Bursita

Bursita este inflamatia bursei determinata de uzajul repetitiv, trauma, infectie sau boli inflamatorii sistemice.

Bursa este un sac cu lichid care protejeaza capetele articulare ale oaselor si se suprapune muschilor sau intre oase si tendoane, piele. Acesti saci sinoviali sunt plini cu o cantitate minima de lichid pentru a facilita miscarea in timpul contractiei musculare.

Bursele profunde, cum sunt cele subacromiale sau ale iliopsoasului sunt localizate in fascie. Bursele superficiale cum sunt cea a olecranului si cea prepatelara sunt localizate in tesutul subcutanat. Oamenii au aproximativ 160 de burse.

Bursita afecteaza mai ales bursele subacromiale, olecraniene, trohanteriene, prepatelare si infrapatelare. Simptomele bursitei includ sensibilitate localizata, edem, eritem si reducerea miscarii.

Bursitele pot aparea din mai multe cauze, inclusiv trauma acuta, frictiunea cronica, depozitarea de cristale in guta si pseudoguta, infectii si boli sistemice.

Exista trei stadii de bursita: acuta, recurenta si cronica. In timpul primei faze intervine inflamatia locala, iar fluidul sinovial este diminuat, determinind miscari dureroase ale articulatiei. Bursita cronica conduce la durere continua si determina slabirea ligementelor si tendoanelor cu ruptura lor. Datorita efectelor adverse ale bursitei cronice asupra structurilor adiacente, bursita si tendinita apar impreuna. Pacientii cu bursita prezinta istoric de durere la miscarea articulatiei si in repaus.

Daca bursa este localizata superficial se observa edemul, caldura locala, eritem, sensibilitate. Miscarea articulatiei este pastrata in bursitele infectioase si limitata in alte tipuri. Pacientii cu bursita septica pot prezenta febra si asociaza celulita locala.

Chirurgia nu este indicata in majoritatea cazurilor de bursita. Procedurile chirurgicale care pot fi utilizate pentru a trata bursita cronica refractara la alt tip de tratament conservativ sunt aspiratia, incizia si drenaj, excizia bursei inflamate cronic si inlaturarea proeminentelor osoase. Se practica injectarea de corticosteroizi daca nu se raspunde la alt tratament. In caz de bursita septica, bursa trebuie aspirata. Pielea de deasupra bursei este sterilizata. Fluidul aspirat este trimis la analize pentru a cauta organisme infectioase sau cristale.

Daca bursita este secundara unei infectii dupa o aspiratie tratamentul include antibiotice.

Mortalitatea este scazuta in bursite. Prognosticul este bun in majoritatea cazurilor.

Patogenie si cauze

Inflamatia determina multiplicarea celulelor sinoviale ale burselor si creste astfel formarea de colagen si producerea de fluid. O membrana capilara mai permeabila permite intrarea fluidului hiperproteic. Captuseala bursei poate fi inlocuita de tesut granular si apoi tesut fibros. Apar hemoragii. In artrita septica, trauma locala determina de obicei inocularea de bacterii in bursa, declansind procesul inflamator. Bursitele pot aparea din mai multe cauze, inclusiv trauma acuta, frictiunea cronica, depozitarea de cristale in guta si pseudoguta, infectii si boli sistemice.

Stadiile evolutiei bursitei: acuta, recurenta si cronica. In timpul primei faze intervine inflamatia locala iar fliudul sinovial este diminuat, determinind miscari dureroase ale articulatiei. Bursita cronica conduce la durere continua si determina slabirea ligementelor si tendoanelor cu ruptura lor.

Etiologia bursitelor

Bursitele generale
Inflamatia bursei poate aparea din numeroase cauze: trauma acuta, frictiunea cronica, depozitarea de cristale in guta si pseudoguta, infectii si boli sistemice: artrita rerumatoida, spondilita anchilozanta, artrita psoriazica, sclerodermia, lupus eritematos, pancreatita, boala Wipple, oxaloza, uremie, osteoartropatia pulmonara hipertrofica, sindrom hipereozinofilic idiopatic.

Bursita septica
Apare prin introducerea directa a microorganismelor prin leziune traumatica sau prin continuitate de la o celulita - 70% din cazuri. Mai rar, infectia burselor profunde este rezultatul artritei septice sau bacteriemiei - 10% dintre cazuri. Organismele cauzatoare cele mai intilnite sunt Staphylococcus aureus - 80% dintre cauze, urmati de streptococi. Alte organisme include micobacteriile - tulpini tuberculoase sau nontuberculoase, fungi - Candida si alge - Prototheca wickerhamii.
Factorii predispozanti la bursite includ diabetul, alcoolismul, terapia cu steroizi, uremia, trauma si bolile de piele. Istoricul de inflamatie noninfectioasa a bursei creste de asemenea riscul de bursita septica.

