Bronhopneumonia

Pneumoniile bacteriene acute pot fi împărțite în funcție de topografie în bronhopneumonii și Pneumonii lobare.

În bronhopneumonie sunt afectați unul sau mai mulți lobuli pulmonari secundari (sau lobuli pulmonari) (inflamația și infecția alveolelor pulmonare), asociind și o inflamație a bronhiolelor. Deși este tot un fel de pneumonie, conduita sa terapeutică este diferită de cea a pneumoniei.

Mai trebuie precizat că în bronhopneumonie există o inflamație acută exudativă supurativă. Focarele lezionale inflamatorii sunt separate de zone de parenchim pulmonar cu hiperdistensie. Mai este cunoscută și ca pneumonie lobulară sau în focare. Tiparul radiologic presupune inflamație supurativă peribronșiolară și consolidare neuniformă a unuia sau mai mulți lobuli pulmonari.

Bronhopneumonia este frecvent bilaterală și bazală. Pacienții cu bronhopneumonie prezintă tulburări respiratorii datorită constricției căilor respiratorii (la care se asociază inflamația, rezultând o cantitate insuficientă de aer care ajunge la nivel pulmonar). Simptomele bronhopneumoniei pot fi ușoare sau severe. Calea de transmitere a agentului etiologic este aeriană (prin inhalare) sau rar hematogenă. Inflamația peribronșiolară rezultată se poate extinde prin porii Kohn (mici comunicări existente între alveole pulmonare adiacente, care asigură o cale colaterală pentru aerare; sunt incomplet/deficitar formate la copii) pentru a crea un proces de consolidare la nivelul întregului lobul pulmonar.

Epidemiologie

Potrivit CDC (Centrul de Control și Prevenție al Bolilor), bronhopneumonia este responsabilă pentru aproximativ 50.000 de decese anual în SUA, majoritatea cazurilor fiind la adulți de peste 65 de ani. Aceasta reprezintă principala cauză de deces prin boli infecțioase în SUA, cu o incidență anuală de 11,6/1000 locuitori. Incidența este mai mare la vârstele extreme. Bronhopneumonia este o infecție intraspitalicească comună (dobândită în spital, asociată cu mediul spitalului). Bronhopneumonia este tipul cel mai comun de pneumonie la copii și principala cauză de deces în urma infecției la copiii sub 5 ani. La nivel mondial, în anul 2015, aproximativ 920.000 de copii sub 5 ani au murit din cauza pneumoniei. Această incidență a mortalității s-a datorat în principal bronhopneumoniei.

Etiologie

Calea de transmitere este aeriană, prin tuse sau strănut. Odată inhalată bacteria, va apărea și infecția pulmonară. Agenții etiologici bacterieni cel mai des incriminați sunt: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae tip b, Pseudomonas aeruginosa și anaerobi (exemplu: Proteus). În cazuri rare, bronhopneumonia poate fi produsă și de virusuri sau fungi.

Bronhopneumonia apare cel mai frecvent în mediul intraspitalicesc, deoarece mulți pacienți sunt imunosuprimați, cu numeroase comorbidități asociate, iar agenții bacterieni sunt rezistenți la o serie de antibiotice (chiar multi-drog rezistente).

Riscul de bronhopneumonie este mai crescut la vârstele extreme (peste 65 de ani și sub 2 ani), la care apar frecvent și complicații. De asemenea, personalul medical și cei cu boli pulmonare cronice sunt mai predispuși la dezvoltarea bolii.

Manifestare clinică

În bronhopneumonie, simptomatologia este destul de asemănătoare cu cea a pneumoniei. Debutul bolii este asemănător cu o răceală (sindrom gripal), simptomatologia agravându-se progresiv în câteva zile. Bronhopneumonia se poate manifesta prin: respirații superficiale, tahipnee, durere toracică anterioară (frecvent de la tusea excesivă), tuse cu expectorație, febră, transpirații, frisoane, tremurături, cefalee, mialgii, inapetență (lipsa poftei de mâncare), fatigabilitate, stare de confuzie/dezorientare sau chiar delir (în special la persoanele vârstnice), amețeli (vertij), greață, vărsături, hemoptizie (eliminare de sânge prin tuse), pleurezie. Simptomele sunt mai accentuate la persoanele imunosupresate sau cu boli cronice importante asociate.

