Bulimia

De sute de ani oamenii au consumat alimente in exces atunci cind acestea erau disponibile si tot de atunci datează si practica varsaturilor provocate dupa supraalimentatie. Definirea problemelor de alimentatie anormala a aparut abia cu 20 de ani urma.

Afectiunea numita bulimie a fost descrisa pentru prima data in 1979 ca fiind o tulburare care implica episoade de supraalimentatie si comportament inadecvat de a evita cistigul in greutate.

Bulimia nervoasa consta in preocuparea de a consuma cantitati mari de alimente in perioade scurte. Acest comportament este urmat de dorinta anormala de a slabi cit mai mult, mai ales prin varsaturi provocate. Alte metode de a slabi cuprind administrarea de laxative si diuretice. Bulimia este o boala care afecteaza un segment larg de populatie, mai ales femeile si este practic inexistenta in tarile neindustrializate.

Ciclul caracteristic al alimentatiei specific pentru bulimie si varsaturile afecteaza multiple sisteme de organe. Sistemul gastrointestinal poate fi afectat de supraalimentatia asociata cu episoadele de comportament anormal. Acest fenomen poate dilata stomacul sau intirzia golirea gastrica. Varsatura determina ruptura esofagiana sau esofagita. Pancreatita este o conditie de asemenea care se poate declansa in bulimie. Anomaliile electrolitice pot cuprinde hipopotasemia si hipocloremia. Anomaliile cardiovasculare pot conduce la aritmii, stop cardiac, ruptura cardiaca sau pneumomediastin. Sistemul pulmonar poate fi afectat prin aspirarea de continut gastric din varsatura.

Decesul este relativ neobisnuit pentru bulimie. Aproximativ 3% dintre femeile cu aceasta boala decedeaza prin complicatiile bolii. Cauza principala de deces intre pacientii cu tulburari alimentare este suicidul. Alti factori asociati cu suicidul sunt abuzul de droguri, consumul de alcool si fumatul.

Bulimia este o boala de lunga durata, cu o evolutie care variaza de-a lungul timpului, cu episoade precipitate de evenimente si crize afective. Diagnosticul poate sa nu fie stabil in timp. Pe termen scurt studiile arata o ameliorare la 50% dintre pacientii cu bulimie.

Cel mai important principiu al tratarii comorbiditatilor psihiatrice este recunoasterea efectului infometarii si a alimentatiei neregulate in diagnostic si raspunsul la tratament. Nu exista date referitoare la eficacitatea diferentiala a medicatiei, combinatiei dintre medicatie si consiliere psihologica sau doar tratarea psihiatrica pentru bulimia nervoasa in functie de grupe de virsta, rasa, etinie, sex.

Patogenie

Printre tulburarile metabolice identificate in bulimie se numara nivele scazute de plasma, peptid C, hormoni tiroidieni, glucoza. Cresterea acizilor grasi liberi si a beta-hidroxibutiratului sunt de asemenea observate. Studiile arata supresia anormala a dexametazonei la persoanele cu anorexie nervoasa, sugerind ca bulimia poate fi asociata cu status pseudo-Cushing. Aceste date sunt mai evidente la persoanele cu diete de infometare. Pot aparea episoade de amenoree la peste 50% dintre femeile cu bulimie. Jumatate dintre femeile cu bulimie au cicluri anovulatorii. Acestea prezinta estradiol si progesteron redus.

Cauze si factori de risc

Bulimia nervoasa este o boala complexa, care apare in cadrul unor probleme de integrare sociala, psihologica si familiala. Nu exista o singura cauza definitorie a bulimiei. Citiva factori sunt considerati a juca un rol in dezvoltarea bulimiei.

