Bulimia nervoasa

Bulimia nervoasa este o tulburare de comportament alimentar caracterizata prin episoadele de supraalimentatie necontrolata, urmate de eforturi compensatorii in vederea reducerii surplusului ponderal, prin provocarea varsaturilor, abuzul de laxative si/sau diuretice, privare de hrana sau exercitii excesive.

Majoritatea pacientilor cu bulimie au o greutate normala sau sunt supraponderali. Desi unii pacienti cu anorexie nervoasa recurg de asemenea la unele comportamente compensatorii, anorexia este caracteristizata prin refuzul de a mentine o greutate normala, datorita fricii de obezitate, desi persoana prezinta o insuficienta ponderala severa.

Bulimia nervoasa afecteaza 1-3% din adolescente si femeile tinere. Pacientii sunt preocupati in mod excesiv de silueta si de greutatea lor corporala. Spre deosebire de pacientii cu anorexie nervoasa, bulimicii sunt de obicei normoponderali.

Anorexia si bulimia sunt doua tulburari de alimentatie ce pot fi traite in alternanta de o persoana, astfel incat unii autori le considera drept stadii diferite ale unei singure afectiuni, anorexia fiind stadiul mai avansat.

Debutul acestor tulburari alimentare se manifesta deseori ca o reactie la un eveniment - despartirea de mediul familial, separarea de o persoana apropiata, de care adolescenta este deosebit de atasata, sau nasterea unor sentimente de dragoste.

Totusi, spre deosebire de crizele episodice de anorexie sau bulimie, care dispar atunci cand efectele evenimentului care le-a declansat se atenueaza, anorexia si bulimia nervoasa au tendinta de a persista o lunga perioada de timp, devenind cronice.

Tulburarile alimentare survin in general in adolescenta; doar la cca 5% din pacienti dupa varsta de 25 ani. Varful incidentei bulimiei nervoase se intalneste la 18 ani. Aparitia simptomelor bulimice la o varsta mai frageda este corelata cu o gravitate mai mare a tulburarii. Majoritatea pacientilor (90-95%) cu bulimie sunt femei.

Tulburarile comorbide asociate cu bulimia nervoasa sunt tulburarile afective, tulburarile de personalitate, anxietatea, depresia, tulburarea obsesiv-compulsiva.

Semne si simptome

• Episoade recurente de supraalimentatie necontrolata, ce survin de cel putin doua ori pe saptamana timp de trei luni - constau in ingerarea, intr-o perioada de timp limitata, a unei cantitati de alimente ce depaseste cu mult cantitatea consumata in aceeasi perioada de timp si in acelasi circumstante de majoritatea persoanelor. Alimentele consumate sunt in general zaharuri bogate in calorii: inghetata, prajituri, aluaturi. De obicei, in timpul unei crize bulimice, pacientul consuma cateva mii de calorii.
• Crizele sunt episodice, declansate deseori de stresul psihosocial si pot surveni chiar si de cateva ori pe zi, fiind tinute in secret de catre pacient.
• Aceste episoade sunt urmate de comportamente compensatorii inadecvate si recurente, in vederea prevenirii luarii in greutate: varsaturi provocate, utilizarea abuziva de laxative, diuretice sau alte medicamente, clisme; privare alimentara, exercitii fizice excesive.
• Senzatia de pierdere a controlului asupra comportamentului alimentar in timpul crizei – incapacitatea persoanei de a se opri din mancat sau de a manca mai incet.
• Stima de sine este influentata in mod excesiv de greutatea si de aspectul fizic.
• Greutatea este in general normala, desi la unii bulimici exista un exces ponderal.
• Prezenta altor dependente (alcool, droguri) sau a unor comportamente mai mult sau mai putin acceptabile.
• Constipatie sau diaree.
• Deteriorarea gingiilor si eroziunea smaltului dentar de catre acidul clorhidric (datorita varsaturilor repetate).
• Fluctuatii de greutate de peste 4 kg.
• Deshidratare.

Bulimia este deseori insotita de:

• oboseala
• depresie
• anxietate

Cauze si factori de risc

Bulimia nervoasa este o tulburare cu etiologie multifactoriala. Atitudinea fata de standardele culturale de frumusete si atractivitate fizica contribuie la comportamentele bulimice, desi exista dovezi care indica o implicare a factorilor genetici.
Bulimia si alte tulburari alimentare sunt legate de anomalii ale neurotransmitatorilor – in special a serotoninei, implicata in reglarea aporturilor alimentare.
Afectarea senzatiei de satietate, scaderea ratei metabolismului bazal si anomaliile in reglarea functiei gonadice au fost observate la pacientii cu bulimie. Aceste anomalii pot fi asociate cu alterarea functiei leptinei. Leptina este o proteina ce controleaza greutatea corporala, actionand asupra sistemului nervos central pentru a reduce aporturile alimentare. In studiile efectuate, administrarea de leptina a dus la scaderea ingestiei de alimente, ceea ce sugereaza ca alterarea functiei leptinei contribuie la episoadele de supraalimentatie observate la bulimici.