În cazul copiilor, tusea reprezintă principalul simptom. Alte manifestări asociate sunt: tahicardia, hipoxemia, retracția/contracția musculaturii toracice, irascibilitatea, fatigabilitatea, absența poftei de mâncare (asociază și dificultăți de hidratare), tulburările de somn, febra, congestia nazală.

Diagnostic pozitiv

Un rol important îl are examenul clinic pe aparate și sisteme, cu o focalizare pe auscultația pulmonară (wheezing sau alte zgomote respiratorii anormale). Anamneza, cu descrierea simptomelor de către pacient, este de asemenea importantă. Uneori, în cazul sindroamelor de condensare sau în revărsatele pleurale, zgomotele respiratorii normale sunt diminuate sau abolite. Sunt necesare și alte teste de laborator și explorări paraclinice (inclusiv imagistice) pentru stabilirea unui diagnostic de certitudine și excluderea altor patologii cu manifestări similare (bronșită, astm bronșic, pneumonie lobară): analize de sânge (hemoleucogramă, biochimie, markeri inflamatori), radiografie toracică, CT toracic, bronhoscopie, gazometrie arterială (pentru determinarea gazelor din sângele arterial; în unele cazuri se observă hipoxemie), analiza microscopică a sputei (pentru identificarea agentului cauzal), spirometrie (pentru evaluarea funcției pulmonare).

Radiografia toracică în bronhopneumonie evidențiază, de obicei, opacități nodulare sau reticulonodulare multiple, de dimensiuni relativ mici, distribuite neuniform și cu tendință la confluare. Distribuția este frecvent bilaterală (leziuni la nivelul ambilor plămâni), asimetrică și predominant bazală.

CT toracică oferă mai multe detalii despre leziunile parenchimului pulmonar. Opacitățile au un tipar lobular, fiind centrate de bronșiolele centrolobulare (aspect "tree in bud") și se pot suprapune formând zone mari, heterogene, confluente, de consolidare.

Analizele de sânge (hemoleucograma completă) indică un număr crescut de leucocite (leucocitoză) și neutrofile (neutrofilie).

Fibrobronhoscopia permite vizualizarea tractului respirator (identificarea semnelor de infecție) și prelevarea de țesut (biopsii).

Pulsoximetria este o metodă neinvazivă care măsoară saturația în oxigen a sângelui arterial din periferie (valori sub 90% indică hipoxemie).

Morfopatologie

I. Aspect macroscopic:

Se observă mai multe focare de condensare cu dimensiuni variabile (1-3 cm), relativ imprecis delimitate, de culoare alb-gălbuie, având în centru o bronșiolă și fiind separate între ele de țesut pulmonar normal. În cazul copiilor, focarele lezionale au tendința la confluare, rezultând zone întinse de condensare (așa numita pneumonie pseudolobară, deoarece nu afectează un lob în totalitate).

II. Aspect microscopic:

Cum am spus și mai sus, în centrul focarelor de condensare pulmonară se află o bronșiolă. La nivelul acestor bronșiole se observă leziuni de bronșiolită ce constau în prezența unui exudat purulent intraluminal (alcătuit mai ales din polimorfonucleare integre sau lizate), inflamația peretelui bronșiolelor și ulcerații. La nivel alveolar întâlnim un aspect de alveolită leucocitară, iar capilarele sunt dilatate și congestionate.

Factori de risc

Există mai mulți factori care cresc riscul de a dezvolta bronhopneumonie, printre care întâlnim:

• Vârsta: Persoanele peste 65 de ani și copiii de 2 ani sau mai mici au un risc mai mare de a face boala, inclusiv cu complicații.
• Factori de mediu: Cei care lucrează sau vizitează frecvent spitalele, azilele de bătrâni, creșele sau alte tipuri de instituții care asigură îngrijire medicală (inclusiv centrele de paliație) au un risc mai crescut de a dezvolta bronhopneumonie.
• Stilul de viață: Fumatul, nutriția deficitară (alimentație nesănătoasă/nenutritivă) și consumul crescut de alcool predispun la apariția bronhopneumoniei.
• Condiții medicale asociate cu un risc crescut de bronhopneumonie: boli pulmonare cronice (astm bronșic, boală pulmonară obstructivă cronică, fibroză chistică, bronșiectazii), infecții respiratorii recente (răceală, gripă), infecție HIV/SIDA, boli ce necesită chimioterapie sau medicație imunosupresivă (administrarea de steroizi pe termen lung), pacienți recent transplantați, pacienți cu traumatisme/intervenții chirurgicale recente, boli cardiovasculare, patologie hepatică (hepatită, ciroză), diabet zaharat, boli autoimune (poliartrită reumatoidă, lupus eritematos sistemic), neoplazii, tuse cronică, tulburări de deglutiție, pacienți cu suport ventilator.