Factori chimici

Exista citeva ipoteze care sugereaza anomalii chimice specifice in corp asociate cu bulimia.
Serotonina este un neurotransmitator cu functii multiple in corp. Printre aceste functii, serotonina este implicata in dezvoltarea satietatii. Nivelele ridicate de serotonina sunt asociate cu scaderea aportului de alimente. Serotonina este considerate a creste satietatea postprandiala mai degraba decit a scadea direct apetitul.
O ipoteza a dezvoltarii bulimiei implica anomalii in functia serotoninoergica. Deoarece serotonina este implicata in dezvoltarea satietatii, aceste tulburari pot contribui la persistenta comportamentului alimentar anormal.
O alta ipoteza sugereaza ca raspunsul serotoninoergic anormal poate contribui la prelungirea perioadelor de ingestie alimentara rapida. Dieta a fost asociata cu functia alterata a serotoninei, mai ales la femei decit la barbati.
O alta patofiziologie sugerata implica cresterea nivelelor de peptide si asocierea lor cu medierea apetitului. Cresterea peptidului PYY, cunoscut a creste apetitul, a fost detectata la unii pacienti cu bulimie dupa o perioada de stabilitate alimentara. Acest fenomen sugereaza ca acesti pacienti au un apetit crescut cind au o dieta normala.

Factori psihiatrici

Tulburarile psihiatrice premorbide sunt frecvent asociate cu dezvoltarea bulimiei. Acestea pot cuprinde tulburarile active, anxioase si abuzul de substante. Multi pacienti cu bulimie prezinta si depresie.

Factori de mediu si sociali

Cel mai puternic factor de risc in dezvoltarea bulimiei este dieta de slabit. Multi pacienti raporteaza debutul comportamentului anormal alimentar imediat dupa dieta. Multi continua sa-si restrictioneze aportul caloric. Factorii culturali joaca un rol important in tulburarile alimentare. Cele mai multe cazuri de bulimie apar in tarile industrializate unde alimentele sunt din abundenta si exista preocuparea pentru slabit a femeilor.

Factori familiali

Problemele de familie sunt asociate cu dezvoltarea bulimiei. Abuzul sexual in antecedentele pacientei reprezinta un factor de risc. Existenta membrilor de familie cu probleme alimentare creste riscul pacientului pediatric de a face bulimie de pina la 20 de ori.

Activitatile practicate

Unii sportivi sunt mai predispusi la dezvoltarea bulimiei. Este cazul balerinilor, majoretelor, gimnastilor, modelelor.

Semne si simptome

Bulimia nervoasa este o tulburare de alimentatie caracterizata de episoade de consum excesiv alimentar urmate de eforturi de a scapa de caloriile in plus prin varsaturi, administrare de laxative sau diuretice, post prelungit sau efort fizic excesiv. Teama de a cistiga in greutate conduce la comportamentul caracteristic, dar bulimia nervoasa este centrata pe practica de consum excesiv de alimente. Cei mai multi pacienti au greutate normala sau sunt obezi.

Tulburarile de alimentatie se dezvolta in adolescenta, dar aproximativ 5% dintre persoane dezvolta conditia cind au peste 25 de ani. Virful debutului bulimiei este la 18 ani. Comportamentul alimentar anormal poate precede debutul bolii. Dezvoltarea simptomelor bulimice la o virsta mai tinara se poate corela cu o boala mult mai severa.

Bulimia nervoasa poate fi clasificata prin inducerea varsaturilor drept tip 1, daca pacientul isi induce varsaturi regulat, alaturi de folosirea de emetice, laxative, diuretice. Bulimia nervoasa poate fi de tip 2 daca pacientul nu prezinta varsaturi induse ci doar efort fizic excesiv si post prelungit, fara administrare de laxative, emetice sau diuretice.

Acuzele principale ale pacientilor cuprind: slabiciune musculara, crampe, ameteli, spasme carpopedale, hematemeza, durere abdominala, durere toracica, pirozis, neregularitate menstruala. Hiperplazia amigdaliana amenintatoare de viata a fost raportata in asociere cu bulimia. Sialoadenita poate fi un semn de debut in bulimie datorita activitatii in exces a glandelor salivare asociate cu varsaturi repetate. Bulimia nervoasa nerecunoscuta este asociata cu aritmii cardiace perioperatorii. Jumatate dintre femeile cu bulimie au amenoree sau au cicluri neregulate.