Mediul sociocultural joaca cu siguranta un rol in aparitia bulimiei. Bulimia este mai frecventa in culturile in care este idealizata silueta supla.
Crizele bulimice pot surveni in mod obisnuit sau pot fi declansate de anxietate, furie sau depresie. Dupa acestea, se instaleaza sentimentul de vinovatie sau de disforie. Totusi, pentru unii pacienti, aceste episoade pot crea anumita stare de satisfactie.

Factori de risc

• sexul feminin – bulimia nervoasa afecteaza de 10-20 ori mai multe fete decat baieti
• varsta - majoritatea pacientelor sunt la varsta adolescentei
• regimurile de slabire – bulimia apare in majoritatea cazurilor in timpul sau dupa o incercare de a slabi
• apartenenta la o cultura ce idealizeaza silueta supla
• antecedentele familiale de tulburari depresive, alcoolism sau obezitate
• factorii ereditari - tulburarile de alimentatie se gasesc deseori la mai multi indivizi din aceeasi familie

Complicatii

Crizele de bulimie sunt urmate de eforturile de a preveni luarea in greutate, ce constau in varsaturi autoinduse, abuz de laxative sau diuretice, restrictia calorica extrema sau exercitii intense. Desi provocarea varsaturilor poate fi ocazionala, antrenand putine consecinte, pe termen lung acest obicei va duce la deteriorarea starii generale de sanatate, eroziune dentara, dezechilibre electrolitice grave, aritmii cardiace si chiar deces.

Dezechilibrele electrolitice datorate varsaturilor repetate pot fi insotite de diaree provocata de laxative sau de utilizarea diureticelor. Supradoza de laxative (fenoftaleina) este uneori observata. Pastilele de slabit pot provoca hipertensiune si hemoragii cerebrale, atunci cand sunt luate in exces. Au fost inregistrate decese cauzate de ipeca (planta utilizata uneori pentru provocarea varsaturilor), datorita cardiotoxicitatii emetinei, asociata cu dezechilibrele electrolitice.

Tulburarile menstruatiei pot fi cauzate de fluctuatiile greutatii, deficienta nutritionala sau de stres. Pacientii cu bulimie sufera frecvent de depresie si pot avea tentative de suicid.

Complicatiile potential fatale sunt ruptura gastrica sau esofagiana, sindromul Mallory-Weiss, pneumomediastin si pancreatita. Majoritatea deceselor atribuite bulimiei sunt cauzate de aritmiile cardiace.

Diagnostic

Diagnosticul de bulimie este suspectat la pacientii cu o preocupare vadita fata de luarea de in greutate si cu fluctuatii importante ale greutatii, in special in conditiile utilizarii excesive de laxative si hipokaliemie inexplicabila. Desi bulimicii sunt ingrijorati in legatura cu obezitatea, majoritatea au o greutate ce fluctueaza in jurul greutatii normale.

Cresterea in volum a glandelor parotide si eroziunea dentara sunt semne de alarma. Totusi, diagnosticul depinde de descrierea de catre  pacient a comportamentelor compensatorii.

Criteriile de diagnostic sunt:
1. episoade recurente de hiperfagie, caracterizate prin urmatoarele:

• ingestia intr-o perioada de timp limitata a unei cantitati de alimente ce depaseste cu mult cantitatea consumata  in aceeasi perioada de timp si in conditii similare de majoritatea persoanelor.
• pierderea controlului asupra consumului de alimente in timpul unui episod de hiperfagie (criza bulimica)

2. comportamente compensatorii recurente, pentru a preveni luarea in greutate
Crizele bulimice si comportamentele compensatorii inadecvate apar in medie de cel putin doua ori pe saptamana timp de 3 luni.
3. stima de sine este influentata in mod excesiv de greutatea corporala

Cazurile de episoade de supraalimentatie necontrolata, dar in care pacientii nu apeleaza la comportamentele compensatorii caracteristice bulimiei nervoase, sunt incluse in categoria tulburarilor alimentare nespecificate.

Tratament

Tratamentul tulburarilor alimentare combina de obicei psihoterapia individuala (in special terapia cognitiv-comportamentala), terapia de grup sau familiala si farmacoterapia. Medicatia este prescrisa de medicul psihiatru curant.
Tratamentul de electie consta in asocierea dintre terapia cognitiv-comportamentala si inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei (SSRI).
Eficacitatea terapiei cognitiv-comportamentale a fost demonstrata in cazul bulimiei. De altfel, terapia este mai eficienta decat in cazul anorexiei, deoarece, spre deosebire de bulimici, care sunt constienti de existenta tulburarii alimentare, anorecticii o neaga si sunt mandri de comportamentul lor alimentar.

Suplimentele zilnice de potasiu si magneziu si monitorizarea regulata a nivelurilor serice de electroliti pot fi indicate la pacientii al caror comportament compensator nu poate fi controlat.

Antidepresivele (fluoxetina) au ca efect reducerea crizelor bulimice, a varsaturilor si depresiei, precum si ameliorarea comportamentelor alimentare.
Antiepilepticele (topiramat) amelioreaza comportamentele alimentare ale bulimiei nervoase, crizele bulimice, stima de sine, anxietatea si reduc comportamentele compensatorii.