Boala zgirieturii de pisica

Boala zgirieturii de pisica sau febra zgirieturii de pisica, limfoadenita subacuta regionala este o infectie bacteriana care afecteaza ganglionii limfatici care dreneaza zona de inoculare. Bartonella henselae, un bacil gram-negativ este considerata principalul agent etiologic. Boala este cea mai frecventa cauza de limadenopatie cronica la copii si adolescenti.

Pacientii au fost zgiriati de o pisica iar simptomul initial este formarea unei papule la locul de inoculare, urmata de limadenopatie solitara sau regionala la 1-2 saptamini. La majoritatea pacientilor, boala se remite spontan in 2-4 luni.

Un procent mic de pacienti imunocompetenti dezvolta boala sistemica severa sau alta manifestare atipica. Aceasta poate cuprinde sindromul oculoglandular, encefalita, neuroretinita, pneumonie, osteomielita, eritem nodos, artralgie, artrita si purpura trombocitopenica.

Infectia la pacientii imunocompromisi conduce la o boala diferita, pelioza - glanulomatoza bacilara. Boala este caracterizata de leziuni angioproliferative similare sarcomului Kaposi pe piele, ficat, splina, oase si alte organe. Este important diagnosticul diferential al acestor leziuni cu cele de neoplasm.

Cauze si factori de risc

Cele mai multe cazuri sunt determinate de Bartonella henselae. Speciile de Bartonella sunt bacilli mici pleomorfi, gram-negativi, intracelulari. Infectia pare a conferi imunitate pe toata durata vietii. Caracteristica este limadenopatia regionala, imediat proximal de locul de inoculare. Bacteria determina un raspuns granulomatous si supurativ. La pacientii imunocompromisi, raspunsul poate fi vasculoproliferativ. Infectia bacteriana la pisici este asimptomatica si frecventa. Bacteria a fost izolata din puricii care paraziteaza animalul. Transmiterea prin purici in populatia feline este mai eficienta decit in absenta acestora. Pisicile infectate nu transmit infectia celor sanatoase. Desi transmiterea prin intepaturi de purici la oameni nu a fost certificate, aceasta poate explica unele cazuri in care pacientul nu acuza nici o expunere la pisici. Tratamentul pisicilor cu doxicilina este asociat cu reducerea bacteriemiei.

Multe sisteme si organe sunt afectate de infectie, incluzind ganglionii limfatici, sistemul nervos central, ochii (neuroretinita), pielea (angiomatoza bacilara, eritem nodos, eritem polimorf), plaminii si oasele (artrita si osteomielita).
Transmiterea bolii se face cind puii de pisica au sub 12 luni, aceasta fiind perioada de bacteriemie a animalului infectat. Copiii trebuie invatati sa nu bruscheze animalele iar taierea ghearelor acestora poate ajuta la diminuarea incidentei bolii. Abandonul animalului nu este recomandat. Este importanta controlarea parazitarii cu purici a puilor de pisica pentru a preveni raspindirea bacteriei la alte animale.

Semne si simptome

Pacientii se prezinta la medic mai ales pentru limfadenopatia sensibila regionala, implicind zona axilara, cervicala, submandibulara sau preauriculara. Intrebati pacientii isi pot aminti sa fi fost zgiriati, mai ales de pisoi in ultimele 2-8 saptamini. Peste 90% dintre pacienti dezvolta una sau mai multe papule nedureroase, 3-5 mm, rosu-brune, la locul inocularii la 3-10 zile de la introducerea bacteriilor. Acestea se mentin 1-3 saptamini si dispar la aparitia limadenopatiei.
In 1-3 saptamini limadenopatia dezvolta un singur nodul sau mai multi la locul de drenaj al limfei, in axila sau pe git. Acestia pot fi moderat sensibili, cu eritem si calzi. Limfadenopatia ramine regionala si se remite in 2-4 luni dar poate persista pina la 6-12 luni. 10-30% dintre noduli pot supura necesitind aspiratie pe ac.
Aproximativ 50% dintre pacienti acuza si simptome sistemice: stare de rau generala si oboseala, febra, anorexie, cefalee, faringita, artralgii.