Anatomia burselor

Exista doua tipuri de burse: constante si adventiale. Ambele tipuri pot fi afectate.
Bursele constante:

• apar inca din dezvoltarea embriologica
• sunt captusite de endoteliu
• sunt localizate intre tendon si os sau piele
• contin lichid sinovial bogat in colagen si proteoglicani.

Bursele adventiale:

• apar in stadii tardive ale vietii ca raspuns la truma repetata sau frictiune si presiune constanta
• nu au endoteliu
• nu contin lichid sinovial.

Semne si simptome

Bursita afecteaza mai ales bursele subacromiale, olecraniene, trohanteriene, prepatelare si infrapatelare. Simptomele de bursita includ sensibilitate localizata, edem, eritem si reducerea miscarii.
Bursita cronica conduce la durere continua si determina slabirea ligementelor si tendoanelor cu ruptura lor. Din cauza efectelor adverse ale bursitei cronice asupra structurilor adiacente, bursita si tendinita apar impreuna. Pacientii cu bursita prezinta istoric de durere la miscarea articulatiei si in repaus. Daca bursa este localizata superficial se observa edemul, caldura locala, eritem, sensibilitate. Miscarea articulatiei este pastrata in bursitele infectioase si limitata in alte tipuri. Pacientii cu bursita septica pot prezenta febra si asociaza celulita locala.

Anamneza pacientului trebuie sa cuprinda:

• sensibilitate localizata, diminuarea razei de miscare sau durere la miscari
• eritem sau edem in bursitele superficiale
• istoric de miscari repetitive in bursita prepatelara sau infrapatelara
• istoric de boala inflamatorie - artrita reumatoida, lupus sistemic eritematos
• istoric de trauma.

Busita subacromiala (subdeltoidiana)

Bursa subacromiala se afla intre acromiom si capa rotatorilor. Bursita subacromiala este asociata cu tendonita supraspinata datorita extinderii inflamatiei de la o structura la cealalta. Activitatile repetitive cu bratul ridicat determina inflamatia bursei. Activitalile incriminate sunt jocul de baseball si intinderile atirnat de miini. Mai rar, un proces primar precum artrita reumatoida, guta sau tuberculoza pot conduce la bursita.

Bursita olecraniana

Bursa olecranului se afla posterior intre procesul olecranian si pielea care il acopera. Fiind superficiala, este frecvent traumatizata. Trauma pielii si a tesuturilor adiacente face olecranul o localizare frecventa pentru bursita infectioasa. Riscul de bursita septica creste la cei cu boli cronice. Bursita olecranului este observata la studenti, dializati, boala cronica obstructiva pulmonara. Cauzele nontraumatice includ guta, pseudoguta, artrita reumatoida si uremia. Cind este inflamata, bursa este evidenta ca o proeminenta fluctuanta posterior de olecran. Durerea si sensibilitatea cresc in flexie pe masura ce tensiunea creste.

Bursita iliopsoasului

Bursa iliopsoasului, cea mai mare din corp, se afla intre tendonul iliopsoasului si trohanterul mic, extinzindu-se peste muschiul iliac. Bursita iliopsoasului este asociata cu patologia coapsei: artrita reumatoida, osteoartrita sau leziuni recreationale in alergat. Infectia bursei este rara. Durerea iradiaza pe fata anteromediala a coapsei pina la genunchi si este crescuta in extensie, aductie si rotatia interna a coapsei. Tipic durerea se agraveaza in citeva saptamini sau luni si este unicul simptom prezent. Sensibilitatea apare sub ligamentul inghinal si lateral de artera femurala. Ocazional se poate palpa o masa sau edemul este vizibil. Pulsatiile arterei femurale sunt trasmise prin masa.
Extensia retroperitoneala determina masa abdominala sau pelvica ce cauzeaza sindroame compresive inghinale prin compresia venei femurale, neuropatie femurala sau pelvine.

Bursita trohanteriana

Aceasta are o componenta superficiala si una profunda. Bursa superficiala se afla intre fascia lata si piele, iar cea profunda intre trohanterul mare si fascia lata. Pacientii sunt mai ales femei, in decada 4-6 de viata. Alergatorii si dansatorii de balet dezvolta bursita profunda prin uzaj. Boala este asociata cu artrita reumatoida a soldului, osteoartrita, boala lombosacrala si discrepantele intre lungimea picioarelor.
Pacientii acuza durere cronica, in crampe, intermitenta in soldul lateral. In 40% din cazuri durerea iradiaza in jos lateral. Mersul si asezatul pe partea afectata exacerbeaza durerea. In pozitie sezinda sensibilitatea locala se afla pe trohanterul mare. Durerea este reprodusa prin adductia coapsei sau abductie.

