Bradicardia

Bradicardia sinusala reprezinta in contextul medicinii adultului, o frecventa cardiaca in repaus sub 60 de bpm, desi este rar simptomatica daca nu scade sub 50 bpm. Mecanismul potential responsabil pentru aceasta frecventa deriva din sinusul nodal si determina unde P pe suprafata EKG, normale ca amplitudine si vector. Aceste unde P sunt tipic urmate de complexe QRS complexe si unda T. (1)

Bradicardia determina uneori oboseala, ameteala, slabiciune si la frecvente mai mici lesin. O frecventa cardiaca in starea de veghe sub 40 bpm este considerata bradicardie absoluta. (3)

In timpul somnului, o frecventa cardiaca intre 40-50 bpm este considerata normala. Atletii antrenati pot de asemenea avea o frecventa cardiaca de repaus foarte mica, ca rezultat al antrenamentului, prevenind tachicardia in perioada de efort fizic. (2)

Bradicardie relativa este un termen folosit pentru a explica o frecventa, desi nu sub 60 bpm, totusi considerata prea mica pentru conditia medicala actuala a individului.

Bradicardia poate fi rezultatul multiplelor etiologii. Cele mai frecvente sunt bolile cardiace congenitale, sindromul sinusului bolnav, unele boli cardiace si medicamente, infarctul miocardic si blocurile cardiace. (5)

Bradicardia poate fi diagnosticata prin mai multe teste cum ar fi EKG, monitorizarea Holter, studiile electrofiziologice. In functie de examenul fizic, pot fi recomandate si alte teste pentru a exclude conditii medicale extracardiace, cum este hipotiroidismul. (3)

Tratamentul bradicardiei depinde de stabilitatea homeostaziei pacientului. Terapia de urgenta nu este necesara daca persoana este asimptomatica. (4)

Mecanism fiziopatologic

Patofiziologia bradicardiei sinusale este dependenta de cauza. Cel mai adesea, bradicardia sinusala este descoperita accidental la indivizi de altfel sanatosi, mai ales la adultii tineri sau pacientii care dorm. Alte cauze ale bradicardiei sinusale sunt legate de tonusul vagal crescut. (2)

Cauzele fiziologice ale tonusului vagal crescut cuprind bradicardia observata la atleti. Cauzele patologice cuprind, dar nu sunt limitate la: infarctul miocardic inferior, expunerea la toxine, anomalii electrolitice, infectii, apneea de somn, efectele medicamentelor, hipoglicemia, hipotiroidismul si presiunea intracraniana crescuta. (2)

Bradicardia sinusala poate fi cauzata si de sindromul sinusului bolnav, care implica disfunctia in capacitatea nodulului sinusal de a genera sau transmite un potential de actiune spre atrii. Conditia cuprinde o varietate de procese patologice grupate sub un singur sindrom clinic. Sindromul cuprinde semne si simptome legate de hipoperfuzia cerebrala asociata bradicardiei sinusale, stopului sinusal, blocului sinoatrial, hipersensibilitatii carotidiene sau alternarii episoadelor de bradicardie si tahicardie.

Sindromul sinusului bolnav apare mai ales la pacientii in varsta cu boala cardiovasculara concomitenta, avand o evolutie imprevizibila. Unele studii arata ca acesti pacienti au o scadere functionala a numarului celulelor nodale, in timp ce altele au demonstrat prezenta anticorpilor antinodali. Cele mai multe cazuri ramin idiopatice. (3) (5)

Blocul sinoatrial apare cand nodulul sinoatrial nu reuseste sa excite atriile uniform. Blocul sinoatrial poate fi asociat cu functie nodala intrinseca anormala, esecul jonctiunii sinoatriale sau insuficienta propagare in tesutul inconjurator. Cele trei forme de bloc sinoatrial sunt: gradul I, II si III.