Tratament

În etiologia virală, cel mai adesea nu este necesar tratamentul medicamentos. Starea pacientului se va ameliora treptat, în aproximativ 1-3 săptămâni), ca după o viroză severă. În această etapă este importantă alimentarea și hidratarea corespunzătoare a pacientului, evitarea iritanților respiratori care pot induce tusea (mirosuri intense, fum de țigară) și repausul. Antiviralele reduc durata bolii și severitatea simptomelor. Când etiologia este fungică se recomandă administrarea de antifungice.

În etiologiile bacteriene, este necesar tratamentul cu antibiotice. Starea generală a bolnavului se va ameliora după aproximativ 3-5 zile, însă tratamentul antibiotic trebuie finalizat, altfel există riscul de reapariție a simptomatologiei și ca bacteria respectivă să devină rezistentă sau mai puțin sensibilă la acel antibiotic.

În formele severe de boală este necesară spitalizarea (la vârstnici, copii sub 2 ani, persoane cu astm bronșic sau cancer bronhopulmonar). Tratamentul în spital presupune administrarea de antibiotice intravenos, reechilibrare hidroelectrolitică și eventual oxigenoterapie.

Criterii pentru spitalizare:

• vârsta peste 65 de ani;
• dificultate respiratorie;
• durere toracică;
• tahipnee/hiperpnee;
• tensiune arterială scăzută;
• semne de confuzie;
• necesitatea suportului respirator/ventilator;
• boli pulmonare cronice.

În bronhopneumonie, recuperarea pacientului are o durată medie de câteva săptămâni. Complianța terapeutică este esențială pentru a evita o evoluție cu complicații (abcese pulmonare, pleurezie, insuficiență respiratorie) și pentru a grăbi procesul de vindecare/recuperare.

Complicații

Complicațiile bronhopneumoniei depind de cauza infecției. Cele mai frecvente complicații sunt: sepsis/șoc septic, abces pulmonar, efuziune pleurală, insuficiență respiratorie, sindrom de detresă respiratorie acută (ARDS, o formă mai severă de insuficiență respiratorie), insuficiență renală, insuficiență cardiacă, infarct miocardic, tulburări de ritm (aritmii cardiace).

Mijloace de prevenție (Profilaxie)

Pentru prevenția bronhopneumoniei trebuie respectate o serie de reguli de igienă generale. Spălarea pe mâini cu apă și săpun este esențială, iar copilul trebuie învățat să se spele pe mâini ori de câte ori are ocazia.

La contactul cu pacienți cu bronhopneumonie este obligatorie folosirea echipamentului medical de protecție (măști speciale de unică folosință, măști cu filtru). Vaccinul antipneumococic este util în unele tipuri de pneumonie. Este recomandată vaccinarea antigripală anuală, întrucât virusurile gripale pot cauza bronhopneumonie. Este important să discutați cu medicul curant pe această temă, pentru a putea lua cea mai bună decizie pentru organismul tău, dar și pentru cel al copilului.

Prognostic

În cele mai multe cazuri, pacienții cu bronhopneumonie se recuperează în câteva săptămâni. Durata procesului de recuperare depinde de mai mulți factori: vârsta pacientului, suprafața pulmonară afectată, severitatea bolii, tipul de agent cauzal, starea generală de sănătate a pacientului și patologia asociată, dezvoltarea de complicații ale bronhopneumoniei. Lipsa odihnei prelungește perioada de recuperare. Cei care fac parte din grupul cu risc crescut de bronhopneumonie pot dezvolta în absența tratamentului forme severe de boală, amenințătoare de viață (exemplu: insuficiență respiratorie).