Bursita ischiatica

Bursa ischiatica se afla intre tuberozitatea ischiatica si muschiul gluteus care o acopera. Inflamatia apare prin trauma, pozitie de sezut prelungita pe o suprafata dura. Durerea iradiaza inghinal si mimeaza sciatica. Durerea este reprodusa prin presiunea pe tuberozitatea ischiatica.

Bursita prepatelara

Bursa prepatelara se afla intre patela si piele. Inflamatia apare secundar traumei sau frictiunii constante. Bursita se dezvolta la 10 zile dupa o cazatura. Artrita reumatoida si guta pot fi cauze. Localizarea superficiala a bursei permite introducerea facila a microorganismelor si artrita septica. Bursita prepatelara este observata ca un edem cald, bine circumscris, fluctuent la polul inferior al patelei. Flexia genunchiului creste tensiunea si durerea.

Bursita infrapatelara

Bursa infrapatelara se divide in componenta superficiala si profunda. Componenta superficiala se afla intre ligamentul patelar si piele, iar cea profunda intre ligamentul patelar si tibia anterioara proximal. Bursita infrapatelara sau genunchiul de preot este localizata distal de bursita prepatelara si este determinata de ingenunchierea frecventa. Poate fi observata in guta si sifilis. Clinic pacientul acuza durere la flexia si extensia extrema. Edemul este localizat pe ambele parti ale tendonului patelar.

Bursita anserina

Bursa anserina separa insertia tendoanelor sartorius, gracilis si semitendinos de platoul tibial. Numele de anserina a aparut deoarece bursa edematoasa, retinuta de cele trei tendoane are aspect de laba de gisca. Greutatea mare predispune la frictiune repetitiva si bursita. Pacientii sunt obezi, femei in virsta cu istoric de osteoartrita a genuchiului. Se asociaza si cu diabetul de tip 2. Alti factori de risc includ alergatul pe distante lungi, genunchiul in valgus si rotatia externa excesiva a gambei. Bursita anserina nu este niciodata septica. Sensibilitatea este prezenta pe fata mediala a genunchiului la 5 cm de tuberculul tibial. Nu este prezent edemul sau caldura locala. Durerea iradiaza pe linia mediala articulara. Este exacerbata de urcatul scarilor.

Bursita calcaneana

La nivelul insertiei tendonului lui Achille se gasesc doua burse. Cea superficiala este localizata intre piele si tendon, iar cea profunda intre calcaneu si tendon. Bursa calcaneana poate deveni inflamata la pacientii cu pinteni calcanieni sau care poarta incaltaminte strimta. Inflamatia apare secundar tendonitei Achille, mai ales la atletii tineri. Pacientii au sensibilitate la palparea bursei anterior de tendonul Achille sau pe fetele mediala si laterala. Prezinta durere la miscare agravata de dorsiflexie.

Diagnostic

Studii de laborator

• rata de sedimentare a eritrocitelor, anticorpii antinucleari si factorul reumatoid trebuie evaluate
• analiza lichidului sinovial prin aspirare pentru a exclude infectiile sau cauzele reumatice
• se vor cauta cristale de acid uric, se va efectua numaratoarea diferentiala a celulelor
• coloratia Gram si cultura lichidului sinovial
• bursitele nonseptice au celule sub 2.000 cu predominenta mononuclearelor
• bursitele septice au celule peste 70.000 cu predominenta polimorfonuclearelor
• coloratia Gram se efectueaza pentru a identifica orice patogen.

Studii imagistice

Radiografia simpla plana este utila pentru identificarea osteofitelor sau a altor patologii osoase care pot declansa inflamatia bursei. Pot arata epansamentele articulare.
Scanarea osoasa nu este un test sensibil pentru bursita, dar este efectuata in cazul in care diagnosticul este neclar, pentru a exclude alte cauze de durere.
Rezonanta magnetica si computer tomografia nu sunt de obicei necesare datorita tabloului clinic caracteristic al bursitei. Rezonanta este utila pentru a delimita anatomia articulatiei si este sensibila pentru identificarea bursitei. Este de ajutor pentru a exclude tumorile solide suspectate si patologiile care necesita interventie chirurgicala.
Ultrasonografia este utila pentru imagistica bursei cind diagnosticul este incert si pentru a obtine imagini a chisturilor popliteale. Aceste burse sunt descoperite incidental cind se efectueaza studii Doppler pentru tromboza venoasa. Studiile ultrasonografice disting intre masele solide si cele chistice si sunt utile in detectarea chistului Baker cind exista deformare articulara excesiva.
Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: artrita reumatoida, celulita, guta si pseudoguta, boala Osgood, tendonita, artrita septica, leziunile ligementare, fractura, osteoartrita.