Afectarea sistemului nervos central:
Encefalopatia este cea mai comuna manifestare, aparind la 3% dintre pacienti. Aceasta complicatie este mai intilnita la adulti decit la copii. Debutul este brusc, la 1-6 saptamini dupa limfadenopatie. Pacientii sunt confuzi, dezorientati, iar conditia lor se poate deteriora pina la coma. Aproape 50% dintre pacienti au febra. Semnele focale de hemipareza si anomaliile reflexelor sunt observate. Convulsiile apar la 80% dintre pacientii cu sechele neurologice, fiind prelungite si recurente.

Neuroretinita:
Pacientii cu neuroretinita se prezinta in general cu orbire unilaterala, dureroasa. Examinarea arata diminuarea acuitatii vizuale, diminuarea vederii colorate si scotom centrocecal.

Angiomatoza bacilara:
Apare exclusiv la pacientii imunocompromisi. Leziunile pielii constau din numeroase tumori vasculare, brun-violacee sau incolore, pe piele si mucoase. Boala diseminata poate implica oasele, ficatul, splina, nodulii limfatici, tractele respiratorii si gastrointestinale.

Sindromul oculoglandular Parinaud:
Este caracterizat de conjunctivita unilaterala cu limfadenopatie regionala preauriculara si apare la 3% dintre cazuri. La acesti pacienti locul inocularii este pleoapa sau conjunctiva dupa o zgirietura, intepatura de purice sau saliva pisicii. Frecarea secundara a ochiului favorizeaza infectarea. Dupa citeva saptamini pacientul dezvolta o conjunctivita nonpurulenta, un granulom ocular sau ambele. Se dezvolta si adenopatia preauriculara. Leziunile se remit in citeva luni fara sechele.

Afectarea hepatosplenica:
Este o forma rara si atipica a conditiei, cu detectarea ocazionala a cicatricilor secundare zgirieturii de pisica. Disconfortul abdominal este frecvent. Limfadenopatia este prezenta la jumatate dintre cazuri. Hepatosplenomegalia, icterul si transaminazele ridicate nu sunt asociate.

Endocardita:
Speciile de Bartonella numara pina la 3% dintre cazurile de endocardita. Cele mai multe cazuri de endocardita cu hemoculturi negative sunt considerate a fi secundare bolii zgirieturii de pisica.

Alte manifestari cutanate:
Acestea apar la aproximativ 5% dintre pacienti si sunt mai frecvente in boala atipica. Cuprind eruptii maculare, petesiale, morbiliforme sau maculopapulare. Sunt nonpruritice si se remit in zile sau saptamini. Cazurile de eritem polimorf, eritem nodos, eritem inelar si echimoze asociate cu trombocitopenia au fost raportate.

Evolutia si prognosticul bolii

Prognosticul pentru pacientii imunocompetenti este excelent. Recuperarea completa fara sechele apare la aproape toti pacientii. Morbiditatea semnificativa intervine la 5-10% dintre cazuri, prin afectarea sistemului nervos central sau periferic sau datorita bolii sistemice diseminate. Chiar si la pacientii cu afectare nervoasa recuperarea fara sechele neurologice poate fi asteptata in citeva saptamini sau luni. Decesul la pacientii imunocompetenti este foarte rar.
Limfadenita se remite de obicei spontan in 2-4 luni, dar pot fi necesari si 1-2 ani. Un episod de boala zgirieturii de pisica confera imunitate pentru toata viata. Limfadenopatia recurenta la 6-13 luni dupa diagnosticul initial a fost raportat.
Pacientii imunocompromisi pot prezenta o evolutie a bolii mai dramatica si potential amenintatoare de viata. Totusi, cu terapie antibiotica adecvata si controlul complicatiilor si acesti pacienti vor prezenta rezolutia completa a bolii.

Diagnostic

Se vor exclude toate cauzele de limfadenopatie cronica si subacuta. Totusi, infectia cu cytomegalovirus, virusul imunodeficientei umane sau Epstein-Barr este asociata cu limfadenita. La pacientii cu papule cutanate si limfadenopatie regional se va considera leishmanioza, nocardioza si infectiile fungice.