Blocul de gradul I si III sunt nediagnosticabile pe EKG. Blocul de gradul I sinoatrial este caracterizat de o intirziere a propagarii potentialului de actiune de la nodul la atrii. Fata de blocul atrioventricular de gradul I, aceasta intirziere nu este reflectata pe EKG. In blocul de gradul III sau complet, EKG-ul este identic unui stop sinusal, cu unde P absente. Blocul de gradul II este caracterizat de o disparitie ocazionala a undei P, reflectand imposibilitatea nodului sinoatrial de a transmite constant potentialul de actiune la miocard. (3) (5)

Cauze si factori de risc

Bradicardia sinusala simptomatica este cel mai adesea cauzata de sindromul sinusului bolnav.
Cele mai frecvente medicamente bradicardizante cuprind dozele terapeutice si supraterapeutice de glicozide digitalice, beta-blocanti si blocanti ai canalelor de calciu. Alte medicamente cardiace implicate mai rar cuprind agentii antiaritmici de clasa I si amiodarona. O larga varietate de alte medicamente si toxine au fost raportate a determina bradicaria, incluzind: litiul, paclitaxel, toluen, dimetil sulfoxid, acetilcolina oftalmica topica, fetanil, alfentanil, reserpina si clonidina.
Bradicardia sinusala a fost observata in hipotermie, hipoglicemie si apneea de somn. Mai rar, nodului sinusal poate fi afectat ca rezultat al difteriei, febrei reumatice sau miocarditei virale. (6) (8)

Clasificarea bradicardiei

Bradicardia atriala

Bradicardiile atriale sunt impartite in trei tipuri diferite. Primul, aritmia sinusala respiratorie este descoperita de obicei la adultii tineri si sanatosi. Frecventa cardiaca creste in timpul inspirului si scade in expir. Este rezultatul modificarii tonusului vagal in respiratie. Daca bradicardia este sub 60 bpm, aceasta frecventa este o forma benigna si semn al unui tonus autonom bun. (3)
Cea de-a doua, bradicardia sinusala are o frecventa sinusala sub 60 bpm. Este o conditie adesea intilnita la indivizii sanatosi si cei considerati atletici. Studiile au descoperit ca 50-85% din atleti au bradicardie sinusala benigna fata de 23% din populatia generala. Muschiul cardiac al atletilor a devenit conditionat sa aiba un volum/bataie mai mare, astfel necesita mai putine contractii pentru a circula acelasi volum de singe. (3) (6)
Cel de-al treilea, sindromul sinusului bolnav, acopera conditii care cuprind: bradicardie sinusala severa, bloc sinoatrial, stop sinusal si sindrom bradicardie-tahicardie (fibrilatie atriala, flutter si tahicardia paroxistica supraventriculara). (5)

Bradicardia atrioventriculara

Bradicardia atrioventriculara sau ritmul atrioventricular jonctional este cauzata de absenta impulsurilor electrice de la nodului sinusal. Apare pe EKG cu un complex QRS normal acompaniat de o unda P inversata, in timpul sau dupa compelxul QRS.
O scapare atrioventriculara jonctionala este o bataie cardiaca intirziata cu originea intr-un locus ectopic undeva in jonctiunea atrioventriculara. Apare cand frecventa de depolarizare a nodulului sinoatrial scade sub frecventa nodului atrioventricular. Aceasta disritmie poate apare si cand impulsurile electrice de la nodului sinoatrial nu reusesc sa ajunga la nodului atrioventricular datorita blocului sinoatrial sau atrioventricular. Acestea este un mecanism de protectie pentru inima pentru a compensa un nodul sinoatrial care nu mai controleaza activitatea de pacemaker. Cauzele patologice cuprind: bradicardia sinusala, stopul sinusal, blocul de iesire sinusal sau blocul atrioventricular. (6) (8)

