căldură. În timp este afectată integritatea pielii până la apariţia de leziuni. Apoi se constată o creştere în relief sub forma unui nodul inflamat, roşu, moale care este de fapt, bursa nou-formată. În situaţiile de cronicizare, bursa se întăreşte şi ia un aspect de cicatrice.

Bursita anterioară (retrocalcaneană) – are un debut abrupt în cazul afecţiunilor reumatologice (exemplu guta) şi exacerbărilor acestora sau după traumatisme. Dacă alţii sunt factorii cauzatori, debutul este lent, similar cu al bursitei posterioare. La nivelul călcâiului apare durere, edem, senzaţie de căldură şi disconfort la mers sau pacientul nu mai tolerează încălţămintea. Se poate constata o mică zonă bombată, roșie şi moale care pe măsura creşterii bursei se întinde de o parte şi de alta a călcâiului. (9)

Uneori pacienţii acuză sensibilitate la simpla atingere a zonei inflamate şi la flexia piciorului pe gambă se pot auzi pocnituri. (4)

Sindromul Haglund este întâlnit cu precădere la femei de vârstă mijlocie, frecvent bilateral. Are aceeaşi simptomatologie ca a bursitelor cu menţiunea că durerea apare de obicei când pacientul iniţiază mişcări după o perioadă de repaus. Din punct de vedere clinic, nu se poate spune dacă durerea este expresia tendinitei sau bursitei.

La investigaţiile ecografice s-au observat o serie de semne specifice bursitelor calcaneene:

• Perete îngroşat,
• Contur rotund, regulat,
• Vascularizaţie crescută,
• Ecogenitate crescută a ţesutului adipos dintre tendon şi calcaneu („grăsimea lui Kaget”)

În sindromul Haglund apar suplimentar şi semne ale afectării tendonului:

• Edemul tendonului,
• Pierderea aspectului fibrilar normal,
• Aspect hipoecogen şi neomogen,
• Hipervascularizaţie sau vase nou formate. (10)

Radiografia de picior nu poate pune diagnosticul de bursită la călcâi, deoarece vizualizează în principal structurile osoase. E necesară totuşi pentru a observa modificările osoase asociate bolilor reumatologice sau traumatismelor.

Pentru sindromul Haglund este utilă, evidenţiind pinteni osoşi calcaneeni, osificări heterotopice la locul de inserţie al tendonului sau în grosimea lui. În incidenţă laterală se observă pe faţa posterioară a calcaneului o proeminenţă osoasă. Ea este chiar pe tuberculul de inserţie al tendonului şi se numeşte leziunea (semnul) Haglund. (7)

IRM poate da informaţii în plus despre starea tendonului şi a bursei retrocalcaneene.

Diagnostic diferenţial

Următoarele afecţiuni pot mima bursita la călcâi sau sindromul Haglund:

• Fasciita plantară,
• Avulsia tendonului calcanean,
• Tendinite sau rupturi de tendon,
• Tumori (lipom intraosos).

Tratament

Există mai multe recomandări în funcţie de gradul de severitate al bursitei la călcâi.

Pentru început, scopul este reducerea edemului şi inflamaţiei, eliminarea cauzei şi redresarea poziţiei piciorului în pantof.

Se ataşează pernuţe de spumă sau din material moale în spatele călcâiului sau sub călcâi pentru a ridica zona peste conturul dur al pantofului. Se aleg pantofi cu spate deschis pentru o perioadă sau se pot lărgi cei vechi. Există şi pantofi speciali de alergat ce pot fi purtaţi cotidian. Ei reduc iritaţia tendonului şi stabilizează talpa. (9)

Se mai recomandă repaus şi limitarea antrenamentelor sau alergatului ocazional şi aplicarea în faza acută a compreselor cu gheaţă pe călcâi şi gleznă, de mai multe ori pe zi, pentru 15-20 minute.

Sunt descrişi câţiva paşi simpli de întindere a tendonului ahilean şi reducere a presiunii în zona bursei retrocalcaneene:

• Pacientul stă în faţa unui perete în şezut cu picioarele întinse şi se apropie uşor de perete, înclinându-se cu corpul în faţă. Se simte o uşoară întindere a tendonului şi se menţine poziţia 20-60 secunde. De regulă aceste întinderi trebuie să se facă cu genunchii în poziţie de extensie, dar şi de flexie. Se repetă exerciţiul de câteva ori pe zi.

Pentru controlul durerii se pot administra oral antiinflamatoare nesteroidiene.

Injectările locale de corticosteroizi sunt o opţiune pentru situaţiile severe, cu durere persistentă şi afectare a calităţii vieţii şi se realizează sub ghidaj ecografic pentru a evita infiltrarea în tendon. Eficienţa lor este demonstrată prin dispariţia durerii pentru câteva săptămâni sau luni. Totuşi beneficiile sunt puse în balanţă de riscul difuziei corticosteroizilor în afara bursei, în grăsimea şi vasele din jur, dar şi în tendon cu alterarea sa în timp şi riscul de rupere. Pacientul trebuie să fie informat de acest aspect înainte a accepta procedura.

Intervenţiile chirurgicale sunt rezervate cazurilor refractare la metodele conservative de tratament sau injectării locale de corticoizi. Acestea presupun rezecţii ale bursei retrocalcaneene sau subcutanate, debridarea zonei de inserţie tendinoase, rezecţia proeminenţelor osoase locale din bolile reumatologice.

În sindromul Haglund tehnica presupune decompresia regiunii retrocalcaneene prin abord lateral sau trecând prin tendonul ahilean. Recuperarea funcţiei motorii e mai rapidă la pacienţii care au beneficiat de al doilea tip de abord. (6)

Pacientelor tinere trebuie să li se spună să nu poarte pantofi cu toc în următoarele 3-6 luni postoperator. (7)

Concluzii

• Bursita la călcâi este o patologie frecventă şi uşor de recunoscut,
• Este ameliorată de cele mai multe ori dacă este respectat programul de recuperare,
• Pacientul poate efectua singur manevre simple după ce a fost bine instruit de către medic.