Testarea serologica:
Fluorescenta indirecta si testul ELISA sunt folosite pentru a detecta anticorpii serici antibacterieni. Un titru de anticorpi care depaseste 1:64 sugereaza infectie recenta.

Biopsia:
Biopsia ganglionara nu este de obicei indicata in cazurile tipice, datorita morbiditatii asociate. Aspiratia ganglionara la pacientii suspectati a fost descurajata datorita formarii de fistula.
Cultivarea bacteriei este dificila, mediul ideal nefiind stabilit inca. Singe-agar este frecvent folosit iar incubarea de pina la 6 saptamini fiind necesara. Rezultatele sunt frecvent negative.
Biopsia cutanata a papulei de inoculare poate fi diagnostica. La pacientii cu boala hepatosplenica, biopsiile splenice si hepatice pot arata granuloame si abcese.

Tomografia computerizata:
La pacientii cu boala diseminata si febra persistenta, durere abdominala si simptome sistemice, scanarea CT abdominala poate fi de ajutor. Principala manifestare sunt multiplele leziuni hepatice si splenice. Acestea sunt rotunde, variind de la 3-30mm si hipodense. Leziunile se remit spontan sau se calcifica in citeva luni.

Examen histopatologic:
Leziunea de inoculare este o zona de necrobioza inconjurata de o zona interna de histiocite epitelioide si citeva celule gigante multinucleate cu coroana periferica limfocitara. Bacteriile apar in zona necrotica in lanturi sau aglomerari.

Tratament

Studiile controlate asupra bolii lipsesc. De aceea recomandarile terapeutice sunt bazate pe cazuri raportate si date anecdotice. Pentru cei mai multi pacienti cu forma usoara sau moderata se recomanda doar tratament simptomatic deoarece boala este autolimitata. Se vor administra antipiretice si analgezice la nevoie. Ocazional aspiratia ganglionara pe ac este indicata pentru ameliorarea durerii la pacientii cu noduli sensibili, fluctuenti. Folosirea antibioticelor este controversata si nu este indicata la pacientii cu boala tipica si imunocompetenti.
Rolul corticosteroizilor in forma atipica a bolii este controversat. Pacientii cu neuroretinita, encefalopatie cu sau fara hemiplegie au fost tratati cu o combinatie dintre antibiotice adecvate si terapie steroidiana.

Terapia antibiotica

Antibioticele nu sunt indicate la majoritatea cazurilor, dar pot fi incluse pentru boala severa si sistemica. Reducerea dimensiunii ganglionare in terapia de 5 zile cu azitromicina a fost demonstrata si poate fi folosita la pacientii cu limfadenopatie dureroasa, severa, totusi nu a existat nici o reducere a duratei simptomelor. Pacientii imunocompromisi trebuie tratati cu antibiotice datorita succeptibilitatii lor pentru boala sistemica si bacteriemie.
La pacientii cu boala severa se folosesc urmatoarele antibiotice: rifampicina, ciprofloxacina, gentamicina, TMP-SMZ. Acestea sunt considerate moderat pina la inalt eficiente, producind reducerea sau rezolutia limfadenopatiei si a simptomelor constitutionale in 3-10 zile. Boala severa este cea cu febra persistenta inalta, semne sistemice severe (stare de rau, oboseala, orbire, cefalee) si limfadenita.

Terapia supuratiei ganglionare

Daca apare supuratia, aspiratia ganglionara poate fi necesara. Aceasta este diagnostica si terapeutica. Aspiratii repetate pot fi efectuate daca puroiul se reacumuleaza si durerea reapare. Se va trata recurenta supuratiei prin incizie si drenaj. Desi incizia si drenajul au fost descurajate datorita cicatricilor si a fistulei, riscul formarii unui traiect sinuos fistulos este mic.
Excizia chirurgicala unui nodul marit este indicata cind diagnosticul nu este sigur sau cind aspiratiile repetate nu au reusit sa amelioreze durerea pacientului. Excizia unui granulom ocular persistent poate fi indicata.