Bradicardia ventriculara

Bradicardia ventriculara, cunoscuta si sub termenul de ritm de scapare sau ritm idioventricular este o frecventa cardiaca sub 50 bpm. Este un mecanism de siguranta cand lipseste impulsul electric sau stimulii atriali. Impulsurile cu originea in fascicolul His, vor produce un complex QRS larg cu frecvente cardiace intre 20-40 de bpm. Impulsurile provenite de deasupra fascicolului His sau jonctionale, vor varia intre 40-60 bpm cu complex QRS ingust. Bradicardiile ventriculare apar in cadrul bradicardiei sinusale, stopului sinusal si blocului atrioventricular. Tratamentul consta adesea din administrarea atropinei si stimularea cardiaca. (4) (6)

Bradicardia infantila

Bradicardia la copii este definita ca frecventa cardiaca sub 100 bpm (normalul fiind intre 120-160). Prematurii sunt mai predispusi la apnee si bradicardie decit nou-nascutii la termen; etiologia nu este pe deplin inteleasa. Atingerea usoara a copilului il va determina intotdeauna sa respire mai repede si va creste frecventa cardiaca. Pot fi folosite medicamente (cafeina sau teofilina) pentru a trata aceste conditii daca este necesar.

Semne si simptome

Epidemiologie

Bradicardia are o frecventa necunoscuta, avand in vedere ca majoritatea cazurilor reprezinta variantele normale. Desi frecventa sindromului sinusului bolnav este necunoscuta in populatia generala, la pacientii cardiaci este estimata a fi de 3 cazuri la 5.000 de pacienti. (2)

Istoric medical

Bradicardia sinusala este cel mai adesea asimptomatica. Totusi, simptomele pot cuprinde urmatoarele:
- sincopa, ameteala, cefalea
- durerile precordiale
- tahipneea, intoleranta la efort.
Anamneza pacientului trebuie sa cuprinda date despre urmatoarele:
- istoricul cardiac al pacientului (infarct miocardic, insuficienta congestiva cardiaca, insuficienta valvulara)
- medicamentele, expunerea la toxine
- alte comorbiditati. (4)

Examen fizic

Ascultatia cardiaca si palparea pulsurilor periferice arata o frecventa cardiaca lenta, regulata.
Examenul fizic este in general nonspecific, desi poate arata urmatoarele semne:
- nivel scazut al constientei, cianoza
- edeme periferice, congestie pulmonara vasculara
- dispnee, perfuzie deficitara, sincopa. (5)

Morbiditate si mortalitate

Bradicardia are sechele legate de etiologia acesteia. La pacientii cu expunere la toxine, prognosticul este bun dupa inlaturarea agentului declansator. Pacientii cu sindromul sinusului bolnav au un prognostic relativ negativ, cu supravietuire la 5 ani intre 47-69%. Totusi, este neclar daca mortalitatea se datoreaza factorului intrinsec nodal sau bolii cardiace concomitente. (8)

Diagnostic

Studii de laborator

Studiile de laborator pot fi de ajutor daca etiologia bradicardiei este considerata a fi legata de electroliti, medicamente sau toxine. In cazul sindromului sinusului bolnav, testele de laborator de rutina sunt rar specifice.
Testele de screening folosite, mai ales daca pacientul este simptomatic si este la prima prezentare la medic, cuprind:
- nivelul electrolitilor, glicemia, calcemia
- magneziemia, functia tiroidei
- evaluarea toxinelor. (7) (2)

Studiile imagistice

Sunt rar utile in absenta unor indicatii specifice.
Se va efectua un EKG in 12 derivatii pentru a confirma diagnosticul sau un Holter EKG cu inregistrarea activitatii cardiace pe 24 de ore.

Tratament

In cazul unui bolnav simptomatic agravat se va prinde un acces venos, se va administra oxigen pe masca nazala, se va masura saturatia oxihemoglobinei si tensiunea arteriala si se va monitoriza inima. Se poate folosi si atropina intravenoasa. In cazuri rare, poate fi initiata stimularea cardiaca transcutanata. Se va asigura stabilitatea pacientului si apoi se va investiga cauza bradicardiei. Pacientii instabili pot necesita intubare endotraheala imediata si stimulare cardiaca transcutanata sau intravenoasa. (5) (7)