Semnele cutanate cuprind caderea parului, distrofie unghiala, trauma autoindusa, acnee, xerozis. Alte semne nespecifice dar sugestive cuprind bradicardia, hipotermia, hipotensiunea, edemul membrelor inferioare, mai ales la persoanele care abuzeaza de diuretice si sunt malnutriti cu hipoalbuminemie.

Pacientii neaga de obicei inducerea de varsaturi sau folosirea de laxative, pot admite folosirea de diuretice datorita prezentei edemelor periferice. Cafeina, pseudonefrina, preparatele inlocuitoare de tiroida pot fi folosite pentru a creste rata metabiolica si pierderea de calorii. Alte substante folosite pentru a creste metabolismul, a scadea apetitul sau scaderea in greutate includ bitter orange, extract de ceai verde, guarana, susan, ardei iute, ulei de in. Laxativele folosite pot include: bisacodil, cascara, senna si suplimentele de fibre.

Anamneza

Este esentiala cind este sugerata bulimia; aceasta cuprinde urmatoarele:

• negarea problemei de catre pacient
• pacientul a urmat mai multe diete de slabit si se considera gras si neatragator
• stima de sine este strins legata de forma corpului si greutatea lor
• pacientii diabetici pot sa nu-ai mai administreze insulina
• pacientii pot deveni vegetarieni
• prezinta istoric de folosire a pilulelor de slabit, laxativelor, ipecac sau medicatie tiroidiana
• consuma aliemente in privat, in cantitati mari si intr-o perioada scurta
• episoadele de supraalimentatie sunt urmate de comportament inadecvat prin inducerea varsaturilor.

Examen fizic

Diagnosticul bulimiei nu este conditionat de descoperirea unor elemente fizice caracteristice; acestea pot cuprinde urmatoarele:

• greutate normala corporala sau poate fi scazuta/crescuta
• hipotermie, hipotensiune
• eroziuni dentre cu decalcifiere a suprafetelor dentare expuse la varsatura
• trauma palatina, largirea dureroasa a glandelor parotide
• bradicardie, acuze frecvente de durere difuza la palpare
• echimoze falangiene metacarpiene, calusuri, cicatrici, abraziuni-semnul Russell
• edem prin abuz de laxative si diuretice
• slabiciunea muschilor proximali daca pacientul abuzeaza de ipeca.

Complicatiile bolii

• convulsii, aritmii cardiace prin hipopotasemie, stop cardiac, ruptura cardiaca, cardiomiopatie secundara abuzului de ipeca
• aspirarea pulmonara a varsaturii, pneumomediastin
• ruptura de esofag, esofagita, intirzierea golirii gastrice, pancreatita
• slabiciune musculara secundara la ipeca si dezechilibre ale potasiului, tetanie
• afectarea functiei renale
• depresii, intentii suicidale, abuz de substante.

Evolutia bolii

Bulimia este o boala de lunga durata cu evolutie spre casexie. Rata de mortalitate nu este cunoscuta. Conditiile comorbide medicale si psihologice asociate cu bulimia nervoasa cuprind intestinul iritabil, fibromialgia, tulburarile afective, tulburarile personalitatii, anxietate, abuz de substante si evenimente adverse legate de agresivitate sau controlul slab al impulsivitatii.

Rata depresiei majore in bulimie este de 38-63%. Rata de abuz de substante este ridicata intre persoanele cu bulimie care au istoric familial de alcoolism. Printre pacientii cu simptome de bulimie, abuzul de substante a fost asociat cu incidenta crescuta a incercarilor de suicid, furt si promiscuitate. Citeva studii arata un risc de cleptomanie de 67% la pacientii cu probleme alimentare.