Tratament

Tratamentul in bursita aseptica

Terapia conservativa
Cei mai multi pacienti sunt tratati conservativ pentru a reduce inflamatia. Terapia conservativa include repausul, tratamente bazate pe caldura sau frig, ridicarea articulatiei afectate, antiinflamatoare nesteroidiene - AINS, aspiratia bursala si injectiile intrabursale cu steroizi sau anestezice locale. Zona afectata necesita repaus. Umerii nu trebuie imobilizati pentru mai mult de citeva zile datorita riscului de capsulita adeziva. Dupa imobilizare pacientul incepe gradat exercitii fizice. Pacientii cu bursite prin uzaj trebuie sa-si alterneze activitatile pentru a nu determina recurenta. Se aplica tratamente reci pentru 20 de minute la fiecare citeva ore, cu efecte in primele 24-48 de ore. Data este implicat membrul inferior se indica ridicarea acestuia.

Administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene
Este folosita pentru ameliorarea durerii. Se administreaza diclofenac, iar 90% dintre pacienti amelioreaza dupa 14 zile.

Administrarea de steroizi intrabursal
Cu sau fara anestezic local acestia nu trebuie folositi daca este suspectata o infectie. In leziunile prin uzaj injectiile nu trebuie sa inlocuiasca incetarea sau modificarea activitatii cauzatoare. Se foloseste o varietate de steroizi: hidrocortizone, prednisolon, metilprednisolun, triamcinolon, betametazon, dexametazona. Nici un agent nu s-a demonstrat superior. Steroizii pot fi amestecati in aceeasi seringa cu lidocaina sau bupivacaina. Terapia este rezervata pacientilor care nu raspund la alte tratamente.

Interventia chirurgicala
Excizia chirurgicala a bursei este necesara in bursita cronica sau recurenta. Chirurgia este rezervata ca ultima optiune pentru pacientii la care tratamentul conservativ esueaza. Operatiile variaza in functie de localizare.

Tratamentul in bursita septica

Pacientii cu bursita septica necesita antibiotice pina la rezultatul culturii. Bursita superficiala poate fi tratata cu terapie orala. Cei cu simptome sistemice sau care sunt imunocompromisi necesita terapie intravenoasa. Staphylococcus aureus este cel mai comun patogen numarind 80% dintre cazuri. Speciile streptococice hemolitice de grup A numara 20% dintre cazuri. Alte infectii gram-negative, gram-pozitive si anaerobe sunt rare. Infectiile micobacteriene, fungice, cu alge si spirochete sunt si mai rare.
Se indica un antistafilococic adecvat empiric. Poate fi o penicilina ca oxacilina, o cefalosporina de generatia I ca cefazolinul. La pacientii alergici la penicilina sau cu stafilococ rezistent la meticilina se recomanda vancomicina. Durata tratamentului antibiotic in bursita septica necomplicata este de 7 -10 zile. Se repeta aspiratia la 1-3 zile de la administrarea antibioticelor. Aceasta ajuta la scaderea numarului de bacterii si aduce confort. Imunocompromisii necesita o terapie prelungita. Drenajul si debridarea pot fi necesare.

Tratamentul in bursita tuberculoasa

Implica excizia completa a bursei si tesuturilor adiacente afectate cu terapie antituberculoasa concomitenta pentru 6-12 luni. Micobacteriile atipice pot fi tratate prin drenaj si antibiotice. Bursita cu Brucella este tratata cu excizie si tetraciclina cu sau fara rifampicina.

Terapia chirurgicala
Chirurgia nu este indicata in majoritatea cazurilor de bursita. Procedurile chirurgicale care pot fi utilizate pentru a trata bursita cronica care este refractara la alt tip de tratament conservativ sunt aspiratia, incizia si drenaj, excizia bursei inflamate cronic si inlaturarea proeminentelor osoase. Se practica injectarea de corticosteroizi daca nu se raspunde la alt tratament. In caz de bursita septica, bursa trebuie aspirata. Pielea de deasupra bursei este sterilizata. Fluidul aspirat este trimis la analize pentru a cauta organisme infectioase sau cristale. Daca bursita este secundara unei infectii, dupa o aspiratie tratamentul include antibiotice.