Administrarea atropinei

Sulfatul de atropina creste frecventa cardiaca mediata colinergic si este considerat o masura de temporizare la pacientii in asteptarea unei stimulari transcutanate in cazul unui bloc atrioventricular de grad inalt. Atropina este utila in tratamentul bradicardiei sinusale simptomatice si poate fi benefica oricarui tip de bloc atrioventricular la nivel nodal. Doza recomandata este de 0,5 mg iv la fiecare 3-5 minute pina la maxim 3 mg. Paradoxal, sulfatul de atropina poate determina incetinirea frecventei cardiace. Administrarea atropinei nu trebuie sa intirzie implementarea unei stimulari externe la pacientii cu hipoperfuzie. (8) (7)
Atropina trebuie folosita cu atentie in prezenta ischemiei coronara acuta sau a infarctului miocardic; cresterea frecventei cardiace poate agrava ischemia sau creste zona de infarct. Nu se va folosi in blocul atrioventricular de grad II sau III. Acesti pacienti necesita stimulare cardiaca imediata. (4)

Stimularea cardiaca

Stimularea transcutanata este o interventie de clasa I pentru bradicardia simptomatica. Trebuie initiata imediat la pacientii instabili, mai ales cei cu bloc Mobitz gradul II sau gradul III atrioventricular. Exista citeva limitari ale procedurii, care poate fi dureroasa si poate esua in producerea unei capturi mecanice eficiente. Daca simptomele cardiovasculare nu sunt determinate de bradicardie, pacientul nu se va ameliora dupa stimulare.
Tehnica este noninvaziva si poate fi efectuata si de paramedici. Daca nu exista raspuns la atropina se va initia stimularea cardiaca imediat. Pentru controlul durerii se vor folosi analgezicele si sedarea. Daca stimularea transcutanata este ineficienta, pacientul va fi pregatit pentru stimulare cardiaca intravenoasa. (7) (6)

Alte medicamente folosite

Aceste medicamente nu sunt de prima linie pentru tratamentul bradicardiei simptomatice. Pot fi considerate cand bradicardia nu raspunde la atropina si ca masura de temporizare in timp ce se asteapta disponibilitatea unui pacemaker.
Epinefrina:
Perfuzia cu epinefrina poate fi utilizata la pacientii cu bradicardie simptomatica sau hipotensiune dupa esecul atropinei sau a stimularii.
Dopamina:
Dopamina are efecte alfa si betaadrenergice. Poate fi administrata cu epinefrina sau singura.
Glucagonul:
Intr-un studiu, glucagonul administrat pacientilor cu bradicardie a determinat cresterea frecventei cardiace. (8) (5)

Terapii specifice

In sindromul sinusului bolnav terapia medicamentoasa este dezamagitoare. Desi atropina a ajutat tranzitor unii pacienti, majoritatea necesita in final implantarea unui pacemaker.
La pacientii cu bradicardie sinusala secundara folosirii terapeutice a digitalelor, beta-blocantelor sau a inhibitorilor canalelor de calciu, simpla intrerupere a medicamentului, alaturi de supravegherea medicala este adesea indeajuns. Ocazional, sunt necesare atropina intravenoasa si stimularea cardiaca temporara.
Tratamentul bradicardiei postinfectioase necesita de obicei stimulare cardiaca permanenta. (3) (2) (8)
La pacientii cu hipotermie care au bradicardie sinusala confirmata prin puls, atropina si stimularea cardiaca nu sunt de obicei recomandate datorita iritabilitatii miocardice. Terapia de electie este reincalzirea asociata cu masurile generale de ingrijire.
Bradicardia sinusala poate fi observata la pacientii care sufera hipotermie terapeutica. Acesti pacienti vor dezvolta probabil bradicardie sinusala care va necesita supraveghere medicala atenta a perfuziei organelor. Daca pacientul prezinta semne de hipoperfuzie se recomanda administrarea vasopresorilor, atropinei si stimularea cardiaca.
Apneea de somn este tratata prin scaderea in greutate, presiunea aerului pozitiva nazala si ocazional chirurgie. (6) (1)