Diagnostic

Studii de laborator

• niciun singur test de laborator nu este indicat in bulimie
• se va obtine testarea chimica pentru deshidratare sau dezechilibrul electrolitic; se detecteaza hipopotasemia, scaderea magneziului, scaderea clorului
• pacientii cu bulimie nervoasa prezinta teste endocrine anormale (cresterea prolactinei, test pozitiv la supresia dexametazonei)
• daca se foloseste ipecac se indica urmatoarele studii de laborator: testarea urinei si a scaunului pentru emetina
• evaluarea cardiaca - valorile enzimelor musculare, nivelul lipidelor, magneziul, zincul, electromiografia
• evaluarea abuzului de droguri
• cresterea amilazelor secundar varsaturilor
• testele hepatice sunt de obicei normale.

Studii imagistice

Studiile imagistice nu sunt indicate, totusi un computer tomograf si rezonanta magnetica a capului demonstreaza pseudoatrofie la unii pacienti cu bulimie, sugerind probleme de malnutritie. Gradul de atrofie in bulimie este mai mic fata de cel observat in anorexie.
Se indica electrocardiograma in cazul suspectarii abuzului de ipeca, hipopotasemie sau semne si simptome de aritmie.
Studiile de motilitate gastrica sunt necesare in urmatoarele conditii: istoric de constipatie, istoric de bulimie prelungita, durere abdominala inexplicabila.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: abuzul sexual, diabet zaharat tip 1, hipertiroidism, anorexia, tulburari dismorfice ale corpului, varsaturile psihogene, depresiile majore, tumori cerebrale, anxietate, abuz de droguri.

Tratament

Terapia medicamentoasa

Cele mai folosite medicamente sunt antidepresivele, mai ales antidepresivele triciclice si fluoxetina.
Fluoxetina ajuta la ameliorarea simptomelor depresive asociate cu bulimia si ajuta la obtinerea de catre pacienti a unei pareri mai bune despre sine. Aceasta este preferata fata de alte clase de antidepresive, deoarece efectele adeverse sunt mai putin notabile se obtine aderenta completa la tratament din partea pacientilor. Riscul de aritmie este apreciabil in supradozaj. Riscul suicidal trebuie intotdeauna considerat cind se trateaza un copil sau adolescent cu tulburari de comportament.
Antiemeticele sunt recomandate in unele studii de termen scurt la inceputul tratamentului pacientului. Acestea reduc stimularea de varsatura a pacientului si ajuta pacientul in terapia cu antidepresive.

Terapia chirurgicala

Este recomandata doar in cazurile de ruptura esofagiana sau gastrica suspectate.

Profilaxia

Pacientul trebuie supravegheat medical cind prezinta intentii suicidale, electrocardiografie anormala sau dezechilibru electrolitic.
Se indica urmatoarele masuri:

• supravegherea meselor, a accesului la baie
• evitarea accesului la baie pentru doua ore dupa alimentatie
• monitorizarea greutatii si a activitatii fizice
• evaluarea statusului nutritional
• identificarea factorilor care declanseaza varsaturile si episoadele de exces alimentar
• evaluarea frecventa a electrolitilor
• psihoterapie individuala, vizite frecvente la medic.

Consilierea psihologica a pacientului cuprinde urmatoarele:

• vizeaza pacientii cu preocupare anormala pentru forma si greutatea corporala
• pacientii sunt rugati sa-ai monitorizeze gindurile, sentimentele si factorii declansatori ai tulburarilor alimentare
• se indica evitarea dietelor de slabit si consumul regulat de alimente
• se incearca cresterea stimei de sine
• pacientii sunt invitati sa-ai fixeze scopurile terapiei
• terapia dureaza 4-6 saptamini.

Prognostic

Consilierea psihologica s-a dovedit benefica pentru pacienti. Studiile evidentiaza persistenta beneficiilor pina la patru ani de la terapie. Terapia medicamentoasa s-a dovedit de asemenea benefica, totusi doar o minoritate dintre pacienti atinge remisiunea totala doar cu medicamente. Unele date arata un risc apreciabil de recadere odata ce s-a intrerupt medicatia.